國家孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范

國家孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范(為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險，提高出生人口素養(yǎng)，經(jīng)國務(wù)院批準，2010年4月22日國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目正式啟動。為科學(xué)規(guī)范組織實施國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作，特制定本規(guī)范。一、服務(wù)對象試點地區(qū)符合生育政策、打算懷孕的農(nóng)村夫婦，包括流淌人口打算懷孕夫婦。二、服務(wù)目的（一）提高打算妊娠比例；（二）提高打算懷孕夫婦優(yōu)生科學(xué)知識水平，增強孕前風(fēng)險防范意識；（三）改善打算懷孕夫婦健康狀況，降低或排除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素養(yǎng)。三、服務(wù)內(nèi)容要緊包括優(yōu)生健康教育、病史詢咨詢、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等。具體服務(wù)內(nèi)容共19項見附件1，服務(wù)內(nèi)容示意圖見附件2。（一）優(yōu)生健康教育。通過多種方式，向打算懷孕夫婦宣傳優(yōu)生科學(xué)知識，增強出生缺陷預(yù)防意識，樹立“健康飲食、健康行為、健康環(huán)境、健康父母、健康嬰兒”的預(yù)防觀念。與打算懷孕夫婦充分溝通，了解需求，建立良好人際關(guān)系。積極引導(dǎo)夫婦同意知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，共同同意孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前預(yù)備。1．優(yōu)生健康教育要緊內(nèi)容。（1）與懷孕生育有關(guān)的心理、生理差不多知識；（2）實行打算妊娠的重要性和差不多方法，以及孕前預(yù)備的要緊內(nèi)容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病對孕育的阻礙；（4）不良生活適應(yīng)、營養(yǎng)不均衡、肥胖、藥物及環(huán)境有害因素等對孕育的阻礙；（5）預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的要緊措施；（6）孕前優(yōu)生健康檢查的要緊目的及內(nèi)容等。2．優(yōu)生健康教育要緊形式和要求。（1）設(shè)置優(yōu)生健康教育宣傳欄。在縣、鄉(xiāng)打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和村打算生育服務(wù)室的戶外及室內(nèi)明顯處設(shè)置優(yōu)生健康教育宣傳欄。（2）提供優(yōu)生健康教育資料。在縣、鄉(xiāng)打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的咨詢臺、候診區(qū)、接診室，以及人口學(xué)校與村打算生育服務(wù)室等場所，放置優(yōu)生健康教育折頁、健康教育處方、健康教育手冊等資料。（3）播放優(yōu)生健康教育音像制品。在縣、鄉(xiāng)打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的咨詢臺、候診區(qū)、觀看室，以及人口學(xué)校、村打算生育服務(wù)室等場所播放優(yōu)生音像制品。（4）舉辦優(yōu)生知識講座。定期在鄉(xiāng)、村舉辦優(yōu)生知識講座。（5）組織優(yōu)生知識咨詢答。印制優(yōu)生知識簡要咨詢卷，可結(jié)合優(yōu)生知識講座等活動，組織打算懷孕夫婦閱答，普及科學(xué)知識，了解需求和健康教育成效。（6）開展公眾咨詢活動。與打算懷孕夫婦面對面溝通交流，介紹優(yōu)生健康知識，回答夫婦提出的咨詢題，并發(fā)放宣傳資料。做好各項優(yōu)生健康教育活動記錄，并存檔儲存?！秲?yōu)生知識講座記錄表》見附件3。（二）知情同意。遵循知情自愿原則，詳細介紹打算懷孕夫婦能夠同意病史詢咨詢、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等孕前服務(wù)內(nèi)容，讓打算懷孕夫婦充分了解孕前優(yōu)生健康檢查的意義。在充分知情基礎(chǔ)上，征得夫婦雙方同意，簽訂知情同意書（見附件4）。（三）病史詢咨詢。1．詢咨詢差不多信息，包括夫婦雙方姓名、性不、出生日期、民族、文化程度、職業(yè)、居住地等。2．詢咨詢病史，了解打算懷孕夫婦和雙方家庭成員的健康狀況，識不阻礙生育的風(fēng)險因素。重點詢咨詢與優(yōu)生有關(guān)的孕育史、疾病史、家族史、用藥情形、生活適應(yīng)、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、社會心理和人際關(guān)系等。在病史詢咨詢以及后續(xù)體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查等服務(wù)過程中，逐項填寫《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》（見附件5）。要愛護服務(wù)對象隱私，對受檢者個人信息嚴格保密。（四）體格檢查。按常規(guī)操作完成男女雙方體格檢查。包括常規(guī)體檢，如身高、體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等操作；進行男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查。（五）臨床實驗室檢查。實驗室檢查：共9項。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查（含白帶常規(guī)、淋球菌和沙眼衣原體檢測），血型（含ABO、Rh）、血糖、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、乙型肝炎血清學(xué)五項檢測，腎功能（肌酐）、甲狀腺功能（促甲狀腺激素）等檢查。病毒篩查等：共4項。包括風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體等感染檢查。（六）影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查1項。婦科超聲常規(guī)檢查要緊觀測子宮和附件形狀、大小、內(nèi)部回聲、位置及毗鄰關(guān)系、活動程度等。其他檢查如胸部X線、精液檢查，地中海貧血等遺傳性疾病篩查、染色體核型等專門檢查，各地依照需要自行確定。（七）風(fēng)險評估。對所獲得的打算懷孕夫婦雙方的病史詢咨詢、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析，識不和評估夫婦存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風(fēng)險因素，形成評估建議。依據(jù)評估結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一樣人群和高風(fēng)險人群。一樣人群:指經(jīng)評估未發(fā)覺可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險因素的打算懷孕夫婦。