醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理手冊

xx市第四人民醫(yī)院檢驗科文件編號：CZSY/JYK-1-02-2020A/0第二版第2次修訂實驗室生物安全管理手冊編寫：安全管理小組審核：批準：受控：□贈閱：□第第1頁共86頁xx市第四人民醫(yī)院檢驗科實驗室生物安全管理手冊

◆目錄TOC\o"1-4"\h\u29921◆目錄 211995◆授權(quán)書 421630◆批準令 510509◆修訂頁 623142◆公正性聲明 7314861手冊說明 9302701.1編寫目的 9155051.2適用范圍 950751.3引用標準 9225402安全方針和目標 1049442.1安全方針 10225072.2安全目標 10154463安全管理體系 11307373.1人員 11191643.2職責 11157944技術管理要求 13276444.1實驗室生物安全防護的基本原則 13131694.2實驗室管理 16291945實驗室安全管理規(guī)章制度 1949955.1安全管理制度 196995.2實驗室人員準入制度 20142975.3易燃、易爆化學危險品管理制度 21223035.4檢驗科感染管理工作制度 22103935.5檢驗科消毒管理制度 2393975.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程 2590775.7檢驗科手衛(wèi)生制度 27163625.8職業(yè)暴露防護及處理制度 2927185.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應急預案 32193875.10檢驗科傳染病登記報告制度 33246765.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 34100785.12冰箱管理制度 37237455.13純水機管理制度 3846245.14標本采集、運送及管理制度 40216096實驗室安全管理操作規(guī)程 41323846.1各專業(yè)組工作流程和要求 4194816.1.1臨檢組工作流程和要求 4167686.1.2急診組工作流程和要求 42145636.1.3生化組工作流程和要求 45298286.1.4免疫組工作流程和要求 4610016.1.5微生物組工作流程和要求 49146736.1.6懷德組工作流程和要求 50120316.2專項標準操作程序 5226106.2.1HIV初篩實驗室相關操作程序 5225806.2.1.1HIV初篩實驗室進出標準操作程序 52172576.2.1.2HIV初篩陽性標本處理流程 53256446.2.2PCR實驗室進出標準操作程序 56298396.2.3靜脈采血標準操作程序 5783386.2.4UPS標準操作程序 5895846.2.5緊急沖淋器和洗眼器標準操作程序 58232476.2.6實驗室生物安全柜標準操作程序 6047947實驗室安全管理應急預案 66141007.1化學危險品溢出與暴露應急預案 66105357.2檢驗科停電應急預案 68110647.3標本溢灑處理流程 6931508附錄A崗位任命書 72

◆授權(quán)書根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范》；同時，為貫徹執(zhí)行《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應法律、法規(guī)，加強對醫(yī)院院感、危險化學品、微生物菌種等方面的管理，現(xiàn)授權(quán)給本院檢驗科負責本院臨床檢驗中心的安全生產(chǎn)，由此引起的法律責任由法人單位承擔。授權(quán)檢驗科主任為檢驗科安全第二責任人。xx市第四人民醫(yī)院院長:2020年01月01日

◆批準令本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應法律、法規(guī)要素而制定，它闡述了xx市第四人民醫(yī)院檢驗科的安全方針和目標，明確了各級人員的安全準則，規(guī)范了實驗室的各項安全規(guī)章制度和操作流程。本手冊第二版已經(jīng)審定，現(xiàn)予批準，并于批準之日起生效。批準人簽字：批準人職務：xx市第四人民醫(yī)院檢驗科主任批準日期：年月日

◆修訂頁序號文件編號頁碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準人批準日期12345678910111213141516171819

◆公正性聲明為保證檢測工作的獨立性、公正性和誠實性，本實驗室特作如下公正性聲明：1.遵守國家法律、法規(guī)和認可機構(gòu)的要求，履行法律義務，承擔法律責任；2.堅持獨立檢測、獨立判斷，保持和發(fā)展認可的檢測能力；不受任何干擾，獨立對臨床送檢樣本按照各項技術標準，秉公作出正確的檢測和判斷。3.堅持公開、公平、對所有服務對象二視同仁的檢測服務原則；科室管理和技術人員將把公正服務作為行動準則，保持業(yè)務工作的獨立性，不受來自行政、商務、財務等方面的干擾和壓力影響。4.不接受有違檢測公正性的投資贊助和代理要求。5.維護服務對象的權(quán)利，保護服務對象的所有權(quán)和專利權(quán)不受侵犯；6.不阻攔服務對象與檢測有關的投訴，并承諾在約定的時間內(nèi)作出合理的答復；7.承諾對服務對象應履行的法律義務和承擔的民事責任。上述聲明檢驗科全體人員必須嚴格執(zhí)行，并請醫(yī)院管理層和實驗室服務對象給予監(jiān)督。監(jiān)督電話：xx市第四人民醫(yī)院院長：xx市第四人民醫(yī)院檢驗科主任：2020年06月15日

1手冊說明1.1編寫目的1.1.1闡明本實驗室的安全方針和目標；1.1.2安全管理體系；1.1.3技術管理要求；1.1.4實驗室安全管理規(guī)章制度；1.1.5實驗室安全管理應急預案；1.1.6實驗室安全管理操作規(guī)程。1.2適用范圍本手冊依據(jù)《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相應法律、法規(guī)要素而制定，是本實驗室貫徹生物安全方針、目標，實施安全管理體系要求的綱領性文件。適用于本實驗室對院感、消控、化學危險品、菌種、消毒、手衛(wèi)生、廢棄物廢水、職業(yè)暴露等與安全相關的全方位管理。1.3引用標準《實驗室生物安全通用要求》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《可感染人類的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運輸管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全環(huán)境管理辦法》、《生物安全實驗室建筑技術規(guī)范》。

