《外科護理》課件-21.1 急性胰腺炎病人的護理

外科護理目錄Postoperativenursingplan胰腺疾病病人的護理第二十一章胰腺疾病病人的護理二.熟悉急性胰腺炎的病因、發(fā)病機制、病理生理、輔助檢查和處理原則。三.了解急性胰腺炎的分型。一.掌握急性胰腺炎病人的臨床特點及重癥急性胰腺炎術后引流管的護理要點。學習目標胰腺疾病病人的護理Nursingcareofpatientswithpancreaticdiseases第一節(jié)急性胰腺炎病人的護理情景導入

李先生，40歲，中午參加婚宴，大量飲酒后出現上腹部疼痛，向左肩背部放射，頻繁嘔吐，嘔吐物為少量胃內容物，明顯腹脹。發(fā)病4小時后來院就診，CT檢查示：胰腺廣泛水腫。請思考：1、為準確評估病情，還應收集哪些資料？

2、該病人存在哪些主要護理問題？解剖生理胰腺解剖1、組成胰腺(pancreas)橫位于胃后方的腹膜后，平第一、二腰椎。長15～20cm，重約100g。人體第二大消化腺。頭、頸、體、尾四部。主胰管與副胰管:主胰管直徑2-3mm，與膽總管匯合成壺腹，“共同”開口于十二指腸乳頭。2、功能外分泌：胰液，為無色、無臭、透明液體。pH值7.8～8.4，主要成分為水、碳酸氫鈉和消化酶。胰液要經過腸液或膽汁的激活才具有消化功能。內分泌：胰島素。概述概述急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶被異常激活后產生自身消化所引起的化學性炎癥性疾病，是常見的急腹癥之一。多見于青壯年。1、急性水腫性胰腺炎病變輕，預后良好，臨床多見。2、重癥急性胰腺炎出血壞死，進展迅速，常并發(fā)休克，甚至MODS，死亡率高。病因及機制最常見的是膽道疾病和酗酒。1、梗阻因素膽道疾病最常見，50%，膽道結石、膽囊炎、膽管炎、膽道蛔蟲癥等。病因及機制最常見的是膽道疾病和酗酒。2、酗酒和暴飲暴食我國占30%，西方可達60±%。病因及機制最常見的是膽道疾病和酗酒。3、其他因素外傷、手術或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP)。高脂血癥、高鈣血癥、藥物因素。少數病人最終找不到病因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。健康史

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病理生理基本病理改變是胰腺不同程度的充血、水腫、出血和壞死。胰酶的“自體消化”。病變輕，胰腺充血、水腫，多局限在胰體尾部，包膜張力增高。腹腔內脂肪組織可見皂化斑，局限性脂肪壞死。及時解除梗阻炎癥較易消退。2、出血壞死性胰腺炎重型SAP以廣泛的胰腺出血、壞死為特征胰腺腫脹暗紫色、壞死灶灰黑色腹腔內皂化斑、咖啡色渾濁液體合并感染形成胰腺或胰周膿腫多器官功能障礙。1、急性水腫型胰腺炎輕型MAP健康史

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一、癥狀（1）腹痛：是最主要和首發(fā)癥狀。誘因：飽餐、大量飲酒后。性質：呈持續(xù)性刀割樣劇痛，陣發(fā)性加劇。部位：上腹正中或偏左，向腰背部呈帶狀放射，以左側為主。與進食及體位有關：屈曲位減輕，進食后加重。時間：輕型病人3～5天后疼痛緩解，重型發(fā)展迅速，持續(xù)較長。不易為止痛藥緩解。健康史

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一、癥狀（2）惡心嘔吐：早而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解。（3）發(fā)熱：SAP胰腺壞死伴感染時，高熱，T>39℃。（4）黃疸：結石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管。（5）休克：早期低血容量性休克，后期合并感染性休克。（6）多器官功能衰竭：主要致死原因。肺衰最常見。健康史