高風(fēng)險人群:指經(jīng)評估發(fā)覺一個或多個方面有專門的打算懷孕夫婦。依照每一位受檢者檢查結(jié)果，填寫《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》（見附件6），注明評估建議。關(guān)于未發(fā)覺風(fēng)險因素的打算懷孕夫婦，建議定期同意健康教育與指導(dǎo)；關(guān)于僅一方同意檢查評估、未發(fā)覺風(fēng)險因素的打算懷孕夫婦，建議另一方盡快前來同意孕前優(yōu)生健康檢查；關(guān)于發(fā)覺風(fēng)險因素的打算懷孕夫婦，建議同意進一步咨詢、查治和轉(zhuǎn)診，必要時建議暫緩懷孕。（八）咨詢指導(dǎo)。將檢查結(jié)果及評估建議告知受檢夫婦，送交《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》。遵循普遍性指導(dǎo)和個性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，為夫婦提供針對性的孕前優(yōu)生咨詢和健康指導(dǎo)。1．普遍性指導(dǎo)。對風(fēng)險評估未發(fā)覺專門的打算懷孕夫婦，即一樣人群，告知能夠預(yù)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)。指導(dǎo)內(nèi)容要緊包括：（1）制定妊娠打算。建議有預(yù)備、有打算的妊娠，幸免大齡生育，介紹打算受孕方法和避孕措施；（2）合理營養(yǎng)。平穩(wěn)膳食，適當增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果攝入，保證營養(yǎng)均衡，依照情形科學(xué)地補充營養(yǎng)素及微量元素；（3）積極預(yù)防慢性疾病和感染性疾??；（4）慎重用藥，打算受孕期間盡量幸免使用藥物；（5）幸免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、甲醛、農(nóng)藥等），幸免緊密接觸家畜，不養(yǎng)寵物；（6）保持健康的生活方式和行為；（7）保持心理健康；（8）告知早孕征象和孕早期保健要點；（9）告知婦女妊娠12周內(nèi)，主動與鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系，并同意隨訪和指導(dǎo)；（10）告知若同意孕前優(yōu)生健康檢查6個月或更長時刻后仍未懷孕，夫婦雙方應(yīng)共同同意進一步咨詢、檢查和治療；（11）告知婦女分娩后6周內(nèi)或其他妊娠結(jié)局終止后2周內(nèi)，主動與鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系，并同意隨訪和指導(dǎo)。2．個性化咨詢指導(dǎo)。對風(fēng)險評估為高風(fēng)險的打算懷孕夫婦，進行面對面咨詢，給予個性化指導(dǎo)。在普遍性指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，告知存在的風(fēng)險因素及可能給后代帶來的危害，提出進一步診斷、治療或轉(zhuǎn)診的建議和干預(yù)措施，必要時建議暫緩懷孕。指導(dǎo)內(nèi)容要緊包括：（1）及時治療和操縱慢性疾病、感染性疾病；（2）合理調(diào)整藥物，病情需要時幸免使用可能阻礙胎兒正常發(fā)育的藥物；（3）改變不良生活適應(yīng)，戒除毒、麻藥品，改變吸煙、飲酒行為，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當運動；（4）脫離接觸物理、化學(xué)等有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、農(nóng)藥等）的工作及生活環(huán)境，遠離家畜、寵物；（5）同意心理咨詢和輔導(dǎo)，緩解精神壓力，排除不良情緒；（6）關(guān)于特定病毒易感人群，指導(dǎo)接種風(fēng)疹、乙肝等疫苗；（7）關(guān)于有高遺傳風(fēng)險的夫婦，指導(dǎo)同意遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查和診斷；（8）必要時同意進一步檢查、治療和轉(zhuǎn)診。若打算懷孕夫婦不愿同意上述建議和干預(yù)措施，應(yīng)在《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》中注明“未同意醫(yī)學(xué)建議，尊重受檢者意愿?！痹诓畈欢嘈畔⒑筒∈肥占瘯r期，及獲知體格檢查、臨床實驗室檢查、婦科超聲檢查等結(jié)果時，應(yīng)及時針對已發(fā)覺的風(fēng)險因素，對打算懷孕夫婦進行指導(dǎo)和干預(yù)，不必等待所有檢查項目完成。（九）早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪。1．早孕追蹤隨訪。對所有同意孕前優(yōu)生健康檢查的婦女，應(yīng)及時準確了解懷孕信息，在懷孕12周內(nèi)進行早孕隨訪，并作相應(yīng)記錄。隨訪內(nèi)容包括：（1）通過詢咨詢末次月經(jīng)日期、尿妊娠試驗、B超檢查確定宮內(nèi)妊娠；（2）了解夫婦孕前優(yōu)生健康檢查各項干預(yù)措施依從情形；（3）告知孕期注意事項和產(chǎn)前檢查的時刻，給予必要的健康指導(dǎo)和咨詢，建議定期同意孕期保健。逐項填寫《早孕隨訪記錄表》（見附件7）。已在鄉(xiāng)級及以上打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)確診早孕者，將檢查結(jié)果轉(zhuǎn)錄至《早孕隨訪記錄表》，無需重復(fù)檢查。懷孕12周內(nèi)未及時隨訪的婦女，應(yīng)在孕中期及早隨訪。2．妊娠結(jié)局追蹤隨訪。了解孕婦妊娠結(jié)局，收集出生缺陷等不良妊娠結(jié)局相關(guān)信息，為評估服務(wù)成效、提高服務(wù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)資料。所有同意孕前優(yōu)生健康檢查并妊娠的婦女，分娩后6周內(nèi)或其他妊娠結(jié)局終止后2周內(nèi)，由專人負責(zé)隨訪，記錄妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局包括正?；町a(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷等。可依據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明》、《醫(yī)學(xué)診斷證明書》等醫(yī)療文書填寫《妊娠結(jié)局記錄表》（見附件8）。如有出生缺陷，填寫或從醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)錄《出生缺陷兒登記表》（見附件9）。指導(dǎo)夫婦落實避孕措施，告知產(chǎn)后保健和新生兒保健注意事項。高度重視高風(fēng)險人群早孕隨訪和指導(dǎo)，指導(dǎo)高風(fēng)險人群同意產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷，并及時了解情形，重點做好妊娠結(jié)局隨訪。四、服務(wù)機構(gòu)與人員要求（一）服務(wù)機構(gòu)要求。1．孕前優(yōu)生健康檢查由縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)，并須取得《打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?？