醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度

制作人：XXX時間：20XX年X月目錄第1章簡介第2章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施第3章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實踐第4章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的發(fā)展01第1章簡介

什么是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度是指為了促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理、推動醫(yī)?；踞t(yī)療保險實施、加強社會管理服務(wù)能力、提高用戶滿意度、服務(wù)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展而制定的考評指標(biāo)體系和評估制度。經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理指標(biāo)經(jīng)費使用情況人事機構(gòu)設(shè)置質(zhì)量管理體系安全管理體系服務(wù)態(tài)度和管理水平醫(yī)?；踞t(yī)療保險實施指標(biāo)基金收支平衡情況社?？ㄊ褂寐书T診統(tǒng)籌費用率住院統(tǒng)籌費用率醫(yī)保支付方式比例社會管理服務(wù)指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管情況醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價社會保障服務(wù)評價社會保險統(tǒng)計報表醫(yī)保繳費情況醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評指標(biāo)體系總體指標(biāo)體系醫(yī)?；鹗罩闆r辦證服務(wù)水平人力資源管理信息化建設(shè)程度社會監(jiān)督機制建設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的優(yōu)勢提升質(zhì)量效益、節(jié)約成本、規(guī)范管理等方面都能顯著提高促進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理0103能夠推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，提高用戶滿意度加強社會管理服務(wù)能力02能夠促進基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全民化推動醫(yī)?；踞t(yī)療保險實施醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的挑戰(zhàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施中，仍然存在指標(biāo)公正性、指標(biāo)評估的人為干預(yù)、指標(biāo)權(quán)重比例等諸多挑戰(zhàn)。針對這些挑戰(zhàn)，需要制定更為科學(xué)合理的評估機制，并加強對評估結(jié)果的公開透明。如何確保指標(biāo)公正性針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的特點和實際情況，制定更為科學(xué)合理的指標(biāo)體系，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)來源和標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理的指標(biāo)體系建立完善的評估機構(gòu)和評估程序，確保評估的獨立性和公正性加強評估的獨立性積極倡導(dǎo)社會監(jiān)督和輿論引導(dǎo)，從而能夠促進評估結(jié)果的公正透明加強社會監(jiān)督和輿論引導(dǎo)

如何防范指標(biāo)評估的人為干預(yù)建立起有效的監(jiān)督機制和處罰制度，對指標(biāo)評估中的人為干預(yù)現(xiàn)象進行監(jiān)管和制約建立有效的監(jiān)督機制加強數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)保護，防止指標(biāo)數(shù)據(jù)被篡改或泄露，從而保證評估結(jié)果的客觀性和公正性加強數(shù)據(jù)管理和保護加強對評估人員的培訓(xùn)和管理，提高人員素質(zhì)和職業(yè)道德，從而保證評估過程的公正性和客觀性提高人員素質(zhì)和職業(yè)道德

如何確定一項指標(biāo)的權(quán)重比例根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自身能力等因素，制定更為合理的指標(biāo)權(quán)重比例結(jié)合實際情況進行決策通過數(shù)據(jù)分析、調(diào)查研究等方式，進行科學(xué)論證，確立指標(biāo)權(quán)重比例進行科學(xué)研究和論證加強輿論引導(dǎo)和社會監(jiān)督，充分征求公眾的意見和建議，促進指標(biāo)權(quán)重比例的公正和合理加強輿論引導(dǎo)和社會監(jiān)督

如何保障評估結(jié)果的公開透明建立健全的評估結(jié)果公開制度，將評估結(jié)果公開發(fā)布，接受公眾監(jiān)督和評價建立健全的公開制度積極倡導(dǎo)社會監(jiān)督和輿論引導(dǎo)，從而能夠促進評估結(jié)果的公正透明加強社會監(jiān)督和輿論引導(dǎo)加強評估信息公開和公眾參與，將公眾的意見和建議納入到評估結(jié)果中，保障評估結(jié)果的公正和合理加強信息公開和公眾參與

