常見心律失常的觀察及護理

關(guān)于常見心律失常的觀察及護理綱要心電圖的基本知識常見心律失常的識別心律失常的護理第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心電圖基本知識心臟電生理,傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和生理學(xué)特點心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室交界區(qū)→房室束及其分支→浦氏纖維。心肌細胞電生理特性：自律性：自動地產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力。興奮性：受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。傳導(dǎo)性：將激動傳導(dǎo)到相鄰的心肌的特性。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束右束支左束支Purkinje纖維網(wǎng)第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心電圖概念:

心臟興奮產(chǎn)生、傳導(dǎo)與恢復(fù)過程中，每一心動周期中的生物電變化。正常心電圖包括：

四波（P、QRS、T、U）三個段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖波形P波表示心房除極化

QRS綜合波表示心室的除極化

T和U波由心室復(fù)極化形成

S-ANA-VN第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心電圖綜合波、間期和段的檢測

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定標電壓1cm＝1mV，縱坐標每一小格＝0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV

第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20secP-Rinterval第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌興奮時間（ventricularactivationtime,VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.32～0.44secQ-Tinterval第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天常見心律失常的觀察第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

心律失常定義：心臟激動的起源、頻率、節(jié)律，以及傳導(dǎo)的順序、速度任意一項發(fā)生異常。分類：激動起源異常、激動傳導(dǎo)異常第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心律失常的病因生理情況器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌炎、心肌病、高心病、風(fēng)心病、先心病、離子通道病非心源性疾?。篊OPD、急性胰腺炎、急性腦血管病、休克電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)理化因素、中毒第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天激動起源異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律被動性：

逸搏與逸搏心律主動性：

早搏陣發(fā)性與非陣發(fā)心動過速撲動與顫動第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、魏登斯基現(xiàn)象捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竇性心律失常正常竇性心律竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。

P波頻率成人60～100次/分。

PR間期0.12～0.20s秒。同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P及R-R間差<0.12s。

QRS時限0.06～0.10s第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竇性心律失常竇速竇緩竇律不齊病竇綜合征第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速：ECG特點竇性心律；成人HR>100次/分，一般<180次/分；漸起漸止。第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過緩：ECG特點竇性心律成人<60次/分常伴竇性心律不齊第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天竇性停搏或竇性靜止在顯著長的間期內(nèi)無P波或/和QRS波發(fā)生，長的PP間期與竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系，長的PP之間可出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ＳＳＳ）概念：由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和或竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。心電圖特征持續(xù)而顯著竇性心動過緩（50次以下）竇房傳導(dǎo)阻滯竇性靜止慢快綜合征（心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作）第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天SSS的臨床表現(xiàn)心動過緩心腦供血不足癥狀心動過速心悸、心絞痛第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合征處理無癥狀者不必治療，定期隨診觀察，有癥狀應(yīng)裝起博器。第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天早搏的觀察第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

定義：竇房結(jié)以下某一起搏點的自律性增高而搶先發(fā)出的激動所引起的一次心臟搏動。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲氏纖維。

竇房結(jié)（正常起搏點）

心房、房室交界區(qū)及心室（潛在的起搏點）第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天早搏的分類1、按起源節(jié)律點分（常用）

房性、房室交界性、室性2、按早搏發(fā)生的多少或與竇律的配對關(guān)系分：

①偶發(fā)性：＜5次/分；

②頻發(fā)性：≥5次/分

③聯(lián)律：早搏與竇律呈固定比例的配對關(guān)系。

④多源性：早搏由兩個以上的異位起搏點發(fā)生。

⑤短陣性心動過速：三個以上早搏連續(xù)發(fā)生。第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天(二)房性早搏定義：起源于心房的異位激動引起的早搏。心電圖的特征：

提前出現(xiàn)的異位房性P′波，與竇性Ｐ波形態(tài)不同。早搏的P′—R間期≥0.12s。

房早的QRS波群與正常竇性者相同。

早搏后的代償間期不完全。第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天(三)房室交界性早搏定義：起源于房室交界區(qū)的異位激動引起的早搏。

心電圖的特征：提前出現(xiàn)的QRS波群與正常竇性者相同。提前出現(xiàn)的QRS波群之前或之后可有逆行型P′波，亦可無逆行型P′波。逆P′波在QRS波群之前，即逆?zhèn)鞯乃俣瓤煊谙聜鲿r，P′—R＜0.12s；逆P′波在QRS波群之后,即逆?zhèn)鞯乃俣嚷谙聜鲿r，R—P′＜0.20s；如逆?zhèn)鞯乃俣鹊扔谙聜鞯乃俣葧r，逆P′波掩埋于QRS波群之中。早搏后常有完全性代償間期。第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五、各類早搏的觀察(一)室性早搏定義：起源于希氏束分叉以下的異位激動引起的早搏。心電圖的特征：

提前出現(xiàn)的QRS—T，其前無異位P′波。提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s。

