家庭醫(yī)生服務簽約專項方案

家庭醫(yī)生簽約服務實施方案家庭醫(yī)生模式對通常疾病患者好處是顯而易見，踏出家門就有小區(qū)醫(yī)院，甚至撥個電話給自己所屬家庭醫(yī)生就能得到對應基礎(chǔ)診治，能夠說是省時省力。為在全鄉(xiāng)深入推進家庭醫(yī)生簽約服務，探索“雙簽約、雙守門”模式，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制訂本實施方案。一、指導思想根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體布署，以做實家庭醫(yī)生和居民簽約服務為關(guān)鍵，逐步完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)分級診療模式，建立以保障群眾身體健康為關(guān)鍵、以家庭醫(yī)生簽約服務為基礎(chǔ)、全科服務團體為依靠、基層醫(yī)療機構(gòu)為平臺、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐三級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為全鄉(xiāng)居民提供安全、有效、連續(xù)、便捷、價廉基礎(chǔ)醫(yī)療和基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務。二、工作目標截止到年底，全鄉(xiāng)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽服務率要達成60%以上三、工作任務(一)明確簽約服務對象家庭醫(yī)生簽約服務面向全鄉(xiāng)常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務人群可分為三類：1.關(guān)鍵人群，關(guān)鍵指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，關(guān)鍵指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、優(yōu)撫對象等。3.一般人群，除上述人群之外通常人群。(二)統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生團體簽約醫(yī)生團體由我院注冊全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或其它含有簽約服務能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為關(guān)鍵人群，逐步擴展到一般人群。(三)合理劃分簽約服務責任區(qū)域各村衛(wèi)生室要依據(jù)轄區(qū)服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫(yī)生團體責任區(qū)域，實施網(wǎng)格化管理、病種群服務模式，負責提供約定基礎(chǔ)醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務。(四)統(tǒng)一簽約服務模式在居民自覺自愿基礎(chǔ)上，我院將采取充足通知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方法和居民簽約。1、統(tǒng)一簽約時間。居民簽約以簽署簽約協(xié)議書為標志，在每十二個月第四季度簽署第二年家庭醫(yī)生簽約服務，辦妥相關(guān)手續(xù)。2、統(tǒng)一簽約方法。服務團體以簽約醫(yī)生為代表，和居民簽署服務協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主家庭組員書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約。簽約服務人數(shù)和簽約家庭醫(yī)生配比標準上不超出1000:1。簽約使用期為1年。3、統(tǒng)一服務約定。簽約使用期內(nèi)，居民可依據(jù)實際情況，向簽約我院提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)申請。簽約使用期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應負擔責任、權(quán)利、義務及其它相關(guān)事項等。(五)完善簽約服務內(nèi)容包含基礎(chǔ)醫(yī)療服務、基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務、個性化健康管理服務。1、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(1)加強對簽約服務對象常見病、多發(fā)病及慢性病診治。實施門診預約服務制度，方便簽約居民就醫(yī)。(2)立即處理簽約服務對象發(fā)生健康救助事宜。(3)幫助簽約服務對象選擇適宜就醫(yī)路徑。依據(jù)病情需要，為簽約服務對象提供轉(zhuǎn)診服務，幫助預約上級醫(yī)院教授診療和?？茩z驗。(4)提供一對一健康問題咨詢。2、基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務服務團體要根據(jù)國家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，無償為簽約居民提供對應基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務項目。