肺結核患者發(fā)現(xiàn)課件

肺結核患者發(fā)現(xiàn)中國疾控中心結核病預防控制中心成詩明2010年12月2日主要內(nèi)容一、發(fā)現(xiàn)對象和方式二、接診和診斷程序三、肺結核患者轉診與追蹤四、涂陽肺結核患者密切接觸者檢查五、免費檢查和激勵補助六、肺結核患者病案記錄，聯(lián)系卡及登記本七、流動人口、耐藥、TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)一、發(fā)現(xiàn)對象和方式（一）肺結核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀（二）發(fā)現(xiàn)對象活動性肺結核患者是結核病患者發(fā)現(xiàn)的對象。其中痰涂片陽性肺結核患者（特別是耐多藥肺結核患者）的是發(fā)現(xiàn)的主要對象

（三）發(fā)現(xiàn)方式肺結核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式有：因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他二、接診和診斷程序（一）問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療對推薦或轉診患者：診療經(jīng)過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦/轉診單已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉入信息，若無轉入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系（二）填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉診和轉入患者）要在“初診患者登記本”上登記“初診患者登記本”由縣（區(qū)）結防機構或定點醫(yī)療單位接診人員填寫

初診患者登記本日期門診序號姓名性別年齡現(xiàn)住址戶籍類型患者來源因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他本地外地癥狀結核病史胸片痰涂片結果治療處理結核患者登記號轉診單位報告人備注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片來源結果≥2周＜2周有無免費自帶123（六）已確診活動性肺結核檢查治療前檢查除痰涂片及胸部X線等檢查外，確診活動性肺結核還需進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，做為治療前本底資料治療期間及治療結束時檢查初治肺結核2、5、6月，復治涂陽肺結核2、5、8月痰涂片隨訪檢查治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭油、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀以及其他不良反應者，進行肝功能等相應檢查治療后1月查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖各1次觀察不良反應，治療結束進行X線胸片以幫助判定治療效果（七）0~14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者）檢查結核菌檢查：能配合的兒童，留取三份痰標本；不能配合的可考慮如：咽拭子、胃液等方式獲取標本；涂片結果陰性患者，有條件的地區(qū)可以開展結核分枝桿菌培養(yǎng)結核菌素試驗：所有0～14歲兒童肺結核可疑癥狀者（包括密切接觸者），均應進行結核菌素試驗影像學檢查：涂片陽性或結核菌素試驗強陽性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張；涂片檢查陰性或未做涂片檢查、結核菌素試驗一般陽性或陰性肺結核可疑癥狀者，先進行抗感染治療，抗感染治療癥狀不緩解拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側位片一張（八）結核診斷標準及分類1、肺結核診斷標準（WS288－2008）確診病例、臨床診斷病例、疑似病例（1）凡符合下列條件之一者可診斷為確診病例痰涂片檢查陽性即涂陽肺結核痰涂片陰性但結核分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性即僅培陽肺結核肺部病變標本病理學診斷為結核病變者凡符合下列三項之一者為確診病例之一涂陽肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性加

1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性凡同時符合下列二項者為確診病例之二僅培陽肺結核病例痰涂片陰性肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)加1份痰標本結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性（九）結核診斷標準-4（2）三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者可診斷為臨床診斷病例（涂陰肺結核）胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位結核菌素(PPD)試驗強陽性胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變疑似肺結核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者（3）凡符合下列條件之一者可診為疑似病例：5歲以下兒童：有肺結核可疑癥狀及與涂陽肺結核密切接觸史或有肺結核可疑癥狀及5單位結核菌素試驗強陽性胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變2、結核病分類按照2001年衛(wèi)生部行標，結核病分為以下五類：原發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）（九）涂陰肺結核診斷要點必須由放射醫(yī)生和門診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會確認對一時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性治療診斷性抗炎治療診斷性抗結核治療可暫不登記到結核病人登記本中經(jīng)各級各類綜合醫(yī)療單位轉來到位和追蹤到位的“肺結核患者或疑似肺結核患者”，需按照肺結核診斷標準進行檢查和定診診斷性抗感染治療適應癥：（1）起病較急，有明顯的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優(yōu)勢及/或核左移（2）肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉為主（3）肺內(nèi)空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內(nèi)有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病注意事項：（2）根據(jù)感染病原和藥敏結果治療在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續(xù)應用或換用敏感藥物（3）抗感染用藥注意事項選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問藥敏史排除禁忌癥要有目的地聯(lián)合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯(lián)合用藥時要排除藥物之間相互作用可能引起的不良反應（十）結核性胸膜炎診斷要點1、胸水查到結核菌或胸膜活檢病理學檢查發(fā)現(xiàn)結核病變可確診2、臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液3、具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時符合以下輔助指標中一項及以上者可診斷結核性干性或滲出性胸膜炎結核菌素（PPD,5μ）皮膚試驗反應≥15mm血清抗結核抗體陽性肺外組織病理檢查證實為結核病變胸水常規(guī)及生化檢查符合結核性滲出液改變?nèi)⒎谓Y核患者轉診與追蹤肺結核患者及疑似患者轉診登記本登記日期序號姓名性別年齡現(xiàn)住址電話診斷日期痰檢結果涂陽僅培陽菌陰未痰檢