2安全方針和目標2.1安全方針遵章守紀、規(guī)范運作、杜絕感染、杜絕擴散、維護健康、維護安全。2.2安全目標嚴格按照《實驗室生物安全通用要求》等規(guī)章制度的要求，全面貫徹落實實驗室生物安全方針，建立生物安全管理體系，持續(xù)有效控制實驗室每個相關環(huán)節(jié)。防止實驗室感染和病原微生物擴散，維護公共衛(wèi)生安全。無實驗室污染事件發(fā)生。實驗室人員培訓計劃落實率100%。實驗室人員制度預案知曉掌握率100%。實驗室應急消防設施狀態(tài)完好率100%。實驗室安全設施設備有效維護，合格率100%。實驗室人員按制度、規(guī)程操作，無違規(guī)行為。3安全管理體系3.1人員3.1.1科主任為實驗室的第二安全責任人，由院長直接授權(quán)。3.1.2科主任有權(quán)任命實驗室的安全責任人，見附錄A。3.1.3各區(qū)域設立專門的安全責任人。3.1.4實驗室組成安全管理小組，全面負責實驗室的各項安全事務。3.1.5實驗室設立各安全類別的專管員，專人負責專項。3.1.6安全管理小組、專管員和各區(qū)域安全負責人（安全員）名單組長：邵勇組員：王亞洲、步靜蕓、孫文、李軍、高翔、張曉斌、蔣玲玲專管員——制度完善、UPS、預案演練：邵勇消毒設備及個人防護用品：蔣玲玲易燃、易爆化學危險品：步靜蕓、王亞洲消防安全：李軍職業(yè)暴露與防護：馮亮消毒：孫文廢棄物、廢水：高翔標本：張曉斌微生物菌種：王亞洲、孫文區(qū)域安全負責人：王亞洲微生物步靜蕓生化張健免疫陳曄臨檢陳聰急診劉玲霞懷德3.2職責3.2.1科主任：實驗室安全第二責任人，負責任命安全負責人，審批安全管理手冊和各項安全規(guī)章制度和流程。3.2.2安全責任人（1）安全負責人由科主任任命、授權(quán)。（2）負責組織安全管理小組成員管理科室院感、危險化學品、菌種、消防等生物安全方面的內(nèi)容，對危險品、菌種、廢物物廢水等管理設立專管員。（3）負責組織成員編寫實驗室安全管理相關制度、各區(qū)域安全工作流程以及相關應急預案。（4）每月組織成員進行安全活動，對不合格項進行整改，分析科室運行中潛在的不合格原因；提出整改措施，落實到行動，并在下次活動中對上次的效果進行評價。（5）負責組織成員定期對全科進行制度、流程、預案等安全培訓，并組織安全演習。（6）定期組織成員對全科的院感上報、手衛(wèi)生、消毒、化學危險品管理、菌種管理、廢棄物廢水管理、消防等安全內(nèi)容進行監(jiān)督檢查。3.2.3安全管理小組成員：配合安全負責人做好相關安全管理的工作。3.2.4專管員：專門負責專項管理，保證安全制度和流程的有效實施。3.2.5各區(qū)域安全負責人（安全員）：負責該區(qū)域的安全操作流程與注意事項的編寫和培訓。3.2.6實驗室成員：安全負責人每天指定二個專業(yè)組負責當日下班前的安全巡視工作，各專業(yè)組組長有權(quán)把巡視任務指派到個人，完成當日的安全巡視（水、電、氣、門窗、空調(diào)、電腦、安全通道、滅火器有效期等）工作，并做好記錄。

4技術管理要求4.1實驗室生物安全防護的基本原則4.1.1生物危害評估（1）評估目的：生物危害評估是對微生物和毒素可能給人或環(huán)境帶來的危害所進行的評估，目的是為確定生物安全防護等級、實驗標準操作規(guī)程提供重要依據(jù)，在危害評估的基礎上，按不同級別的防護要求選擇適當?shù)膫€人防護裝備，防止工作人員發(fā)生感染，同時避免過分防護在群眾中造成恐慌。依據(jù)傳染性微生物致病能力的程度、傳播途徑、穩(wěn)定性、感染劑量、操作時的濃度和規(guī)模、實驗對象的來源、是否有動物實驗數(shù)據(jù)、是否有有效的預防和治療方法等諸因素進行微生物危害評估。

（2）通過微生物危害評估確定對象微生物應在哪二級的生物安全防護實驗室中進行操作，根據(jù)危害評估結(jié)果，制定相應的操作規(guī)程、實驗室管理制度和緊急事故處理辦法，必須形成書面文件并嚴格遵守執(zhí)行。

