工地工傷次性賠償協(xié)議的范文

PAGE第1頁，共2頁工地工傷次性賠償協(xié)議的范文【標準合同范本】甲方：XXX公司或XXX個人乙方：XXX公司或XXX個人簽訂日期：年月日簽訂地點：工地工傷次性賠償協(xié)議的范文甲方：___________________________乙方：___________________________，性別________，________歲，生于________年________月________日，住址：_______________________________身份證號碼：______________________________經(jīng)人介紹，________年________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。________月________日上午________時，乙方在工地北面馬路上干活時，頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往________________人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左側(cè)腓骨中下1/3閉合性骨折、左側(cè)下脛腓聯(lián)合分離，又轉(zhuǎn)到________________________中心醫(yī)院行左腓骨切開復位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情基本穩(wěn)定，生活起居能夠自理，醫(yī)生建議回家修養(yǎng)。雙方依照相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，遵照平等自愿、誠實信用、協(xié)商一致的原則，就乙方在干活時遭受意外傷害有關(guān)事宜達成協(xié)議如下，并承諾共同遵守：一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實無異議。雙方均同意依照國家相關(guān)賠償標準的法律規(guī)定進行賠償。二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫(yī)藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等共計________________元(________________元整);三、支付方式：于雙方簽訂本協(xié)議之時，甲方支付乙方現(xiàn)金________________元(________________元整);四、甲方履行完畢給付義務后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。甲方(簽字)：________________乙方(簽字)：________________________年________月________日________年________月_