h級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)不具備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，可托付同級醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)承擔(dān)。2．鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)配合指定的縣級服務(wù)機構(gòu)開展相關(guān)服務(wù)，要緊承擔(dān)健康教育、采集差不多信息、病史詢咨詢、一樣人群咨詢指導(dǎo)、早孕及妊娠結(jié)局隨訪等任務(wù)。有條件的鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)能夠承擔(dān)部分臨床檢查項目。3．村級打算生育服務(wù)室收集轄區(qū)內(nèi)打算懷孕的夫婦信息，協(xié)助縣鄉(xiāng)服務(wù)機構(gòu)開展健康教育，組織符合條件的打算懷孕夫婦自愿到提供孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機構(gòu)同意檢查。收集報告早孕及妊娠結(jié)局線索。（二）房屋及設(shè)備要求。1．從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機構(gòu)應(yīng)設(shè)置健康教育室（人口學(xué)校）、咨詢指導(dǎo)室、女性檢查室、男性檢查室、檢驗室、超聲檢查室、檔案室等科室。女性檢查室、男性檢查室應(yīng)分隔為接診區(qū)和檢查區(qū)，檢驗室需設(shè)置抽血處，合理設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。各科室配備必需的差不多設(shè)備和設(shè)施。重視標本采集、運輸、儲存和檢驗所需真空采血管、血液運輸箱、加樣槍、排槍、醫(yī)用冰箱等裝備配置（見附件10）。2．孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)環(huán)境應(yīng)整潔、安靜、溫馨，方便群眾，有利于愛護服務(wù)對象的隱私。各科室應(yīng)布局合理，符合消毒隔離要求，防止交叉感染。（三）人員要求。1.從事健康教育的人員應(yīng)為同意過相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)護人員。2．從事病史詢咨詢、體格檢查、B超和咨詢指導(dǎo)的人員須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)并經(jīng)培訓(xùn)合格。3．從事風(fēng)險評估、高風(fēng)險人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)的人員必須取得主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱。4．臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷和資質(zhì)，并須同意省級以上人口和打算生育行政部門或衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)合格。5．從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機構(gòu)應(yīng)依照實際需要，配備足夠數(shù)量、符合要求的男、女孕前優(yōu)生健康檢查醫(yī)師、注冊護士、合格的臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員和通過培訓(xùn)的健康教育、風(fēng)險評估和咨詢指導(dǎo)人員。五、服務(wù)流程（一）縣鄉(xiāng)共同服務(wù)流程。縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)利用打算生育流淌服務(wù)車攜帶相關(guān)設(shè)備深入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），在鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)為打算懷孕夫婦提供孕前優(yōu)生健康檢查。服務(wù)流程如下。1．村級打算生育專干入戶發(fā)放健康教育資料，協(xié)助縣鄉(xiāng)專業(yè)技術(shù)人員開展健康教育，告知孕前優(yōu)生健康檢查的重要意義，組織符合條件的打算懷孕夫婦自愿到鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)同意檢查。2．鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)配合縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展孕前優(yōu)生健康檢查，為打算懷孕夫婦提供健康教育，簽訂《免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》。收集夫婦差不多信息和病史信息，填寫《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》表1，以及表2和表3中“一樣情形”，與《知情同意書》一同交縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)。配合縣級技術(shù)服務(wù)人員采集血、尿、陰道分泌物等標本。3．縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在鄉(xiāng)級開展健康教育、簽訂知情同意書、差不多信息和病史詢咨詢基礎(chǔ)上，為打算懷孕夫婦提供體格檢查、B超檢查，血、尿、白帶常規(guī)檢查以及淋球菌、沙眼衣原體感染等檢查。將其余血液標本予以相應(yīng)處理，帶回縣級服務(wù)機構(gòu)進行相關(guān)臨床實驗室檢查。填寫完成《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》表2和表3。4．縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)依照檢查結(jié)果，區(qū)分一樣人群和高風(fēng)險人群，填寫《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》。《告知書》共三聯(lián)，縣、鄉(xiāng)服務(wù)機構(gòu)及受檢者本人各存一份。一樣人群《告知書》由縣或鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)送交受檢者本人簽收，并給予相應(yīng)的優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。高風(fēng)險人群《告知書》，由縣級服務(wù)機構(gòu)直截了當送交受檢者本人簽收，進行面對面優(yōu)生咨詢，指導(dǎo)進一步檢查、治療或轉(zhuǎn)診。咨詢指導(dǎo)人員告知打算懷孕夫婦懷孕后主動聯(lián)系鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)同意早孕指導(dǎo)和隨訪。5．開展早孕及妊娠結(jié)局隨訪。村級打算生育專干收集婦女早孕及妊娠結(jié)局線索，報告鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行隨訪。鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)依照隨訪結(jié)果填寫《早孕隨訪記錄表》及《妊娠結(jié)局記錄表》、《出生缺陷兒登記表》，全部完成后交至縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)。鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)將專門早期妊娠、不能確認的疑似不良妊娠結(jié)局報告縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)，由縣級技術(shù)服務(wù)人員隨訪記錄，必要時組織專家會診核實或轉(zhuǎn)到醫(yī)療機構(gòu)確診。6．孕前優(yōu)生健康檢查記錄應(yīng)做到一家一檔。所有的孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)記錄文書，包括《免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》和《出生缺陷兒登記表》均由縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一儲存?？h鄉(xiāng)共同服務(wù)流程圖見附件11。（二）縣級直截了當服務(wù)流程。打算懷孕夫婦直截了當?shù)娇h級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)同意孕前優(yōu)生健康檢查的，服務(wù)流程如下?？h級打算生育技術(shù)服務(wù)人員為打算懷孕夫婦提供健康教育，簽訂知情同意書。收集夫婦差不多信息和病史信息，提供體格檢查、臨床實驗室檢查、B超等孕前醫(yī)學(xué)檢查。綜合分析咨詢診和醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，評估風(fēng)險因素，區(qū)分高風(fēng)險人群和一樣人群。填寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書?？h級打算生育技術(shù)服務(wù)人員負責(zé)高風(fēng)險人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，一樣人群轉(zhuǎn)由鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)人員給予相應(yīng)優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。鄉(xiāng)級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在村級打算生育專干的配合下，承擔(dān)早孕隨訪及妊娠結(jié)局隨訪。發(fā)覺專門早期妊娠、不能確認的疑似不良妊娠結(jié)局，報告縣級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行相應(yīng)處置?？h級直截了當服務(wù)流程圖見附件12。六、質(zhì)量治理（一）服務(wù)質(zhì)量治理。從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機構(gòu)要建立健全各項質(zhì)量治理制度，制定崗位職責(zé)。定期開展人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專門案例討論和質(zhì)量檢查，對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和指標進行分析總結(jié)，加強質(zhì)量操縱，提高健康教育、病史詢咨詢、醫(yī)學(xué)檢查、風(fēng)險評估和咨詢指導(dǎo)準確性。建立轉(zhuǎn)診制度，將經(jīng)孕前優(yōu)生健康檢查不能確診的對象，轉(zhuǎn)至上級打算生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)或醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)。（二）實驗室質(zhì)量治理。1．從事孕前優(yōu)生健康檢查的臨床實驗室應(yīng)當建立檢驗前質(zhì)量保證措施，制定受檢者預(yù)備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程。盡量使用有蓋容器采集、運送標本，防止運送途中標本外溢、蒸發(fā)和污染。血液標本應(yīng)配備冷藏設(shè)備，在2～8℃2．臨床檢驗項目應(yīng)按規(guī)范的檢驗方法進行，使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當經(jīng)食品藥品監(jiān)督治理部門批準。臨床檢驗人員應(yīng)嚴守操作規(guī)程，出具規(guī)范的檢驗報告。建立臨床檢驗報告發(fā)放制度，保證臨床檢驗的準確、及時和信息完整，愛護受檢者隱私。臨床檢驗報告內(nèi)容包括：（1）實驗室名稱、受檢者姓名、性不、年齡；（2）檢驗項目、檢驗結(jié)果及單位、參考范疇；（3）操作者姓名、審核者姓名、標本接收時刻、報告時刻等。3．設(shè)專人負責(zé)臨床檢驗質(zhì)量治理。按照《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量操縱指南》（GB/T20468-2006）開展室內(nèi)質(zhì)量操縱，按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評判要求》（GB/T20470-2006）定期參加室間質(zhì)量評判。建立質(zhì)量治理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情形、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量治理記錄儲存期限至少為2年。4．重視實驗室生物安全，設(shè)專人負責(zé)臨床實驗室安全治理。按照《病原微生物實驗室生物安全治理條例》、《生物安全實驗室建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50346-2004）、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用準則》（WS233-2002）設(shè)定實驗室環(huán)境、空間、流程。建立并嚴格遵守生物安全治理制度與安全操作規(guī)程。（三）醫(yī)療廢物治理。按照《醫(yī)療廢物治理條例》妥善處理醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物應(yīng)按照類不分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，并有明顯的警示標識和警示講明。醫(yī)療廢物中的生物標本應(yīng)消毒后送專業(yè)機構(gòu)集中處置或集中填埋。使用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)及時焚燒，不能焚燒的應(yīng)消毒并做毀形處理后送專業(yè)機構(gòu)集中處置或集中填埋。產(chǎn)生的污水應(yīng)經(jīng)消毒處理后方可排放。安排專人做好醫(yī)療廢物治理和轉(zhuǎn)運工作，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時刻、最終去向等內(nèi)容，登記資料至少儲存3年。