患者來源報告人或診斷醫(yī)生醫(yī)生報卡日期轉診日期備注門診住院

轉診程序填寫轉診單：一式三份：一份由醫(yī)療機構備案；一份由醫(yī)療機構送達指定的結防機構；一份由患者攜帶，到指定的結防機構就診。轉診前健康教育及轉診：向患者解釋他/她可能患了肺結核，并講解結核病的相關知識，以及要轉診到結防機構的原因等內(nèi)容感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集轉診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯(lián)系信息不詳?shù)?，要督促轉診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似患者轉診登記本”醫(yī)療機構內(nèi)各有關科室要及時詳細填寫門診工作日志、放射科結核患者登記本、實驗室登記本、出入院登記本等（二）結防機構追蹤1、結防機構要指定專人負責，對“網(wǎng)絡直報”中對轉診未到位的患者進行追蹤2、核實肺結核患者網(wǎng)絡直報信息：查重、導出3、核實肺結核患者到位情況肺結核患者和疑似肺結核患者追蹤登記報告信息出院日期轉診日期追蹤方法序號報告醫(yī)院名稱姓名性別年齡現(xiàn)住址電話報告日期報告診斷報告類別重復報告住院日期電話追蹤村醫(yī)追蹤鄉(xiāng)醫(yī)追蹤縣級追蹤其他到位情況到位診斷結果追蹤未到位原因未追蹤備注到位日期方式活動性肺結核非活動性肺結核非結核轉診追蹤其他涂陽涂陰未痰檢查無此人拒絕就診外出死亡日期其它地址不詳其它

4、醫(yī)療機構報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具下列情況為追蹤對象：醫(yī)療機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當?shù)亟Y防機構就診者在醫(yī)療機構進行住院治療的肺結核患者，出院后2天內(nèi)未與當?shù)亟Y防機構取得聯(lián)系（電話等）的患者5、追蹤方法電話追蹤：由縣結防機構負責追蹤人員；村（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者，縣結防機構追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生電話聯(lián)系，或?qū)ⅰ盎颊咦吩L通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，告知患者的詳細情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生接到信息后，及時通知村醫(yī)生與患者進行聯(lián)系，勸導患者到結防機構就診和治療鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）防疫醫(yī)生追蹤：電話和村醫(yī)追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進行追蹤。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯(lián)，向縣級結防機構進行反饋縣級醫(yī)生追蹤：經(jīng)電話、鄉(xiāng)（村）醫(yī)生追蹤，7天內(nèi)仍未到位的患者，縣結防機構追蹤人員進行追蹤6、追蹤到位情況訂正在追蹤登記本的“復核診斷信息”欄目中填寫患者的核實診斷和到位情況在直報系統(tǒng)中的原始報告信息的患者狀態(tài)按到位情況予以訂正報告并進行“收治”錄入患者的相關信息7、轉診、追蹤結果的反饋結防機構應將患者到位情況、結核病的核實診斷情況反饋給轉診單位、參與追蹤的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和村醫(yī)，對他們的合作表示感謝每月采用反饋表的方式對轉診、追蹤到位結果予以反饋四、涂陽肺結核患者密切接觸者檢查（一）密切接觸者定義

系指與新登記的痰涂片陽性肺結核患者（包括初治和復治）直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等（二）調(diào)查程序五、免費檢查和激勵補助（一）對初診的肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者進行免費胸片和痰涂片檢查（二）對推薦或轉診活動性肺結核患者的單位或個人，發(fā)放補助費（中央轉移支付地方結核病防治項目經(jīng)費）六、肺結核患者病案記錄及登記（一）病案記錄對登記治療的活動性肺結核患者、結核性胸膜炎患者和其他肺外結核的患者，應按本《指南》肺結核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進行病案記錄對只報告而未在結防機構進行治療管理的肺外結核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等（二）結核病登記本登記日期登記號姓名性別年齡職業(yè)現(xiàn)住址戶籍類型診斷分類本地戶籍外地戶籍（月）

治療分類登記分類本次始治日期化療方案初治復治新患者復發(fā)返回初治失敗其他

結核病患者登記本

-3痰菌檢查（上空填結果、下空填檢查號）實際化療管理方式治療前治療后的X月末涂片全程督導強化期督導全程管理自服藥涂片培養(yǎng)藥敏235678910HSRE停止治療和拒治日期及原因HIV檢測系統(tǒng)管理（是/否）備注治愈完成療程死亡失敗丟失其他結核非結核不良反應診斷變更拒治轉入耐多藥治療七、流動人口、耐多藥及TB/HIV雙重感染患者發(fā)現(xiàn)（二）耐多藥肺結核患者發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結核是指肺結核患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥耐多藥肺結核患者篩查的方法：是對痰培養(yǎng)陽性患者的培養(yǎng)物進行菌種鑒定和結核分枝桿菌藥物敏感試驗耐多藥肺結核可疑者包括：1.慢性患者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者）2.與耐多藥肺結核病患者有密切接觸史的涂陽患者3.復治涂陽患者（包括復治失敗患者）4.治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者（一）艾滋病合并結核病患者的發(fā)現(xiàn)1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中發(fā)現(xiàn)結核患者艾滋病防治機構應通過問診，對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常規(guī)進行結核病可疑癥狀問卷篩查篩查發(fā)現(xiàn)的結核病可疑癥狀者應進一步接受結核病診斷檢查，并明確診斷有條件的單位應對痰涂片檢查陰性的艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行痰培養(yǎng)檢查，且最好采用液體培養(yǎng)2．在結核患病者中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者在艾滋病高（中）流行地區(qū)，應動