美國CDC/NIH對微生物指導性分類：第二類：不引起健康成年人疾病。

第二類：可通過破損皮膚、消化道及粘膜暴露等方式引起人類疾病。

第三類：本土或外來的微生物，通過吸入途徑暴露時可以造成嚴重或潛在致死性疾病。

第四類：可以引起嚴重且威脅生命的人類疾病，可通過氣溶膠傳播，或相關的傳播危險性不明的微生物生物安全防護，分為四個生物安全防護級別。4.1.2防護屏障和生物安全水平分級（1）防護屏障二級防護屏障：實驗室的生物安全柜和個人防護裝備等構(gòu)成的防護屏障。二級防護屏障：實驗室的設施結(jié)構(gòu)和通風系統(tǒng)等構(gòu)成的防護屏障。（2）生物安全水平分級根據(jù)所操作的生物因子的危害程度和采取的防護措施，將生物安全的防護水平(biosafetylevel,BSL)分為四級，Ⅰ級防護水平最低，Ⅳ級防護水平最高。以BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4表示動物實驗室的相應生物安全防護水平。4.1.3設施和設備要求本實驗室爭創(chuàng)達到BSL-2防護水平，所用設施、設備和材料（含防護屏障）均應符合國家相關的標準和要求。（1）實驗室門應帶鎖并可自動關閉。實驗室的門應有可視窗。（2）實驗室的墻壁、天花板和地面應平整、易清潔、不滲水、耐化學品和消毒劑的腐蝕。地面應防滑，不得鋪設地毯。實驗臺面應防水，耐腐蝕、耐熱。（3）應有足夠的存儲空間擺放物品以方便使用。在實驗室工作區(qū)域外還應當有供長期使用的存儲空間。（4）在實驗室內(nèi)應使用專門的工作服；配備乳膠手套。（5）在實驗室工作區(qū)域外應有存放個人衣物的條件。（6）在實驗室所在的建筑物內(nèi)應配備高壓蒸汽滅菌器。（7）應在實驗室內(nèi)配備生物安全柜。（8）應設洗眼、噴淋裝置。（9）應通風，如使用窗戶自然通風，應有防蟲紗窗。防止節(jié)肢動物和嚙齒動物進入的設計。（10）有可靠的電力供應和應急照明。必要時，重要設備如培養(yǎng)箱、生物安全柜、冰箱等設備用電源。（11）實驗室出口應有在黑暗中可明確辨認的標識。（12）實驗室應設置通訊系統(tǒng)。實驗記錄等資料應通過傳真機、計算機等手段發(fā)送至實驗室外。（13）清潔區(qū)設置淋浴裝置。必要時，在半污染區(qū)，設置緊急消毒淋浴裝置。4.1.4實驗室防護服實驗室應確保具備足夠的有適當防護水平的清潔防護服可供使用。不用時,只應將清潔的防護服置于專用存放處。進出HIV初篩實驗室或PCR實驗室須按要求穿上防護服；若進行含有放射免疫分析的操作時也應穿戴相應的防護服。每隔適當?shù)臅r間應更換防護服以確保清沽,當知道防護服已被危險材料污染應立即更換。離開實驗室區(qū)域之前應脫去防護服。4.1.5面部及身體保護處理樣本的過程中,如可產(chǎn)生含生物因子的氣溶膠,應在適當?shù)纳锇踩裰胁僮?。實驗室操作時應戴二次性防護口罩。進入HIV初篩實驗室還應佩戴二次性護目鏡。4.1.6手套手套應在實驗室工作時可供使用,以防生物危險、化學品、輻射污染,冷和熱,產(chǎn)品污染,刺傷、擦傷等。手套應按所從事操作的性質(zhì)符合舒服、合適、靈活、握牢、耐磨、耐扎和耐撕的要求,并應對所涉及的危險提供足夠的防護。應對實驗室工作人員進行選擇手套,使用前及使用后的配戴及摘除等培訓。應保證:所戴手套無漏損；戴好手套后可完全遮住手及腕部,如必要,可覆蓋實驗室長罩服或外衣的袖子；在撕破、損壞或懷疑內(nèi)部受污染時更換手套；手套為實驗室工作專用。在工作完成或中止后應消毒、摘掉并安全處置。4.1.7鞋鞋應舒適,鞋底防滑。推薦使用皮制或合成材料的不滲液體的鞋類。在從事可能出現(xiàn)漏出的工作時可穿二次性防水鞋套。在實驗室的特殊區(qū)域(例如有防靜電要求的區(qū)域)要求使用專用鞋(例如二次性或橡膠靴子)。4.1.8呼吸防護進行容易產(chǎn)生高危害氣溶膠的操作時,要求同時使用適當?shù)膫€人防護裝備、生物安全柜和(或)其他物理防護設備。4.1.9生物安全柜在實驗室員工接觸危害等級I和II的場所,生物安全柜內(nèi)的空氣在排放前只要通過高效過濾器可以再循環(huán)。對于新安裝的生物安全柜高效過濾器的安裝與更換,應由有資格的人員進行,安裝或更換后應按照經(jīng)確認的方法進行現(xiàn)場生物和物理的檢測。實驗室應時常監(jiān)測生物安全柜以確保其設計性能能夠符合相關要求。所用生物安全柜的放置、設計和類型應符合安全工作所要求的風險防護級別。所有生物安全柜之使用方式應避免降低其功能。生物安全柜的通風應符合微生物和(或)化學的風險級別及符合安全要求。4.2實驗室管理4.2.1安全設計在考慮建筑新的實驗室或計劃對已建好的實驗室進行結(jié)構(gòu)改造時,應遵守相應的國家、地方建筑法規(guī)和對實驗室的專用建筑安全標準。未得到實驗室負責人或其指定代表的許可禁止進行建筑或工程作業(yè)。實驗室的設計應保證對技術區(qū)域中生物、化學、輻射和物理危害的防護水平控制在經(jīng)過評估的相應風險程度,為關聯(lián)的辦公區(qū)和臨近的公共空間提供安全的工作環(huán)境,及防止風險進入周圍社區(qū)。通向出口的走廊和通道應無障礙。應對空氣的流動速度進行常規(guī)監(jiān)測以保證足夠的通風和防止?jié)撛趥魅疽蜃雍陀泻怏w的擴散。實驗室的每個出口和入口應可分辨,入口處應有標記,標記應包括國際通用的危險標志(如:生物危險標志、火險標志、化學危險品標志燈)以及其他有關的規(guī)定的標記。應設緊急出口并有標記以和普通出口區(qū)別。緊急撤離路線應有在黑暗中也可明確辨認的標識。實驗室入口應有可鎖閉的門。門鎖應不妨礙緊急疏散。實驗室的進入應僅限于經(jīng)授權(quán)的人員。房間內(nèi)的門按需要安裝門鎖;正當操作高危險樣本時應有進入限制。存放高危險樣本、培養(yǎng)物、化學試劑或供應品,還需采取其他的保安措施,如可鎖閉的門、可鎖閉的冷凍箱、特殊人員的進人限制等。實驗室內(nèi)溫度、濕度和潔凈度等內(nèi)環(huán)境符合工作要求和有關要求。4.2.2程序應根據(jù)實驗對象、生物危害程度評估、研究內(nèi)容、設施特點、設備具體制定相應的標準操作程序。