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二、體征腹膜炎體征：水腫型：有上腹部壓痛，常無明顯肌緊張。出血壞死型：壓痛、反跳痛、肌緊張；移動性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。腹脹：重癥胰腺炎的重要體征之一。皮下出血：外溢的胰液滲至皮下，溶解脂肪使毛細血管破裂出血所致。Grey-Turner征：腰部青紫色斑。Cullen征：臍周藍色斑塊。健康史

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一、實驗室檢查（1）血、尿淀粉酶測定開始升高達到高峰持續(xù)時間血淀粉酶發(fā)病后2h24h4-5天尿淀粉酶發(fā)病后24h48h1-2周注：血尿淀粉酶升高超過正常上限的3倍才有診斷意義。淀粉酶升高程度與病變嚴重程度不一定成正比。健康史

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一、實驗室檢查（2）血鈣測定血鈣低于2.0mmol/L,預示病情嚴重。（3）其他白細胞增多、血尿素氮增高、肝功能異常、血氣分析異常、血糖升高。腹腔穿刺：抽出液：淡黃色：炎癥水腫型。血性：出血壞死型，穿刺液外觀呈血性混濁，見脂肪小滴并發(fā)感染時呈膿性，血性腹水的顏色深淺常能反映胰腺炎的嚴重程度。健康史

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二、影像學檢查B超：主要用于膽源性急性胰腺炎。CT、MRI是急性胰腺炎重要的診斷方法，鑒別是水腫性還是出血壞死性，及病變的部位和范圍。定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。健康史

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一、非手術治療水腫性胰腺炎。目的是減輕腹痛、減少胰液分泌、防治并發(fā)癥。1、禁食胃腸減壓2、補液防治休克3、解痙鎮(zhèn)痛4、抑制胰腺分泌和胰酶活性適應癥措施5、營養(yǎng)支持6、預防控制感染7、中藥治療8、血液濾過治療健康史

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二、手術治療適應癥措施出血壞死型、膽源性胰腺炎。壞死組織清除加引流術。解除膽道梗阻、暢通膽道引流。術后胃造瘺引流胃液，減少胰腺分泌

；空腸造瘺待腸功能恢復提供腸內營養(yǎng)。護理診斷01020304有體液不足的危險。急性疼痛營養(yǎng)失調：低于機體需要量。體溫過高。05潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能衰竭、胰瘺。護理措施

一、非手術治療1、疼痛護理禁食禁水、胃腸減壓。絕對臥床休息、彎腰屈膝側臥位。阿托品、哌替啶解痙鎮(zhèn)痛、禁用嗎啡。2、維持水電解質酸堿平衡密切觀察病情。補液治療，重癥者防治低鉀、低鈣血癥。防治休克。護理措施

一、非手術治療3、營養(yǎng)支持禁食期間腸外營養(yǎng)。輕型1周后：無脂低蛋白流質——低脂飲食；重型：待病情穩(wěn)定、淀粉酶正常、腸麻痹消失——空腸造瘺腸內→全腸內→經口；急性呼吸窘迫綜合征ARDS：呼吸型態(tài)、血氣。急性腎衰竭。降低體溫MODS的預防護理心理護理4、5、6、護理措施

二、手術治療1、管道護理術后管道較多，標注名稱、放置時間、與相應裝置連接正確。按管道常規(guī)護理。腹腔雙套管灌洗引流護理妥善固定持續(xù)灌洗保持通暢觀察記錄出入平衡拔管護理2、護理措施

腹腔雙套管灌洗引流體位：病情平穩(wěn)后半臥位。持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度一般以20－30滴／分。沖洗液現配現用。嚴防空氣進入保持引流通暢：術后12小時可接負壓吸引；管腔堵塞時可用20ml生理鹽水低壓沖洗；觀察、記錄引流物的性狀、色澤和量。維持出入液量平衡；動態(tài)監(jiān)測檢查引流液中淀粉酶并作細菌培養(yǎng)，了解效果；保護引流管周圍的皮膚拔管護理：體溫正常穩(wěn)定10d，WBC正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液淀粉酶正