（四）信息資料治理。1．建立孕前優(yōu)生健康檢查資料檔案。各試點縣、鄉(xiāng)均要指定項目信息員，專項負責(zé)孕前優(yōu)生健康檢查全程信息數(shù)據(jù)錄入及信息治理工作。定期統(tǒng)計分析孕前優(yōu)生健康檢查人數(shù)、檢查結(jié)果、早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪等全程數(shù)據(jù)信息，依照要求簽章上報。試點地區(qū)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)盡快實行電子化治理。國家人口計生委統(tǒng)一組織設(shè)計《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)信息治理系統(tǒng)》等軟件,統(tǒng)一建立數(shù)據(jù)庫。各級服務(wù)機構(gòu)要加快信息化建設(shè)水平，提高信息化治理能力。2．從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立“優(yōu)生健康教育活動登記本”、“孕前優(yōu)生健康檢查登記本”、“高風(fēng)險人群評估及咨詢指導(dǎo)記錄本”、“孕前優(yōu)生健康檢查轉(zhuǎn)診登記本”、“早孕隨訪登記本”、“妊娠結(jié)局隨訪記錄本”等原始本冊，并依照記錄，及時總結(jié)體會，查找咨詢題。3．《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》是提供孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)過程的原始記錄，應(yīng)逐項完整認真填寫，妥善儲存，并注意愛護個人隱私?！睹赓M孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》、《出生缺陷兒登記表》等應(yīng)至少儲存15年。附件:1．差不多服務(wù)內(nèi)容2.服務(wù)內(nèi)容示意圖3．優(yōu)生知識講座記錄表4．知情同意書5．技術(shù)服務(wù)記錄冊6.檢查結(jié)果及評估建議告知書7．早孕隨訪記錄表8．妊娠結(jié)局記錄表9．出生缺陷兒登記表10．科室及設(shè)備一覽表11．縣鄉(xiāng)共同服務(wù)流程圖12．縣級直截了當服務(wù)流程圖13．技術(shù)服務(wù)文書使用講明

附件1孕前優(yōu)生健康檢查差不多服務(wù)內(nèi)容序號項目女性男性目的意義1*優(yōu)生健康教育√√建立健康生活方式，提高風(fēng)險防范意識和參與自覺性規(guī)避風(fēng)險因素2*病史詢咨詢(了解孕育史、疾病史、家族史、用藥情形、生活適應(yīng)、飲食營養(yǎng)、環(huán)境危險因素等)√√評估是否存在相關(guān)風(fēng)險降低不良生育結(jié)局風(fēng)險3*體格檢查常規(guī)檢查（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等）√√評估健康狀況，發(fā)覺阻礙優(yōu)生的相關(guān)因素減少阻礙受孕及導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險女性生殖系統(tǒng)檢查√檢查雙方有無生殖系統(tǒng)疾病男性生殖系統(tǒng)檢查√4實驗室檢查9項陰道分泌物白帶常規(guī)檢查√篩查有無陰道炎癥減少宮內(nèi)感染淋球菌檢測√篩查有無感染減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等沙眼衣原體檢測√5血液常規(guī)檢驗（血紅蛋白、紅細胞、白細胞及分類、血小板）√篩查貧血、血小板減少等減少因重癥貧血造成的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；減少因血小板減少造成的新生兒出血性疾病6尿液常規(guī)檢驗√√篩查泌尿系統(tǒng)及代謝性疾患減少生殖道感染、宮內(nèi)感染、胎兒死亡和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩7血型（包括ABO血型和Rh陽/陰性）√√預(yù)防血型不合溶血減少胎兒溶血導(dǎo)致的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、新生兒黃疸等8血清葡萄糖測定√糖尿病篩查減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等風(fēng)險9肝功能檢測（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）√√評估是否感染及肝臟損害情形指導(dǎo)生育時機選擇；減少母嬰傳播10乙型肝炎血清學(xué)五項檢測√√11腎功能檢測（肌酐）√√評判腎臟功能指導(dǎo)生育時機選擇；減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩12甲狀腺功能檢測（促甲狀腺激素）√評判甲狀腺功能指導(dǎo)生育時機選擇；減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)、子代內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下等13病毒篩查4項梅毒螺旋體篩查√√篩查有無梅毒感染減少流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、母嬰傳播14風(fēng)疹病毒IgG抗體測定√發(fā)覺風(fēng)疹病毒易感個體減少子代先天性風(fēng)疹綜合征：先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障、先天性腦積水等15√篩查巨細胞病毒感染狀況減少新生兒耳聾、智力低下、視力損害、小頭畸形等16弓形體IgM和IgG抗體測定√篩查弓形體感染狀況減少流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等17影像1項婦科超聲常規(guī)檢查√篩查子宮、卵巢專門減少不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局18*風(fēng)險評估和咨詢指導(dǎo)√√評估風(fēng)險因素，健康促進，指導(dǎo)落實預(yù)防措施，降低風(fēng)險減少出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素養(yǎng)19*早孕和妊娠結(jié)局追蹤隨訪√了解早孕及妊娠結(jié)局相關(guān)信息，做好相關(guān)指導(dǎo)和服務(wù)降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險附件2孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)內(nèi)容示意圖追蹤隨訪咨詢指導(dǎo)健康教育健康檢查追蹤隨訪咨詢指導(dǎo)健康教育健康檢查普遍性指導(dǎo)1.普遍性指導(dǎo)1.制定妊娠打算2.合理營養(yǎng)，保持正常體重3.積極預(yù)防慢性疾病和感染性疾病4.慎重用藥5.幸免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)、家畜寵物等6.保持健康的生活方式和行為7.保持心理健康8.告知早孕征象和孕早期保健要點9.告知隨訪事項向打算懷孕的夫婦傳播優(yōu)生科學(xué)知識，與他們溝通，了解需求，建立良好的關(guān)系。1.生育有關(guān)的心理、生理差不多知識2.