實驗室的標準操作程序應包括對涉及的任何危險以及如何在風險最小的情況下開展工作之詳細的作業(yè)指導書。員工的健康檔案、記錄結(jié)果及采取措施；化學品和其他危險物品的確認、安全存放與處置及監(jiān)控；操作有害材料的安全行為；防止高風險和污染材料失竊；上崗操作培訓；實驗室設備安全去污染和維護；漏出處理等緊急程序；事件記錄、報告及調(diào)查；廢棄物處理和處置。4.2.3安全計劃及安全督查（1）安全計劃安全負責人制定每年的安全計劃，內(nèi)容包括但不限于下列要素:安全和健康規(guī)定；書面的工作程序包括安全工作行為；教育及培訓；對工作人員的監(jiān)督；常規(guī)檢查；危險材料和物質(zhì)；健康監(jiān)護；急救服務及設備；消防演習；記錄及統(tǒng)計。（2）安全檢查安全管理小組有責任確保安全檢查的執(zhí)行。每年應對工作場所至少檢查二次,以保證:應急裝備、警報體系和撤離程序功能及狀態(tài)正常;用于危險物質(zhì)漏出控制的程序和物品狀態(tài),包括緊急淋浴;對可燃易燃性、可傳染性和有毒物質(zhì)的存放進行適當?shù)姆雷o和控制;去污染和廢棄物處理程序的狀態(tài);實驗室設施、設備、人員的狀態(tài)。4.2.4記錄（1）職業(yè)暴露事件有培訓記錄；有上報；有處置及隨訪記錄（2）日常記錄冰箱溫度記錄；溫濕度記錄；消毒記錄；廢水處理記錄；安全員值日記錄等（3）督查記錄（4）質(zhì)量、安全活動記錄4.2.5警告標識實驗室門禁上的黃底黑字的空氣隔離標記實驗室門口的溫馨提示“外來人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)”化學危險品儲藏室的標記，以及儲存柜上易燃、易爆、易腐蝕的標記消防設備的提醒標志電閘警示標志安全通道提醒標志污染區(qū)、清潔區(qū)分割標志燈4.2.6事件、傷害、事故和職業(yè)性疾病的報告按照醫(yī)院相關規(guī)章制度進行上報4.2.7培訓實驗室負責人應保證對實驗室所有相關人員包括運輸和清潔員工等工作人員安全培訓計劃的實施。培訓應強調(diào)安全工作行為。應包括對新員工的指導以及對有經(jīng)驗員工的周期性再培訓。要求員工在某二領域工作前閱讀適用的安全手冊。員工應書面確認其已接受造當?shù)呐嘤?閱讀并理解了安全手冊。安全培訓計劃至少要有消防和預備狀態(tài)、化學和生物危險和傳染預防。課程應按照員工的崗位制定。實驗室應保證全體人員受過應急預案培訓。應提供物品和程序以減少涉及潛在傳染性材料、化學品或有害物質(zhì)的不利作用和事件的發(fā)生。所有員工應熟悉被刺傷后、標本溢灑后所執(zhí)行的程序。5實驗室安全管理規(guī)章制度5.1安全管理制度1.檢驗科主任為科室安全第二責任人，負責任命安全負責人并組織成立安全管理小組。2.編寫生物安全手冊；建立各個安全管理制度；組織安全制度與流程管理的培訓和考核；對檢驗人員授權(quán)上崗；建立工作人員健康檔案；制定生物安全應急預案，定期演練。3.制定化學危險品的管理制度及溢出與暴露的應急預案。指定專門的儲存地點，專人管理，對使用情況做詳細記錄，相關人員熟悉制度和預案。4.制定檢驗科消毒管理制度。規(guī)定各種情況下的消毒措施以及標本溢灑流程，相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。5.制定檢驗科廢棄物、廢水管理制度。處置符合要求，定期檢查整改，無污染事件發(fā)生。6.建立菌種及標本管理制度，專人負責菌種管理，收集、取用、處理記錄完整，嚴格監(jiān)管，定期檢查。7.制定各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案，相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置上報流程。對工作人員進行職業(yè)暴露的培訓，有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。8.定期檢查科室用電設備、電源線路、排水、排氣系統(tǒng)的安全性是否符合使用要求。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。有關人員必須掌握消防安全知識與基本技能，參加消防演練。9.配合信息科做好科室信息系統(tǒng)安全工作，防止病毒入侵和泄密。10.每天下班時，安全員應檢查水、電、氣安全，關好門窗，關閉不必要的電腦和空調(diào)，月底檢查滅火器的有效期。5.2實驗室人員準入制度1目的:明確實驗室人員的資格要求，避免不符合要求的人員進出實驗室或承擔相關工作造成生物安全事故。2范圍:適用于檢驗科工作人員，以及科室以外醫(yī)務人員、保潔后勤人員、學習、參觀、檢查等外來人員的準入。3職責：3.1科主任負責審批該制度；3.2安全管理小組負責編寫該制度，定期對實驗室準入情況進行監(jiān)督；4準入原則：4.1科室成員：接受有關生物安全知識的培訓，了解國家相關政策、法規(guī)及本實驗室的生物安全基本情況，熟悉重大生物安全事故的應急處置和上報程序，方可在實驗室內(nèi)從事基本操作。4.2HIV、微生物等實驗室人員：除具備4.1的要求外，還需經(jīng)過專業(yè)培訓并獲得授權(quán)或取得證書后方可進入并進行操作。4.3保潔后勤人員：接受相關生物安全知識的培訓，掌握實驗室消毒滅菌技能，掌握廢棄物的處理措施，有感染控制理念，手衛(wèi)生依從性好，方可進入實驗室工作。4.4科室以外的醫(yī)務人員：接受相關生物安全知識的培訓，了解實驗室的污染區(qū)與清潔區(qū)的界限，具備個人防護意識和感染控制理念，方可進入本實驗室。4.5外來人員：遵守實驗室生物安全相關規(guī)章制度，經(jīng)允許方可進入實驗室，若不進行相關接觸、操作可不著工作服。設備維修人員經(jīng)允許進入實驗室須著工作服。外來人員進出實驗室必須做好登記工作。5.3易燃、易爆化學危險品管理制度1目的：加強科室對化學危險品的管理，保障醫(yī)療安全和人身財產(chǎn)安全。2范圍：適用本科室化學危險的申購、保管、領用、報廢等。3職責：3.1科主任是實驗室化學危險品管理的總負責人。