常，考慮拔管。

引流液為血性、脈搏細速、血壓下降——考慮大血管受腐蝕破裂較多。引流液含有膽汁、胰液、腸液——考慮膽瘺、胰瘺、腸瘺。護理措施

二、手術治療3、并發(fā)癥觀察護理心理護理術后出血胰瘺膽瘺腸瘺腹膜刺激征引流出糞樣液體或營養(yǎng)液樣液體經腹壁切口或引流管引流出無色透明或膽汁樣液體。氧化性軟膏保護皮膚。腹腔出血或胃腸道應激性潰瘍出血。4、護理措施

三、健康指導1、生活指導規(guī)律飲食：低脂低糖——正常飲食。避免刺激性強、產氣多、高脂肪、高蛋白食物。知識宣教容易復發(fā)、積極治療膽道疾病。避免暴飲暴食、戒除煙酒。出院指導出院后4-6周避免過度勞累和提舉重物。定期復查。2、3、胰腺炎歌訣暴飲酗酒危害大，胰腺腹痛是首發(fā)。彎腰抱膝可減輕，惡心嘔吐伴熱發(fā)。血尿淀粉酶測定，治療禁食胃減壓。嗎啡止痛療效差，禁食禁飲狀況佳。達標測試1、急性胰腺炎最常見的病因是：A、酒精中毒。B、暴飲暴食。C、梗阻因素。

D、高脂血癥。E、高鈣血癥。達標測試2、急性出血性壞死性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是：A、化膿性感染。

B、休克。C、急性腎功能衰竭。D、急性胰腺假囊腫。E、胰腺膿腫。達標測試3、以下關于急性胰腺炎時淀粉酶的改變的敘述錯誤的是：A、尿淀粉酶增高遲于血清淀粉酶。B、尿淀粉酶下降較血清淀粉酶晚。C、尿淀粉酶測定值大于500索氏單位有診斷意義。D、血淀粉酶隨病變加重而升高。E、尿淀粉酶的高低與病變輕重不一定成正比。達標測試4、急性胰腺炎的治療過程中應禁用：A、抗膽堿能藥物。

B、嗎啡。C、生長抑素。

D、鈣劑。E、胃腸減壓。達標測試5、男性，55歲，飽餐酗酒后2小時，上腹部持續(xù)性劇痛并向左肩．腰背部放射，伴惡心嘔吐，12小時后來院急診。目前最有助于診斷的檢查是：A、血常規(guī)。

B、腹腔穿刺。C、血、尿淀粉酶。

D、胸、腹部平片。E、腹部B超檢查。達標測試6、女性，54歲，膽源性胰腺炎發(fā)作數次，對預防其胰腺炎再次發(fā)作的最有意義的措施是：A、注意飲食衛(wèi)生。

B、服用抗生素。C、經常服用消化酶。

D、治療膽道疾病。E、控制血糖。課堂小結急性胰腺炎是各種病因導致的胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化學性炎癥。臨床特點:急性腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶增高。分型：水腫型、出血壞死型。一、病因國內以膽道疾病（膽石癥）最為常見，國外除膽石癥外，大量飲酒是主要病因。課堂小結腹痛為本病的主要表現和首發(fā)癥狀，多在暴飲暴食、高脂餐及飲酒后突然發(fā)生。呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。腹痛常位于上腹中部，向腰背部呈帶狀放射。彎腰或上身前傾體位可減輕。惡心、嘔吐與腹脹。發(fā)熱多為中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。低血壓或休克常見于出血壞死型胰腺炎。水、電解質及酸堿平衡紊亂可出現代謝性堿中毒、低鉀、低鎂、低鈣血癥（手足搐搦）、血糖異常。其他一過性黃疸等。二、臨床表現(一）癥狀課堂小結病情觀察。休息與體位：彎腰、屈膝側臥。飲食護理：急性期禁食、禁飲1～3天，以后逐步恢復正常飲食，但忌