“一針、一眼、一導(dǎo)管”ICU新標(biāo)準(zhǔn)2024

定性，影響信息及時(shí)獲得和治療效果，甚至產(chǎn)生并發(fā)刺置管不順利而使臨床診斷和治療不能正常進(jìn)行，發(fā)癥，臨床認(rèn)知中似乎已經(jīng)有了相當(dāng)程度的耐受性。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)普及，這種現(xiàn)象影響了醫(yī)學(xué)發(fā)展，尤其是對(duì)重癥治從觀念上改變，是發(fā)展的首要環(huán)節(jié)。在重癥醫(yī)個(gè)針眼兒，由此放入導(dǎo)管。今天討論這個(gè)概念一、血管置管方法的發(fā)展導(dǎo)管也是金屬管。WernerForssmann于1929年通過(guò)外周靜脈切開(kāi)把一個(gè)導(dǎo)管放置到右心房。由于這樣一個(gè)開(kāi)創(chuàng)性的操作使得后來(lái)的Andre導(dǎo)管，三位學(xué)者于1956年共同獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理獎(jiǎng)[1]。采用靜脈切開(kāi)放置導(dǎo)管的方法嚴(yán)重制約了此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，1953年Seldinger技術(shù)使得血管穿刺更簡(jiǎn)單、成功率提高、并發(fā)癥減少[2],最早的Seldinger退針，當(dāng)穿刺針尖退回到血管內(nèi)后放導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、置管。1972年出現(xiàn)的監(jiān)測(cè)獲得臨床重要參數(shù)[3],使得重癥醫(yī)學(xué)邁進(jìn)了一步。由于的應(yīng)用，為以后發(fā)明Swan-Ganz導(dǎo)管奠定了基礎(chǔ)[4],這種導(dǎo)管可以獲得患者心輸出量、外周血管阻力、肺動(dòng)脈壓等參數(shù)，[5]。之后又發(fā)明了脈搏輪廓連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)[6];重癥患者治療需要更多血管置管，比如持續(xù)血液濾過(guò)、體外膜氧合(ECMO)等。同時(shí)血管置管還有其他用途，如輸入藥物、營(yíng)養(yǎng)支持等，有報(bào)患者中有31%~80%需要中心靜脈置管[7,8],目前血管置管仍是重癥治療但這種操作方法存在一定的缺陷，這種操作方法會(huì)產(chǎn)生置管相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)癥：神經(jīng)損傷、感染、栓塞(導(dǎo)管斷裂);鎖骨下靜脈或鎖骨上靜脈穿刺并發(fā)癥：氣胸、胸導(dǎo)管損傷(左側(cè))、導(dǎo)管移位、血胸；股靜脈穿刺相才能進(jìn)入血管和(或)傷及欲穿血管周圍伴行血管，這種并發(fā)癥在臨床上是司空見(jiàn)慣的。無(wú)論血管內(nèi)還是血管外并發(fā)癥，出現(xiàn)就會(huì)產(chǎn)生一定后果，這樣的后果會(huì)影響到患者，這種不精確的操作還可對(duì)患者產(chǎn)生如下影響。皮下導(dǎo)管，如果反復(fù)皮膚穿刺勢(shì)必導(dǎo)致穿刺部位皮導(dǎo)管相關(guān)性血栓：血栓形成的三要素(血管內(nèi)皮損傷、血流緩慢、血液凝固性增高)[11],而血管內(nèi)皮損傷和血管穿刺次數(shù)直接相關(guān)，如果反復(fù)穿刺中心靜脈勢(shì)必造成血管內(nèi)皮損傷[12],對(duì)穿刺血管穿刺次數(shù)越多損傷程有些血管置管，如ECMO置管，不管是靜脈-靜脈(V-V)還是靜脈-動(dòng)脈(V-A)置管，不允許出現(xiàn)錯(cuò)誤，有些單位目前特殊患者還是需要血管切開(kāi)進(jìn)行ECMO置管，這樣操作主要考慮到體表定位法無(wú)法保證穿刺針一患者臨床上不允許出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如急性呼正壓通氣，這些患者需要鎖骨下靜脈置管，就會(huì)增加氣胸并發(fā)癥[14],如操作可使普通患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致治療作其實(shí)已經(jīng)影響了患者，甚至改變了患者治療并影響客觀原因：動(dòng)脈和靜脈解剖關(guān)系不是固定不變的，在如下變異[15,16]:正常情況下頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)數(shù)頸靜脈位于頸動(dòng)脈左側(cè)的情況。體表定位剖關(guān)系進(jìn)行操作的，若解剖關(guān)系變異則穿刺存在壁很容易出現(xiàn)貼在一起的情況，這樣穿刺針很容易會(huì)導(dǎo)致穿刺不成功，這種情況下反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致靜程中就可能產(chǎn)生血管外或血管內(nèi)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道中心靜脈置管嘗試3次以上和少于3次的相關(guān)并發(fā)癥明顯增多，作者強(qiáng)烈建議中心靜脈置管同一部位穿刺不要超過(guò)3次[17]。這個(gè)研究提示：血管內(nèi)置管操作若嘗試3念驅(qū)使下直接影響到置管行為，這種不精確的置管行為直接影響了患者。皮膚只能一針進(jìn)入，不能反復(fù)穿刺造成皮膚完整性破壞；欲穿血管只有一個(gè)穿刺針眼兒，避免反復(fù)多次穿刺造成血管內(nèi)條件下盲目血管穿刺，還要保證一針進(jìn)入欲談及可視化首先想到了超聲，超聲技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已有幾十年[18],超聲主要用于臨床的各種診斷、治療。由于技術(shù)原科應(yīng)用，但隨著技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了便攜式入臨床。20世紀(jì)90年代DanielLichtenxtein把超聲引進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科[19],常的體表定位法相比提高了第一針穿刺成功率和總的穿刺成功率準(zhǔn)，未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)有以下客觀原因：超聲圖條件不允許，而現(xiàn)在血管操作過(guò)程可視化可血管內(nèi)皮損傷最輕。原來(lái)血管置管的觀念必須新標(biāo)準(zhǔn)將約束操作者的行為，從而產(chǎn)生新的效果，新標(biāo)準(zhǔn)提出短時(shí)間內(nèi)