OXY-腫瘤科科劑量個體化

奧施康定，腫瘤科

劑量個體化萌蒂〔中國〕制藥

上海市76家醫(yī)院對醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因其他原因劑量缺乏許德鳳等，中國腫瘤(2001)10(7)劑量個性化是

WHO癌癥三階梯止痛原那么之一口服給藥按階梯給藥按時給藥個性化給藥注意具體細節(jié)奧施康定?劑量個體化

—是實現(xiàn)癌痛治療目標的重要保障癌痛治療的目標：有效鎮(zhèn)痛限制藥物的不良反響提高患者的生活質(zhì)量疼痛的正確評估

——劑量個體化的根底評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原那么2002評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導原那么20027歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛

疼痛評估的時機鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機〔如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后〕突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道病癥進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道病癥進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛或考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道病癥進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d提供社會心理支持e對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效疼痛部位的特征-疼痛的部位、強度部位全面的描述重點的部位牽涉痛放射痛強度靜息時活動時：活動對疼痛強度的影響：日常活動、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理學皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛疼痛部位的特征-時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性正確的劑量滴定——劑量個體化的重要步驟奧施康定?的劑量個體化方案初始劑量確實定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從5—10mgQ12h開始劑量滴定：劑量滴定方案〔TIME原那么〕奧施康定?劑量滴定方法從小劑量開始，24~36小時劑量調(diào)整一次如有必要，每次劑量增加25~50%；不需增加給藥次數(shù)突破性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，那么劑量為奧施康定?12小時劑量的1/4~1/3每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過2次時，需要增加奧施康定?的每次劑量TIME原那么ElevateManageIncreaseTitrate奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換表原來用藥口服胃腸外羥考酮1可待因0.15-哌替啶0.10.4美沙酮1.53嗎啡0.51.5曲馬多0.13-換算公式：原來阿片類藥物每日劑量〔mg/d)*劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物

阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原那么使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照病癥的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期到達穩(wěn)態(tài)

合理防治不良反響——劑量個體化的重要保障為什么要重視阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反響？影響臨床合理、平安、有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥制定合理的個體化治療方案最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用防治不良反響與鎮(zhèn)痛同樣重要，鎮(zhèn)痛治療方案的重要內(nèi)容之一便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反響阿片類藥物不良反響的預防和處理首先應排除可能引起類似臨床病癥的其他原因注重預防從小劑量用起，標準劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反響密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反響，要及時發(fā)現(xiàn)處理便秘預防措施預防性用藥◆刺激性瀉藥+大便軟化劑(番瀉葉+多庫酯鈉,2每日晨服2片)?！舢敯⑵愃幬飫┝吭黾訒r瀉劑藥物用量也同時增加。增加液體量。增加食物中纖維含量。進行適當?shù)倪\動。如果已經(jīng)發(fā)生便秘評估便秘原因和嚴重程度。排除腸梗阻的可能性。治療導致便秘的其他原因。滴定瀉藥用量到達最大用量(番瀉葉+多庫酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便?？紤]同時應用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量。如果便秘持續(xù)存在評估便秘原因和嚴重程度。檢查有無腸道嵌塞。考慮增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd

或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、甘油或自來水灌腸?？紤]使用腸道動力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)?？紤]換用軸索部位止痛藥物或進行神經(jīng)毀損性治療措施。惡心預防措施處方阿片類藥物同時給予止吐藥物。如果已發(fā)生惡心評估有無其他導致惡心的原因(如便秘,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,化療,放療,高鈣血癥)?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物,以減少阿片類藥物用量?？紤]使用丙氯拉嗪,10mg,口服,q6h,必要時;硫乙哌丙嗪,10mg,口服,q6h,必要時;氟哌啶醇,0.5～1.0mg,口服,q6～8h;或者甲氧氯普胺,10～20mg,口服q6h,必要時。如果必要時給藥方案下仍有惡心,那么持續(xù)一周按時給藥,直到病癥緩解后再必要時給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊2mg,口服,qd,或者昂丹司瓊,8mg,口服,tid,或者多拉司瓊,100～200mg,口服,或者帕洛諾司瓊,300mcg/kg,靜推)。如果惡心病癥持續(xù)存在超過一周再次評估惡心的原因和嚴重程度。更換阿片類藥物。如果換用了幾種阿片類藥物后仍有惡心病癥,或者上述治療方法均無效再次評估導致惡心的原因與嚴重程度。考慮神經(jīng)軸索部位止痛藥物或神經(jīng)封閉術(shù)止痛處理,從而降低阿片類藥物用量。關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷病癥很容易通過逐漸減少劑量來防止戒斷病癥軀體依賴和耐藥性并不阻礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了到達“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔憂，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內(nèi)外臨床實踐說明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989常見于用藥初期或過量用藥時不良反響發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或防止阿