根據(jù)責任分工由醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人員負擔對應基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務，簽約醫(yī)生有義務提醒和督促本團體人員立即為簽約家庭提供相關(guān)服務。依據(jù)居民對健康服務實際需求提供不一樣健康管理服務，實施分類管理。如對于慢性病患者，以提升慢性病管理率和控制率為目標，實施規(guī)范化管理;對于孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進行健康管理及咨詢指導;對于健康人群，以促進健康為目標，加強壯康教育。(1)健康管理服務。根據(jù)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務項目要求，家庭醫(yī)生及其團體為簽約對象提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務，建立規(guī)范電子健康檔案，并實施動態(tài)管理，立即更新補充相關(guān)信息;利用居民健康檔案，為服務對象提供診療統(tǒng)計、體檢統(tǒng)計和一對一咨詢、預約服務。(2)健康教育和健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網(wǎng)絡(luò)服務平臺等方法，開展多個形式防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，不停提升簽約對象健康素養(yǎng)。(3)健康監(jiān)測和健康評定服務。家庭醫(yī)生及其團體為簽約年老體弱、行動不便和關(guān)鍵慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導服務;對二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)簽約服務對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作;對關(guān)鍵慢性病患者做好病情隨訪監(jiān)測工作;對簽約對象健康情況進行體檢和評定，針對其關(guān)鍵生命階段和職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制訂針對性管理方案，根據(jù)病種類型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網(wǎng)絡(luò)服務平臺，定時進行跟蹤評價。(4)基層醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務。主動引導簽約服務對象選擇我院就醫(yī)。簽約對象可經(jīng)過預約方法優(yōu)先取得家庭醫(yī)生門診或出診服務。因病情需轉(zhuǎn)診簽約患者，可經(jīng)過鄉(xiāng)級醫(yī)院簽約醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，并可優(yōu)先預約教授門診、大型儀器設(shè)備檢驗、住院等。對經(jīng)家庭醫(yī)生評定符合條件或由二級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)需要康復簽約患者優(yōu)先提供家庭病床服務。(5)個性化健康管理服務。包含家庭病床服務和居家醫(yī)療、護理等服務。家庭醫(yī)生可依據(jù)簽約服務對象需要和申請，在符合家庭診療服務相關(guān)要求和確保醫(yī)療安全前提下，提供非約定健康管理服務，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務;為年老體弱、行動不便和關(guān)鍵慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，并按要求收取費用。(6)便民服務。對空巢老人和行動不便、確有特殊需要簽約居民，簽約醫(yī)生依據(jù)協(xié)議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制病例，由簽約醫(yī)生依據(jù)實際情況，提供轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院等其它適宜機構(gòu)路徑或提議。(六)完善簽約對象優(yōu)惠待遇居民在簽約后可享受簽約就診各項優(yōu)惠傾斜政策。激勵居民優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評定、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、健康管理優(yōu)勢，引導簽約對象主動利用家庭醫(yī)生診療服務。1、門診實施預約服務。建立簽約對象預約就診機制，簽約對象在定點醫(yī)療機構(gòu)享受優(yōu)先就診便捷。2、優(yōu)先預約轉(zhuǎn)診及檢驗。建立我院和上級醫(yī)院通暢轉(zhuǎn)診渠道，我院簽約醫(yī)生應采取預約診療等方法優(yōu)先滿足家庭醫(yī)生所需專科門診、教授門診、影像檢驗檢驗、住院病床等資源，簽約對象經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診能夠在上級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先就診或入院?？祻推谙罗D(zhuǎn)回我院進行康復診療。三、簽約服務規(guī)范1、家庭醫(yī)生為服務團體第一責任人，團體其它人員配合家庭醫(yī)生完成簽約服務內(nèi)容。