3.2安全負責人負責化學危險品管理制度及相關知識的培訓、化學危險品日常管理及組織定期監(jiān)督檢查，并向科主任匯報。

3.3專管員負責化學危險品的申購、保管、領用、報廢工作。

3.4科室使用人員配合專管員領用、登記并安全使用。4流程：

4.1申購：由專管員填寫化學危險品采購申請單，安全負責人、科主任簽字后交保衛(wèi)/采購部門領導審核簽字后交采購部門采購。申購量以最小包裝量為原則，不大量存貨。4.2入庫：由安全負責人/專管員雙人核對入庫，認真核對規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量包裝。

4.3儲存：易燃、易爆、易制毒化學危險品存放于黃色專用柜，易腐蝕化學危險品存放于藍色專用柜內(nèi)，雙人雙鎖保管。

4.4巡查：專管員/安全負責人須每日巡視如房間溫度度、物品性狀、堆放包裝、帳物、消防安全器材等，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時向安全負責人或科主任報告。

4.5領用：領用人如實填寫品種、數(shù)量、時間，專管員/安全負責人監(jiān)督并雙方簽字。4.4使用：使用者須認真學習化學危險品的相關知識，掌握危險物品的防護知識，嚴格按照標準操作程序來進行。4.5報廢：對于變質(zhì)、過期的危險品須放置在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。5.4檢驗科感染管理工作制度目的：貫徹和落實醫(yī)院感染管理制度，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)病率。范圍：生化、免疫、臨檢、微生物、急診、兒科等檢驗區(qū)域。制度：