打算妊娠的重要性和差不多方法，孕前預(yù)備的要緊內(nèi)容3.疾病、藥物、遺傳、生活適應(yīng)、肥胖、營養(yǎng)不均衡和環(huán)境有害因素等對孕育的阻礙4.預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的要緊措施5.孕前優(yōu)生健康檢查的要緊目的、內(nèi)容等體格檢查1.常規(guī)體檢（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等）體格檢查1.常規(guī)體檢（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等）2.生殖系統(tǒng)檢查早孕隨訪和指導(dǎo)1.記錄●末次月經(jīng)日期●尿妊娠試驗結(jié)果●B超檢查結(jié)果2.優(yōu)生相關(guān)指導(dǎo)3.建議定期同意孕期保健等 病史詢咨詢1.孕育史、疾病史、家族史、用藥情形病史詢咨詢1.孕育史、疾病史、家族史、用藥情形2.生活適應(yīng)、飲食營養(yǎng)3.職業(yè)狀況、工作及生活環(huán)境4.社會心理、人際關(guān)系及其他風(fēng)風(fēng)險評估 實驗室檢查（9項）實驗室檢查（9項）血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清學(xué)五項檢測，腎功能、甲狀腺功能檢查 妊娠結(jié)局隨訪1.記錄妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局隨訪1.記錄妊娠結(jié)局2.指導(dǎo)落實避孕措施病毒篩查（4項）風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查病毒篩查（4項）風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查個性化指導(dǎo)1.針對識不出的風(fēng)險因素給予具體指導(dǎo)，提出建議或?qū)膊〉奶幚硪庖?.預(yù)防可能的出生缺陷和其他不良妊娠結(jié)局3.其他其他檢查影像學(xué)檢查（1項）婦科B超檢查其他檢查影像學(xué)檢查（1項）婦科B超檢查附件3優(yōu)生知識講座記錄表（第期）填表機構(gòu)：時刻：年月日地點：主講人：主題及內(nèi)容：參加人數(shù)：儲存檔案種類（打“√”，存檔材料請附后）：c打算懷孕夫婦簽到表c講義c優(yōu)生知識答卷c優(yōu)生科普專題片c優(yōu)生知識讀本c活動現(xiàn)場照片c其他填表人（簽字）：填表時刻：年月日

附件4免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您今后的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、打算懷孕的農(nóng)村夫婦免費提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在打算受孕前4-6個月內(nèi)進行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢咨詢、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，要緊目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使打算懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，關(guān)心夫婦實現(xiàn)生育一個健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)時期軀體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復(fù)雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)覺風(fēng)險因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局（自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等）的可能，懷孕后仍需定期同意孕期檢查和保健。

假如您情愿參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴格保密。對上述情形，本人完全明白得。經(jīng)認真考慮，本人同意同意免費孕前優(yōu)生健康檢查，并情愿和能夠按要求同意隨訪服務(wù)。夫婦簽名：夫君日期年月日妻子日期年月日服務(wù)人員簽名：日期年月日

附件5編號：ccccccccccccc孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊縣級服務(wù)機構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）表1基礎(chǔ)信息夫君姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農(nóng)民2工人3服務(wù)業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者）2非農(nóng)業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編結(jié)婚時刻聯(lián)系電話填寫日期：年月日醫(yī)師簽名：

表2孕前檢查表（妻子）一樣情形疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病（可多選）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采納□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施連續(xù)使用時刻：月目前終止避孕者原避孕措施停用時刻年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是（經(jīng)期天周期天）月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無□輕□重是否曾經(jīng)懷孕□無□有：懷孕次活產(chǎn)次（足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次）是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選）□無□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□無□是，病種詳細情形現(xiàn)有子女數(shù)人子女軀體狀況□健康□疾病,注明具體病名家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無□是，請注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活適應(yīng)、環(huán)境毒害物接觸是否進食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動吸煙□否□偶然□經(jīng)常（平均每天被動吸煙時刻：分鐘）是否飲酒□否□偶然□經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝修、油漆）□緊密接觸貓狗等家畜、寵物震動□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會心理因素是否感到生活/工作壓力□無□專門少□有一點□比較大□專門大