02第2章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施

考核指標(biāo)制定根據(jù)目標(biāo)確定考核指標(biāo)制定考核指標(biāo)權(quán)重數(shù)據(jù)收集收集醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)反饋機制數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析和處理形成考評結(jié)果考評制度的流程目標(biāo)確定明確考評目標(biāo)和側(cè)重點制定考核指標(biāo)體系考評制度的應(yīng)用用于醫(yī)保機構(gòu)評定和扶持政策制定考評結(jié)果的應(yīng)用不同類型醫(yī)保機構(gòu)考核重點不同對不同類型醫(yī)保機構(gòu)的應(yīng)用考評結(jié)果用于評定個人醫(yī)保機構(gòu)等級和獎勵對個人醫(yī)保機構(gòu)的應(yīng)用

考評制度的啟示提高醫(yī)保服務(wù)水平，營造服務(wù)新環(huán)境扶持優(yōu)秀醫(yī)保機構(gòu)0103推廣先進經(jīng)驗并降低管理成本為醫(yī)保機構(gòu)提供管理和技術(shù)支持02提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率激勵醫(yī)保機構(gòu)提升服務(wù)水平參考文獻《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考核評估辦法》《醫(yī)保機構(gòu)評估指標(biāo)體系》《國家醫(yī)保局關(guān)于開展2019年醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)綜合考評工作的通知》《關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度建設(shè)和落實的指導(dǎo)意見》醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施是醫(yī)保管理體系的重要組成部分，旨在提升醫(yī)保機構(gòu)的服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)保市場秩序，保障參保人權(quán)益?？荚u制度通過建立科學(xué)的考核指標(biāo)體系、完善數(shù)據(jù)收集和反饋機制、公正公開的評估結(jié)果公示和反饋等方式，促進醫(yī)保機構(gòu)優(yōu)勝劣汰、提高服務(wù)質(zhì)量和效率，進一步推動醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的融合。

考評內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量資金管理信息技術(shù)內(nèi)部管理合規(guī)合法考評標(biāo)準(zhǔn)基本要求行業(yè)標(biāo)桿本地標(biāo)準(zhǔn)考評結(jié)果等級評定獎懲措施公示和反饋醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實施考評目的規(guī)范醫(yī)保機構(gòu)市場秩序保障參保人權(quán)益醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的優(yōu)點促進醫(yī)保機構(gòu)優(yōu)勝劣汰規(guī)范醫(yī)保市場秩序提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率保障參保人權(quán)益提高診療和健康管理服務(wù)水平推進醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的融合

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的應(yīng)用考評結(jié)果廣泛應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，包括醫(yī)保機構(gòu)評定、政策制定、個人醫(yī)保機構(gòu)等級評定和獎勵等方面。此外，考評制度還有助于推動醫(yī)保機構(gòu)數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)變，加速行業(yè)現(xiàn)代化發(fā)展。

政策制定制定醫(yī)保扶持政策建立醫(yī)保機構(gòu)誠信檔案個人醫(yī)保機構(gòu)等級評定和獎勵根據(jù)考評結(jié)果對個人醫(yī)保機構(gòu)進行等級評定對于等級較高的個人醫(yī)保機構(gòu)進行獎勵

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的應(yīng)用醫(yī)保機構(gòu)評定作為醫(yī)保機構(gòu)等級評定的重要依據(jù)對于不合格機構(gòu)進行整改03第3章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的實踐

北京市醫(yī)保局北京市醫(yī)保局建立了完整的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評指標(biāo)體系，將經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)能力、醫(yī)療保障工作效率、機構(gòu)管理水平等方面納入考評指標(biāo)。數(shù)據(jù)收集、分析、評估的工作由專業(yè)的數(shù)據(jù)團隊負責(zé)，通過多個數(shù)據(jù)維度評估經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。成效評估方面，北京市醫(yī)保局加強與經(jīng)辦機構(gòu)的溝通，及時糾正問題和改進建議，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

