協(xié)和版本麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備課件

麻醉前病情評(píng)估

與準(zhǔn)備

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院南郊分院麻醉科李寶申

從出生到離去－每個(gè)人的生命與麻醉息息相關(guān)Apgar評(píng)分分娩鎮(zhèn)痛安樂(lè)死無(wú)處不在的麻醉醫(yī)生阻礙外科開(kāi)展的幾大原因PainInfectionHemorrhage麻醉應(yīng)外科運(yùn)而生，是外科學(xué)開(kāi)展的重要保障之！麻醉科的定位醫(yī)院麻醉科〔一級(jí)臨床科室〕麻醉科門(mén)診

臨床麻醉

重癥監(jiān)測(cè)治療〔心肺腦復(fù)蘇〕

—麻醉處理近期恢復(fù)〔RecoveryRoonRR〕—ICU(加強(qiáng)治療病房)IntensiveCareUnite疼痛診療

—

門(mén)診病房麻醉的開(kāi)展史8古代：“西方〞落后于“東方〞1562年法國(guó)〔Pare〕綁扎四肢方法止痛1661年Severing冷凍方法止痛近代麻醉學(xué)的開(kāi)展——源于18世紀(jì)“工業(yè)革命〞化學(xué)藥物應(yīng)運(yùn)而生1540年Valerings乙醚1772年P(guān)ristleyN2O〔笑氣〕1782年BlackCO2111846年10月16日美國(guó)醫(yī)生莫頓第一次乙醚麻醉公開(kāi)演示近代麻醉學(xué)的開(kāi)展經(jīng)歷三個(gè)階段Ⅰ、麻醉〔Anesthesia〕

意義奠定近代麻醉方法學(xué)根底——局部麻醉〔浸潤(rùn)與外表麻醉〕——區(qū)域麻醉〔神經(jīng)干、叢及椎管內(nèi)阻滯〕——全身麻醉〔吸入、靜脈、復(fù)合〕外科學(xué)開(kāi)展的重要里程碑——沒(méi)有麻醉學(xué)的開(kāi)展就沒(méi)有外科學(xué)的今天Ⅱ、臨床麻醉學(xué)Ⅲ、麻醉學(xué)(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

時(shí)間：20世紀(jì)50年代末至今

特征：是一門(mén)研究臨床麻醉、生命機(jī)能調(diào)控、重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診治的科學(xué)

意義麻醉前病情評(píng)估的重要性麻醉危險(xiǎn)性病人承受能力麻醉前評(píng)估準(zhǔn)備目的全身狀況評(píng)估觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)育不全、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、脫水、水腫

、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或肥胖。了解患者是否吸煙、飲酒，活動(dòng)耐量如何。患者的精神狀態(tài)。患者的年齡。體力活動(dòng)代謝當(dāng)量〔METs〕定義：是指運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率對(duì)安靜時(shí)代謝率的倍數(shù)。1METs被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5毫升氧氣，大概相當(dāng)于一個(gè)人在安靜狀態(tài)下坐著，沒(méi)有任何活動(dòng)時(shí)，每分鐘氧氣消耗量。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家常使用它來(lái)評(píng)定一個(gè)人活動(dòng)時(shí)的氧氣消耗量，是運(yùn)動(dòng)能量的消耗單位。也是一種表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法。心衰高血壓缺血性心臟病心律失常瓣膜病先天性心臟病美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)加拿大心血管病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)B-型尿鈉肽〔BNP〕含量分級(jí)高血壓應(yīng)明確的三個(gè)問(wèn)題高血壓麻醉前控制標(biāo)準(zhǔn)缺血性心臟病的評(píng)估評(píng)估的目的不穩(wěn)定心絞痛和嚴(yán)重心絞痛〔加拿大分級(jí)三或四〕急性或近期出現(xiàn)的心?！?個(gè)月內(nèi)〕，失代償心衰〔紐約分級(jí)四、目前加重的或新發(fā)的心力衰竭〕嚴(yán)重心律失?！材隙突蛉确渴覀鲗?dǎo)阻滯、有病癥的室性心律失常、心室率超過(guò)100次/分的室上性心動(dòng)過(guò)速、新發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速〕嚴(yán)重的瓣膜疾病〔重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄〕左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄的穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈三支病變的穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈雙支病變穩(wěn)定性心絞痛，同時(shí)伴有左前降支嚴(yán)重狹窄和左室射血分?jǐn)?shù)<50%的患者有高危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心梗的患者有急性ST段抬高性心梗的患者