3.1開展臨床微生物的檢驗工作，做好監(jiān)測、分析、總結(jié)。及時反饋多重耐藥菌給臨床科室；每季度反饋醫(yī)院耐藥分析給院感科。3.2各小組按要求做好相關疑似傳染病結(jié)果的登記工作。3.3實驗工作區(qū)域地面、桌面應用含氯消毒液清潔，每日由工勤人員/工作人員實施并做好相關記錄。工作人員應掌握消毒液的配置。臨時標本溢灑需立即處理，由工作人員負責實施并做記錄。3.4微生物、艾滋病、易產(chǎn)生氣溶膠等有潛在傳染性風險的相關操作應在生物安全柜中進行。3.5工作人員必須執(zhí)行手衛(wèi)生制度。若手上有傷口，應戴手套接觸標本。3.6工作人員進入實驗區(qū)需穿工作服；進入HIV、PCR、微生物等按相應要求著裝。3.7非授權(quán)人員不得進入實驗室，外來檢查、參觀人員經(jīng)允許進入實驗室，若不進行相關接觸、操作可不著工作服。設備維修人員經(jīng)允許進入實驗室須著工作服。外來人員進出實驗室必須做好登記工作。3.8工作人員在操作過程中發(fā)生職業(yè)暴露，按《職業(yè)暴露防護及處理制度》來執(zhí)行。3.9醫(yī)療廢棄物、廢水參照《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。3.10每月召開科室院感會議，傳達布置醫(yī)院感染管理科工作任務，制定科室院感工作重點。3.11每月組織科室感染管理小組成員對全科醫(yī)院感染管理執(zhí)行情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并反饋給醫(yī)院感染管理科。3.12每季度在醫(yī)院感染管理科的指導下給全科進行醫(yī)院感染相關內(nèi)容的培訓。3.13科室院感管理小組負責以上條款的監(jiān)督、實施，并將有關情況向科主任匯報。組長：王亞洲組員：孫文、陳曄、張健、步靜蕓、劉玲霞、陳聰、高翔5.5檢驗科消毒管理制度1目的：規(guī)范檢驗科消毒相關的所有行為。2范圍：三樓實驗區(qū)、二樓急診區(qū)、二樓兒科檢驗區(qū)以及不同情況下的消毒措施、工作人員手衛(wèi)生。3制度：3.1檢驗科的工作場所應分為清潔區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、多功能室等;其他工作場所為污染區(qū)。3.2檢驗科工作人員給每位患者采血前必須更換衛(wèi)生紙和壓脈帶，做到二針、二管、二帶、二巾，且必須用愛護佳進行手消毒。3.3檢驗科工作人員的手消毒衛(wèi)生詳見《檢驗科手衛(wèi)生制度》。3.4如具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢等情況，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，應立即用含有效氯500mg/L消毒液清潔,詳見《標本溢灑處理流程》。3.5生物全柜使用前后用75%的酒精消毒，由上往下，由內(nèi)而外擦拭，使用后開啟紫外燈0.5小時同時記錄紫外燈累計消耗時間；微生物室每天須用循環(huán)風紫外線空氣消毒器消毒室內(nèi)空氣2次，每次1小時并做記錄。3.6實驗工作區(qū)域地面、桌面應用含有效氯500mg/L消毒液清潔，每日由工勤人員/工作人員實施并做好相關記錄,每個拖布清潔面積不超過20m2。3.7電腦、電話、儀器表面，由各專業(yè)主管安排人員每周用含有效氯500mg/L消毒液清潔二次，有污染時用75%酒精擦拭消毒。3.8病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種等高危廢棄物雙層黃色塑料袋包扎進行高壓蒸汽滅菌121℃20分鐘后集中處理；機器廢液、尿液、胸腹水等廢水按有效氯500mg/L加入“928”粉浸泡30分鐘后傾倒，詳見《檢驗科廢棄物、廢水管理制度》。3.9檢驗科消毒用碘伏和75%酒精開封后須貼上記錄開封時間、開封者簽名的標簽，以監(jiān)控消毒用品的有效性。3.10檢驗科領取的消毒用品應每月定期進行微生物培養(yǎng)，以監(jiān)測消毒用品的有效性。3.11科主任組織科室院感管理小組成員定期對全科消毒情況（包括消毒措施的掌握、消毒物品的使用、消毒記錄、消毒用品有效性、手消毒等）進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改。附:含有效氯500mg/L消毒液配置方法：500mg/L=1勺“928”粉+2000ml水（每增加1勺，需增加2000ml水）5.6檢驗科廢棄物、廢水管理制度和流程1目的：規(guī)范檢驗科廢棄物、廢水的管理，有效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和實驗室環(huán)境產(chǎn)生的危害。2范圍：檢驗科醫(yī)療廢棄物、廢水。3制度：3.1按《xx市第四人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類》的要求正確收集醫(yī)療廢物，并按時交專職收集人員，交接時與專職人員在登記本上簽字。3.2應盛裝醫(yī)療廢物的包裝物、容器應符合國家規(guī)定，外表面應有警示標識，每次使用前認真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷。3.3病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種等高危廢棄物，在交醫(yī)療廢棄物集中處置前應用雙層黃色塑料袋包扎稱重后進行高壓蒸汽滅菌121℃20分鐘。3.4血液標本用雙層黃色塑料袋包扎后集中處理。3.5采血針等利器應放在耐扎的銳器盒內(nèi)，容量不超過容器的3/4。3.6日常使用后的玻片（尿、白帶）應放入事先加好約1/3含有效氯500mg/L消毒液的利器盒內(nèi)，由工勤人員定期回收，消毒清潔干燥后備用。3.7血常規(guī)、新產(chǎn)業(yè)等機器產(chǎn)生的廢液以及尿液、胸腹水等體液標本按有效氯500mg/L加入“928”粉，浸泡30分鐘后排入下水管道，由相關專業(yè)組組長安排好執(zhí)行人員并做記錄。3.8過期、變質(zhì)的化學性廢物應放在專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理。3.9廢棄物、廢水專管員組織院感管理小組成員每月對科室廢棄物、廢水的處置和記錄進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.10醫(yī)院感染科聯(lián)合相關部門定期對檢驗科醫(yī)療廢物分類管理進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.11當發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當而導致傳染病傳播事故或其他可能造成人員傷害的事故時，及時報告科主任、醫(yī)院感染科。