2、服務團體要向簽約居民公告服務具體時間段(如天天8:00-18:00)和相關(guān)信息(包含家庭醫(yī)生等服務團體組員電話、職稱、服務內(nèi)容、服務專長等)。3、服務團體必需向簽約居民發(fā)放簽約服務協(xié)議書，標明本服務團體組員和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診、醫(yī)生電話號碼，方便簽約居民進行健康咨詢等。4、服務團體要為簽約居民提供符合國家規(guī)范健康管理服務。5、服務團體同時接到多個簽約居民家庭預約服務時，須依據(jù)病情輕重緩急等具體情況，由家庭醫(yī)生合理安排，確保簽約居民就醫(yī)需求，避免引發(fā)糾紛。6、服務團體優(yōu)先為簽約居民開展診療和慢性病等隨訪工作。7、簽約居民經(jīng)過電話等預約時間來我院完成簽約服務內(nèi)容，如需上門服務患者，需提前和全科醫(yī)生團體預約。8、對有暴力傾向重性精神病患者，上門服務不得少于兩人同行，必需時可在村委和派出所幫助下上門服務。9、簽約居民對簽約服務團體提供簽約服務不滿意時，有權(quán)向我院提出終止服務協(xié)議;簽約居民提出服務協(xié)議內(nèi)容以外要求或有侵犯全科醫(yī)生團體組員人身安全等行為，我院有權(quán)終止服務協(xié)議，并保留訴訟權(quán)。10、簽約居民和服務團體發(fā)生糾紛時，由我院負責解釋，對解釋不滿意，雙方可申請第三方給予調(diào)解，仍不能處理問題，可向司法部門提出司法訴訟。四、保障方法(一)健全縱向協(xié)作機制。各二級醫(yī)療機構(gòu)均應設(shè)置公共衛(wèi)生科，負責和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)同對接，要在預約轉(zhuǎn)診、技術(shù)共享、業(yè)務培訓和指導幫扶等方面全方面支持簽約服務工作。教授門診、儀器設(shè)備檢驗及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源，應優(yōu)先向我院家庭醫(yī)生開放，落實優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢驗、優(yōu)先住院等便利方法，確保轉(zhuǎn)診通道順暢。發(fā)揮區(qū)域內(nèi)影像、心電、檢驗、病理等診療中心作用，為家庭醫(yī)生服務提供技術(shù)支撐，保障簽約服務對象就近得到優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務。(二)建立考評激勵機制。完善家庭醫(yī)生簽約服務薪酬激勵機制，建立家庭醫(yī)生服務綜合評價體系。家庭醫(yī)生簽約服務考評激勵機制，關(guān)鍵考評簽約對象數(shù)量、門診工作量、服務質(zhì)量、首診轉(zhuǎn)診控制率、簽約對象需求反應、關(guān)鍵健康指標改善、居民滿意度等情況，考評結(jié)果和村醫(yī)經(jīng)費掛鉤。(四)加強信息化支撐。加緊建設(shè)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生為關(guān)鍵基層衛(wèi)生服務信息化工作平臺，逐步實現(xiàn)服務對象就醫(yī)、健康管理等關(guān)鍵健康信息自動搜集和更新，發(fā)揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生健康管理、服務管理中關(guān)鍵支撐作用，讓居民和家庭醫(yī)生實現(xiàn)簽約、咨詢及診療等便捷服務，實現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病診療步驟有效管理。五、工作要求(一)加強組織領(lǐng)導，責任到人。建立家庭醫(yī)生簽約服務模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務模式，落實基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務任務關(guān)鍵手段，也是提升基層衛(wèi)生服務效率，提升衛(wèi)生投入產(chǎn)出效益有效路徑。要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導，研究制訂政策方法，把家庭醫(yī)生制度作為基層衛(wèi)生綜合改革關(guān)鍵內(nèi)容，納入年度關(guān)鍵工作考評內(nèi)容，要將工作任務落實到人，立即制訂實施計劃，明確時間表，立足實際，逐步完善工作內(nèi)容，確保家庭醫(yī)生簽約服務工作順利開展。(二)加強培訓，提升能力。我院要對服務團體進行多層面、多角度、全方位業(yè)務技術(shù)、服務理念等內(nèi)容業(yè)務培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念培訓，深入轉(zhuǎn)變服務理念和服務模式，規(guī)范診療行為，贏得轄區(qū)居民信任。(三)營造宣傳氣氛。各單位要廣泛開展宣傳發(fā)動，利用多種媒體和方法大力宣傳家庭醫(yī)生服務，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務相關(guān)政策、簽約方法、服務內(nèi)容等，引導居民主動參與，推進家庭醫(yī)生服務開展，切實提升城鎮(zhèn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務認知度和接收度。(四)發(fā)揮優(yōu)勢，重視內(nèi)涵。我院要以“家庭醫(yī)生服務團體”為依靠，充足發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生優(yōu)勢，深入落實基礎(chǔ)公共衛(wèi)