2、室性心律失常無(wú)合并其他心臟疾病的偶發(fā)室性早搏無(wú)需特殊處理頻發(fā)室早、多元性室早、R-ON-T波形、或無(wú)合并其他心臟疾病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速有潛在猝死風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步檢查持續(xù)性室速、室顫、暈厥病史或伴有根底性心臟病，特別是血流動(dòng)力學(xué)改變或心輸出量明顯下降的猝死風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)請(qǐng)心臟科會(huì)診，常需要安裝帶自動(dòng)除顫功能的起搏器間斷扭轉(zhuǎn)室速對(duì)常規(guī)抗心律失常藥物反響不良，急救用鎂或電復(fù)律3、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)阻滯LBBB提示缺血性心臟病，新發(fā)LBBB需進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或心臟科會(huì)診右束支傳導(dǎo)阻滯RBBB無(wú)病癥一般不需進(jìn)一步評(píng)估和處理雙分支傳導(dǎo)阻滯可能有冠心病和左室功能不全，應(yīng)預(yù)防建立一條中心靜脈通路以備緊急情況下置入臨時(shí)起搏器需要安裝起搏器的情況有相關(guān)病癥的竇性心動(dòng)過(guò)緩〔心率常<40次/分〕Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯〔連續(xù)2個(gè)P波脫落〕有病癥的莫氏Ⅰ或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴有QRS波群增寬或雙束支傳導(dǎo)阻滯有病癥的心臟變時(shí)功能異常竇房結(jié)功能異常，出現(xiàn)暈厥長(zhǎng)期心率<30次/分或停博>3秒評(píng)估呼吸功能的客觀(guān)方法1.慢性阻塞性肺病COPD2哮喘3限制性疾病4肺動(dòng)脈高壓5肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)〔顱腦〕評(píng)估皮質(zhì)醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病甲亢甲減胰島素瘤腎上腺的激素分泌概況皮質(zhì)醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)鉀使血鉀恢復(fù)正常，除一般補(bǔ)鉀外，常用抗醛固酮制劑安體舒通、氨苯蝶啶或阿米洛利高血壓患者可給予降壓藥物，高鈉血癥及高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽攝入嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿病氣道評(píng)估咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)張口度甲頦距離下顎前伸幅度喉鏡顯露分級(jí)咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)〔馬氏分級(jí)〕張口度

上下門(mén)齒間距小于3cm

不能夠?qū)⒖趶堥_(kāi)，無(wú)法置入喉鏡，

導(dǎo)致困難喉鏡顯露。甲頦距離頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。成人正常值在6.5cm以上。小于6cm，或小于三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。下顎前伸幅度下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)，能反映上下門(mén)齒間的關(guān)系。如果病人的下齒前伸能超出上門(mén)齒，通常氣管插管是簡(jiǎn)單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門(mén)齒對(duì)齊，插管可能是困難的。喉鏡顯露分級(jí)影響氣管插管的其他條件體重指數(shù)BMI=體重〔kg〕÷身高^(guò)2〔m〕頸短粗胡須小下頜牙齒松動(dòng)、義齒面型畸形OSAHS氣管支氣管情況局麻及監(jiān)測(cè)的評(píng)估椎管內(nèi)麻醉關(guān)注事項(xiàng)神經(jīng)阻滯關(guān)注事項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)關(guān)注事項(xiàng)特殊治療用藥的評(píng)估胃腸道的評(píng)估NEnglJMed1996;335;1713ASA分級(jí)

風(fēng)險(xiǎn)判斷－結(jié)論

麻醉前用藥

目的鎮(zhèn)靜

減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛診斷明確的疾病伴劇烈疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定催眠藥：巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱阮?lèi)抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿、長(zhǎng)托寧

H2受體阻斷藥：非常規(guī)用

制定麻醉方案和監(jiān)測(cè)工程原那么

打一針是免費(fèi)的！

呼吸-Vt、R、Ppeak、PEEP、SpO2、EtCO2循環(huán)-BP、HR、CVP、TEE、PAP體溫-低、正常、高神智-BIS氧供氧耗－SvO2、pHi內(nèi)分泌-BG凝血-血栓