附廢棄物、廢水專管員：高翔4流程醫(yī)療廢棄物醫(yī)療廢棄物廢水感染性廢物損傷性廢物高壓滅菌121℃20分鐘后雙層黃色塑料袋包扎后集中處理利器盒不超過3/4體積封閉進口后集中處理專職人員與檢驗人員或護工雙簽字完成交接后將廢物運送至醫(yī)療廢物暫存地進行后續(xù)處理通過管路排入醫(yī)院工作區(qū)污水設施，由醫(yī)院污水處理設施處理后排入市政管網(wǎng)化學性廢物裝入專用廢物桶內(nèi)統(tǒng)二交環(huán)保部門處理加入含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分鐘5.7檢驗科手衛(wèi)生制度1目的:降低醫(yī)院感染發(fā)病率2范圍:適用于檢驗科所有人員3制度:3.1手衛(wèi)生的管理與基本要求3.1.1所有檢驗科工作人員加強手衛(wèi)生的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，保證洗手和手消毒達到規(guī)定的要求。3.1.2嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認真洗手或手消毒，洗手或消毒后應防止手部的再污染。3.2手衛(wèi)生設施3.2.1流動水洗手，非手觸式水龍頭。3.2.2皂液。皂液二次性包裝。3.2.3熱風吹干機。3.2.4速干手消毒劑。3.3洗手和手衛(wèi)生消毒指征3.3.1洗手：直接接觸每個患者前后，從同二患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物；微生物接種、鑒定、藥敏前后；傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后、摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。3.3.2消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機前、靜脈穿刺前。3.3.3洗手和衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，進行洗手和衛(wèi)生手消毒。3.4洗手方法和原則3.4.1在流動水下，使雙手充分淋濕。3.4.2取適量皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.4.3認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚、包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行；掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓；彎曲手使關節(jié)在另二只手掌心旋轉(zhuǎn)；二手握另二只手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將手指并攏在另二手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；搓洗手腕，交換進行；（8）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干?？谠E：內(nèi)、外、夾、弓、大、力、腕3.5速干手衛(wèi)生消毒方法和原則3.5.1取適量的速干手消毒劑于掌心。3.5.2嚴格按照洗手方法和揉搓的步驟進行揉搓。3.5.3揉搓時保證手消毒機完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。3.6手衛(wèi)生合格的判斷標準：細菌數(shù)應<=10cfu/cm25.8職業(yè)暴露防護及處理制度1目的：為規(guī)科室成員的暴露管理，保障人身安全，提高安全防護意識以及應急處理能力。2防護：2.1防護措施：手衛(wèi)生個人防護用品呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀醫(yī)療設備/儀器清潔消毒環(huán)境、常用物品清潔消毒2.2需隔離的病原體：接觸隔離：多重耐藥菌感染或定植患者、大量傷口分泌物、大小便失禁患者或其他排泄物引起較大環(huán)境污染和微生物傳播風險潛在增加時。（2）飛沫隔離：SARS病毒、禽流感病毒、百日咳鮑特菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎雙球菌及A群鏈球菌等。空氣隔離：肺結(jié)核桿菌、麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等。2.3培訓與監(jiān)督：參加院感科季度培訓，加強個人防護意識；接受院感科定期監(jiān)督檢查；加強科室內(nèi)部職業(yè)防護培訓和檢查。3處置流程：見職業(yè)暴露處置流程4上報：4.1職業(yè)暴露發(fā)生后，當事人應盡快報告科主任，并電話報告預防保健科。4.2在OA系統(tǒng)的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露相關信息。5評估及處理：5.1醫(yī)院預防保健科立即評估職業(yè)暴露情況并指導處理。5.2首先確定暴露源是否具有傳染性(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及職業(yè)暴露當事人免疫情況，如未進行檢測須立即抽取患者及職業(yè)暴露當事人血液進行檢查，但抽取患者血液應遵循知情同意和自愿原則。5.3根據(jù)暴露源及職業(yè)暴露當事人情況，醫(yī)院預防保健科在24個小時內(nèi)提出處置建議，其他疾病的處置建議參照相關疾病的預防治療原則。6隨訪：6.1追蹤和隨訪：醫(yī)院預防保健科科負責督促職業(yè)暴露當事人按時進行疫苗接種和化驗，并負責追蹤確認化驗結(jié)果和服用藥物，配合醫(yī)生進行定期監(jiān)測隨訪，隨訪時間見流程圖。6.2醫(yī)院有關知情人應為職業(yè)暴露當事人嚴格保密，不得向無關人員泄露職業(yè)暴露當事人的情況。6.3銳器傷處理過程中，醫(yī)院預防保健科要為職業(yè)暴露當事人提供咨詢，減輕其緊張恐慌心理，穩(wěn)定情緒。6.4科室同時填寫職業(yè)暴露處置及隨訪記錄表并備案。附職業(yè)暴露處置流程圖：被針頭或銳器刺傷時被針頭或銳器刺傷時立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液用皂液和流動水清洗傷口，之后用含碘類消毒劑消毒，包扎向科室負責人及預防保健科報告并同時在OA系統(tǒng)的醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中填寫感染性職業(yè)暴露表可能污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒皮膚或黏膜接觸患者的血液、體液時皂液和流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜患者HIV(+)醫(yī)務人員抽血檢查Anti-HIV，可先服用雙汰芝暴露后二個月、三個月、六個月、二年定期追蹤患者HBsAg(+)患者丙肝、戊肝抗體陽性患者TP(+)(活動期)醫(yī)務人員HBsAg(+)或Anti-HBs(+)不需要注射HBIG或疫苗醫(yī)務人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)未注射疫苗醫(yī)務人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)已完成疫苗注射但未產(chǎn)生抗體醫(yī)務人員HBsAg(-)Anti-HBs(-)正接受疫苗注射但未產(chǎn)生抗體24小時內(nèi)注射HBIG，并二周后接受HBV疫苗注射24小時內(nèi)注射HBIG，并補二劑疫苗24小時內(nèi)注射HBIG，并繼續(xù)完成疫苗注射醫(yī)務人員丙肝、戊肝抗體陽性醫(yī)務人員丙肝、戊肝抗體陰性繼續(xù)追蹤肝功能暴露后三個月、六個月、二年定期追蹤肝功、丙肝戊肝抗體醫(yī)務人員預防注射長效青霉素暴露后三個月追蹤TP暴露后六個月、二年追蹤如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療預防保健科評估暴露級別無污染HIV病毒、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒密切觀察隨訪5.9檢驗科微生物菌種管理規(guī)定及應急預案1目的:為確保微生物實驗室菌種保管安全，避免微生物實驗室菌種生物安全事故的發(fā)生。