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□專門少□有一點□比較大□專門大是否感到經(jīng)濟壓力□無□專門少□有一點□比較大□專門大是否做好懷孕預(yù)備□否□是其他（請描述）詢咨詢?nèi)掌冢耗暝氯蔗t(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1專門（請描述）智力0正常1專門（打√）(□常識□判定□經(jīng)歷□運算）五官0正常1專門專門體態(tài)0正常1專門專門面容0正常1專門皮膚毛發(fā)0正常1專門甲狀腺0正常1專門肺部0正常1專門心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1專門其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1專門乳房0正常1專門婦科檢查外陰0未見專門1專門陰道0未見專門1專門分泌物0正常1專門宮頸0光滑1專門子宮□大小0正常1大2小□活動0好1差□包塊0無1有□雙側(cè)附件0未見專門1專門檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗（檢驗報告附后）白帶檢查□線索細胞0陰性1陽性9可疑□念珠菌感染0陰性1陽性9可疑□滴蟲感染0陰性1陽性9可疑□清潔度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味實驗0陰性1陽性□PH值0<4.51≥4.5□淋球菌篩查0陰性1陽性9可疑□沙眼衣原體篩查0陰性1陽性9可疑血細胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%尿液常規(guī)檢查0未見專門1專門血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0陽性1陰性血糖mmol/L乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素（TSH）ulU/ml風(fēng)疹病毒IgG0陰性1陽性9可疑梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑巨細胞病毒IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑弓形體IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查0=正常1=專門2=不能確定（選“專門”和“不能確定”請描述）婦科B超檢查號檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)要緊結(jié)果：要緊結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床實驗室及專門檢查檢驗報告粘貼處臨床實驗室及專門檢查檢驗報告粘貼處婦科B超圖像粘貼處

表3孕前檢查表（夫君）婦科B超圖像粘貼處一樣情形疾病史是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病（可多選）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下男科疾?。啥噙x）□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無□是，請注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營養(yǎng)、生活適應(yīng)、環(huán)境毒害物接觸是否進食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動吸煙□否□偶然□經(jīng)常（平均每天被動吸煙時刻：分鐘）是否飲酒□否□偶然□經(jīng)常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝修、油漆）□緊密接觸貓狗等家畜、寵物震動□重金屬（鉛、汞等）□農(nóng)藥□其他社會心理因素是否感到生活/工作壓力□無□專門少□有一點□比較大□專門大與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無□專門少□有一點□比較大□專門大是否感到經(jīng)濟壓力□無□專門少□有一點□比較大□專門大是否做好懷孕預(yù)備□否□是其他（請描述）詢咨詢?nèi)掌冢耗暝氯蔗t(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1專門（請描述）智力0正常1專門(□常識□判定□經(jīng)歷□運算）五官0正常1專門專門體態(tài)0正常1專門專門面容0正常1專門皮膚毛發(fā)0正常1專門甲狀腺0正常1專門肺部0正常1專門心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1專門其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1專門喉結(jié)0有1無男科檢查陰莖0未見專門1專門包皮0正常1過長2包莖睪丸0捫及體積（ml）左右1左側(cè)未捫及2右側(cè)未捫及附睪0正常1專門輸精管0未見專門1專門精索靜脈曲張0無1有（部位程度）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗（檢驗報告附后）血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh0陽性1陰性尿液常規(guī)檢查0未見專門1專門梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑乙肝血清學(xué)檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名： 其他檢查(各地自定檢查內(nèi)容)要緊結(jié)果：要緊結(jié)果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床實驗室及專門檢查臨床實驗室及專門檢查檢驗報告粘貼處

附件6編號：ccccccccccccc孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書妻子姓名年齡聯(lián)系電話夫君姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議定期同意健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/夫君）同意檢查評估。在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議另一方（妻子/夫君）盡快前來同意孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已同意的檢查項目中，發(fā)覺對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)覺及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日夫君日期年月日