北京市醫(yī)保局考評指標(biāo)體系服務(wù)評價指標(biāo)服務(wù)能力醫(yī)療保障評價指標(biāo)醫(yī)療保障機構(gòu)管理評價指標(biāo)機構(gòu)管理

廣東省醫(yī)保局廣東省醫(yī)保局不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度，建立了包括醫(yī)?；鹳|(zhì)量、服務(wù)能力、經(jīng)濟效益、人員素質(zhì)等多個方面的指標(biāo)體系。數(shù)據(jù)收集、分析、評估的工作實現(xiàn)了全程數(shù)字化管理，提高了數(shù)據(jù)收集、處理的效率。對考評結(jié)果的應(yīng)用方面，廣東省醫(yī)保局將考評結(jié)果作為經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、工作效率評價的重要依據(jù)，通過專門的溝通機制，切實提高醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

廣東省醫(yī)保局考評指標(biāo)體系基金質(zhì)量評價指標(biāo)醫(yī)保基金質(zhì)量服務(wù)評價指標(biāo)服務(wù)能力經(jīng)濟效益評價指標(biāo)經(jīng)濟效益人員素質(zhì)評價指標(biāo)人員素質(zhì)山東省醫(yī)保局山東省醫(yī)保局在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評方面，采用了“指標(biāo)+案例”的考核方式，將考評指標(biāo)結(jié)合實際案例進行評價。數(shù)據(jù)收集、分析、評估的工作主要由數(shù)據(jù)管理中心負責(zé)，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對各經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進行評估。針對考評結(jié)果，山東省醫(yī)保局采取有效措施，切實促進考評結(jié)果的落實和運用。山東省醫(yī)保局考評指標(biāo)體系服務(wù)評價指標(biāo)服務(wù)能力0103

經(jīng)濟效益02醫(yī)療保障評價指標(biāo)醫(yī)療保障江蘇省醫(yī)保局江蘇省醫(yī)保局建立了從績效管理到考核評估的全過程管理體系，將績效目標(biāo)、完成情況、考核評價三方面緊密聯(lián)系。數(shù)據(jù)收集、分析、評估由專業(yè)的信息中心負責(zé)，通過多維度評價經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量。江蘇省醫(yī)保局通過積極探索、不斷創(chuàng)新的方式，推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和績效水平的提升。

完成情況基金使用情況服務(wù)能力經(jīng)濟效益考核評價機構(gòu)管理水平醫(yī)療保障水平社會反饋情況

江蘇省醫(yī)保局考評指標(biāo)體系績效目標(biāo)市場占有率服務(wù)效率人員素質(zhì)04第4章醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的發(fā)展

未來醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的發(fā)展趨勢隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，未來醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度將向數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)變。同時，考核指標(biāo)也會更加細化，加強風(fēng)險監(jiān)測和評估。機構(gòu)之間的合作和交流也會得到加強，評估結(jié)果還需國際對標(biāo)。

未來醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的發(fā)展方向提高數(shù)據(jù)質(zhì)量和規(guī)范化程度加強醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理加大基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度深化醫(yī)保制度改革，推進分級診療打造健康數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享推進醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的融合制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)進一步提升考核的公正性和科學(xué)性醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度的國際經(jīng)驗借鑒國外醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度也值得借鑒。例如美國的考核指標(biāo)較為全面，還有專門針對醫(yī)療質(zhì)量和安全的評估；英國的考評制度注重患者參與，通過聽取患者意見來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加拿大的考核體系注重公共衛(wèi)生與醫(yī)療質(zhì)量的平衡。

美國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度包括醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評估醫(yī)療質(zhì)量評估包括醫(yī)保費用的控制和預(yù)算實現(xiàn)情況醫(yī)?；ㄙM控制包括數(shù)據(jù)采集和整理，數(shù)據(jù)分析和利用等醫(yī)療數(shù)據(jù)管理

英國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考評制度特別強調(diào)患者的意見和需求參與性評估0103注重公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防公眾健康02特別關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和安全問題醫(yī)療質(zhì)量與安全公共衛(wèi)生疾病預(yù)防的效果公共衛(wèi)