T波方向與QRS波群主波方向相反。

有完全性代償間期。第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天臨床意義1、偶發(fā)或發(fā)生多年而無表現(xiàn)早搏者，大多無意義。2、頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)的早博提示多屬于病理性。3、室早QRS特別寬大畸形或其QRS提示起源于左室多見于器質(zhì)性心臟病。4、急性心?；蛐募∪毖⒓毙孕募⊙?、藥物毒性反應(yīng)或低血鉀時的室早，常預(yù)示可能發(fā)生室速、室顫。5、復(fù)雜的室早（如成對出現(xiàn)、多源或R′onT）比簡單的室早更具嚴重性。

6、在左房室瓣病變、甲亢及冠心病病人中，頻發(fā)、多源性房早，常預(yù)示可能發(fā)生心房顫動。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天異位性心動過速定義：三次或三次以上異位性早搏形成的節(jié)律。

陣發(fā)性室上性心動過速定義：希氏束或以上組織參與所形成的快速規(guī)則的心動過速。機理：折返

第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上速心電圖特點：心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則；一般QRS波群形態(tài)正常；P波為逆行性（Ⅱ

Ⅲ

aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波內(nèi)或落在ST-T波上；P與QRS波群呈固定關(guān)系。起止突然，通常同一個房性期前收縮觸發(fā)。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上速的治療終止急性發(fā)作：剌激迷走神經(jīng)方法：Valsalva動作、剌激咽喉引起嘔吐反射藥物：首選維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射，亦可選用腺苷、地爾硫卓、β受體阻滯劑；存在心衰者宜選用胺碘酮、洋地黃。食管心房調(diào)搏：超速抑制同步直流電復(fù)律預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物、導(dǎo)管射頻消融術(shù)第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天室上速－－藥物復(fù)律法維拉帕米、普羅帕酮：靜脈緩慢注入，室上速終止，立即停藥，有負性肌力、負性傳導(dǎo)作用。有器質(zhì)心臟病、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯者慎用。腺苷或三磷酸腺苷：靜脈快速注入，往往在10~40S內(nèi)能終止心動過速。第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

室性心動過速類型小于30s——非持續(xù)性室速大于30s——持續(xù)性室速形態(tài)一致——單形性室速形態(tài)不同——多形性室速心電圖：1.三個或三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，通常起止突然。2.QRS波寬大畸形，時限＞0.12秒，ST-Ｔ波與ＱＲＳ主波方向相反，心室率在100～250次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。3.有時可見房室分離、心室奪獲或室性融合波。陣發(fā)性室性心動過速第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

非持續(xù)性室性心動過速第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常

急診處理程序和原則兩個治療的目標：

——終止發(fā)作

——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù)第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天撲動與顫動

定義：心房與心室的自主性異位心律的頻率超過了陣發(fā)性心動過速。心房撲動

特征：

竇P消失，代之以F波。

F波頻率為250～350次/分。

QRS波群為室上性，也可伴室內(nèi)差傳。

意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

心房顫動

特征：

竇P消失，代之以f波。頻率350～600次/分。R-R絕對不等。QRS為室上性，也可伴室內(nèi)差傳。

意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢及洋地黃中毒。第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天房顫P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間距均不同的f波，頻率約350-600次/分，RR間期絕對不等。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天目前公認的房顫治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律控制房顫心室率(靜息時心率維持在60-80次，輕微活動在100次以內(nèi))抗凝預(yù)防動脈血栓栓塞（阿斯匹林華法林）防止房顫復(fù)發(fā)第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心室撲動與心室顫動室撲、室顫是極其嚴重的心律失常，如不及時搶救，可能在數(shù)分鐘內(nèi)奪去病人的生命。病因：各種器質(zhì)性心臟?。汗谛牟∈钦T發(fā)室撲、室顫最常見的原因。藥物中毒：洋地黃、奎尼丁等。心臟手術(shù)、外傷或做心導(dǎo)管檢查時。低溫麻醉、觸電、溺水、窒息、高鉀血癥、低鉀血癥等。第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天室撲的心電圖特征出現(xiàn)規(guī)律的、連續(xù)的、大幅度的“正弦曲線”樣波形，QRS波群與T波相連，二者難以區(qū)分。頻率大約200次/分。心室撲動波的波型與心房撲動的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天室顫的心電圖特征室顫的心電圖特征QRS-T波群消失，代之以振幅及形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動。頻率約150～500次/分。室顫波與房顫波(f)的區(qū)別在于其波振幅大，較慢。心室顫動波的波幅常逐漸變低，頻率減慢，直至停止。第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天室顫和室撲臨床表現(xiàn)：包括突發(fā)意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，觸診大動脈消失，聽診心音消失，血壓無法測到。處理：心臟驟停的處理第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天房室傳導(dǎo)阻滯（ＡＶＢ）定義：房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房室間傳導(dǎo)延緩或阻斷。第68頁,共76頁，2024年2月25日，