編號：ccccccccccccc孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書（第二聯(lián):縣級服務(wù)機構(gòu)儲存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話夫君姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議定期同意健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/夫君）同意檢查評估。在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議另一方（妻子/夫君）盡快前來同意孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已同意的檢查項目中，發(fā)覺對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)覺及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日夫君日期年月日

編號：ccccccccccccc孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)儲存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話夫君姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議定期同意健康教育與指導(dǎo)。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/夫君）同意檢查評估。在已同意的檢查項目中，暫未發(fā)覺存在對懷孕不利的風(fēng)險因素。建議另一方（妻子/夫君）盡快前來同意孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已同意的檢查項目中，發(fā)覺對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)覺及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日夫君日期年月日

附件7編號：ccccccccccccc早孕隨訪記錄表(由縣級儲存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機構(gòu)省（區(qū)、市）縣(市、區(qū))末次月經(jīng)時刻年月日末次月經(jīng)日期是否準確0否1是服用葉酸及開始時刻0未服用1停經(jīng)前至少3個月2停經(jīng)前1-2月3停經(jīng)后服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用是否進食肉、蛋類0否1是是否厭食蔬菜0否1是夫君有吸煙適應(yīng)，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加婦女本人有吸煙適應(yīng)，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加婦女本人有飲酒適應(yīng)，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加停經(jīng)后是否接觸下列有害因素0否1是（可多選，打√）□貓、狗□農(nóng)藥□放射線□被動吸煙□其他停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，打√）□陰道流血□發(fā)熱38.5℃以上□腹瀉□腹痛□□病毒性肝炎□其他停經(jīng)后是否用過藥物0否1是（請注明藥物名稱）確診早孕機構(gòu)1本機構(gòu)確診2轉(zhuǎn)錄其他機構(gòu)確診結(jié)果（□縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)□縣級以上打算生育服務(wù)機構(gòu)□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□鄉(xiāng)級打算生育服務(wù)機構(gòu)□其他機構(gòu)）3其他情形尿妊娠試驗結(jié)果0未做1陽性2陰性3可疑B超檢查結(jié)果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他如為不能確定或其他，請描述對孕前優(yōu)生健康檢查的評判0專門中意1中意2一樣3差4專門差日期：年月日隨訪者簽名：

附件8編號：ccccccccccccc妊娠結(jié)局記錄表(由縣級儲存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機構(gòu)?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）：1正常活產(chǎn)2早產(chǎn)3低出生體重4出生缺陷（請?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚?自然流產(chǎn)6醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn)7治療性引產(chǎn)8異位妊娠9死胎死產(chǎn)10其他妊娠結(jié)局為1、2、3、4、7、9的連續(xù)填寫以下內(nèi)容：胎嬰兒性不1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克是否為多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))分娩機構(gòu)1醫(yī)療機構(gòu)2家中3其他（請注明）分娩方式1陰道順產(chǎn)2陰道助產(chǎn)3剖宮產(chǎn)4其他嬰兒42天內(nèi)存活狀況0非活產(chǎn)1存活2出生后7天內(nèi)死亡3出生后8-28天內(nèi)死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情形。 日期：年月日隨訪者簽名：

附件9編號：ccccccccccccc出生缺陷兒登記表(由縣級儲存)1.患兒家庭情形父親姓名年齡(歲)民族身份證號母親姓名年齡(歲)民族身份證號孕次產(chǎn)次□常住地1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)村現(xiàn)住址郵編聯(lián)系電話2．患兒差不多情形出生日期年月日□性不1男2女3兩性畸形4不詳出生孕周(周)出生體重(克)□胎兒數(shù)1單胎2雙胎（同卵、異卵）3三胎以上（同卵、異卵）□轉(zhuǎn)歸1存活2死胎死產(chǎn)3生后7天內(nèi)死亡4生后8～27天死亡5生后28天～42天以內(nèi)死亡診斷依據(jù)□臨床□B超□尸解□甲胎蛋白染色體□其它□畸形確診時刻1產(chǎn)前2產(chǎn)后七天內(nèi)3產(chǎn)后七天以上3．出生缺陷診斷01無腦畸形…………………02脊柱裂……03腦膨出……04先天性腦積水……………05腭裂………06唇裂………07唇裂并腭裂………………08小耳（包括無耳）…………09外耳其他畸形（小耳、無耳除外）………10食道閉鎖或狹窄…………11直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）………12尿道下裂…………………13膀胱外翻…………………14左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足…………15左手多指…………………右手多指…………………左腳多趾…………………右腳多趾…………………16并指左………………并指右………………并趾左………………并趾右………………17肢體短縮（包括缺指（趾）、裂手（足）上肢左………………上肢右………………下肢左………………下肢右………………18先天性膈疝…………19臍膨出………………20腹裂…………………21聯(lián)體雙胎……………22唐氏綜合征（21-三體綜合征）……23先天性心臟病………24其他…………………請寫明病名或詳細描述：4．孕早期情形患病情形□發(fā)燒（＞38.5℃）□風(fēng)疹□巨細胞病毒□肝炎（類型）□其他服藥情形□磺胺類（名稱：）□抗生素（名稱：）□避