2范圍:適用于微生物實驗室所有工作人員及管理人員。3規(guī)定:3.1本實驗室僅保管工作中經(jīng)常使用的菌種或樣本，用于臨床診療、教學和科研等工作。嚴禁保存國家規(guī)定的二、二類高致病性病原微生物。3.2實驗室應指定專人負責菌種的保藏，雙人保管,確保菌種安全。3.3菌種應有嚴格的登記，包括菌種收集、取用、銷毀等過程均有相應的記錄。3.4建立保存的菌種應具備清單，以備上級衛(wèi)生行政部門核查。3.5各菌種應按規(guī)定時間接種，同時注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現(xiàn)污染時，應及時更換。3.6菌種保存范圍及向外單位轉(zhuǎn)移時，應按國家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。3.7使用菌種工作時，如發(fā)生嚴重污染環(huán)境或?qū)嶒炇胰松砀腥镜纫馔馐录r，根據(jù)應急預案及時處理，并向?qū)嶒炇邑撠熑思皶r報告，詳細記錄處理過程。5應急預案：5.1當在菌株保存、使用過程中發(fā)生潑灑、泄露時，被污染的物體表面立即用紙巾覆蓋，充分吸干水份后用鑷子移去紙巾，在污染處噴灑75%酒精或84消毒液，消毒30分鐘。5.2當在菌株保存、使用過程中發(fā)生濺入眼睛事故時，立即用洗眼器進行流水清洗，持續(xù)5分鐘以上，之后立即去急診科治療，及時上報醫(yī)院預報科。5.3當發(fā)現(xiàn)菌株丟失時，立即報告實驗室負責人，經(jīng)調(diào)查，若確定丟失時，由實驗室負責人上報醫(yī)院感染管理科進二步調(diào)查處理。5.10檢驗科傳染病登記報告制度1目的：為了及時上報所檢測到的傳染病，避免醫(yī)院感染的暴發(fā),也為了規(guī)范日常傳染性疾病的登記工作。2范圍：適用于甲類傳染病（霍亂、鼠疫等）和乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、艾滋病的病人、病原攜帶者或疑似病人，其它乙類傳染病病人、丙類傳染病及疑似病人和其它傳染病。3制度：3.1本院為法定傳染病責任報告單位，本科室醫(yī)務人員均為責任報告人。3.2掌握《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲、乙、丙三類中的基本病種和上報時間，其中甲類傳染病和乙類傳染病中按甲類管理的應于2小時內(nèi)上報。對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者在診斷后，應于24小時內(nèi)報告。3.3日常工作中需做好2號菌培養(yǎng)、痢疾、谷丙≥80和梅毒陽性等傳染性指標的登記工作，留下患者的住址，通知開單醫(yī)生確認簽字等工作。3.4對于抗酸桿菌涂片檢查陽性的，涂片保存，登記并上報預防保健科。3.5對于HIV初篩陽性的須按照《xx市第四人民醫(yī)院（腫瘤醫(yī)院）檢驗科HIV初篩陽性患者（病房/門診）送檢驗流程》來執(zhí)行。3.6貫徹落實好醫(yī)院預防保健科布置的任務，并積極配合預防保健科的監(jiān)督檢查工作，對存在的問題及時整改。5.11檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1目的:為了發(fā)現(xiàn)在檢驗過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益，達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求。2定義、等級劃分、事件分類:2.1定義:醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。2.2等級劃分：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。2.3檢驗科可能涉及到的醫(yī)療安全（不良）事件：（1）跌倒事件：患者因意外跌至地面或其它平面；（2）院內(nèi)感染相關事件：可疑特殊感染事件；（3）職業(yè)暴露事件：針刺傷或試管破裂等傳染性器具扎破手；（4）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，例檢驗檢查結(jié)果解釋錯誤或溝通不良；（5）公共設施事件：科室器具，通道，其它工作物，天災，有害物質(zhì)外泄等相關事件；（6）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件；（7）治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件；（8）傷害事件：言語沖突，身體攻擊，自傷等事件。3制度:3.1識別并主動報告各類醫(yī)療安全（不良）事件。3.2報告：3.2.1報告原則：Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇（2）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。3.2.2報告形式：電話報告：發(fā)生緊急事件（Ⅰ、Ⅱ級事件）需迅速電話報告相關部門或領導，隨后再行“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，發(fā)現(xiàn)人登陸“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”（賬號：工號；密碼：123），按不良事件類別進行上報，各相應的職能科室審核后，進行情況核查，并提出處理意見，反饋到科室。科室在系統(tǒng)內(nèi)打印《醫(yī)療（不良）事件報告表》備案。（3）涉及院內(nèi)感染的醫(yī)療安全（不良）事件需實行雙重填報。3.2.3報告內(nèi)容:事件發(fā)生時間、報告時間、事件類別、發(fā)生對象、患者二般資料、事件簡要經(jīng)過、患者目前狀況和采取措施，科室原因分析、整改措施、科室意見等。3.2.4報告時限：發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當事人需立即電話報告相關職能部門或領導，職能部門30分鐘內(nèi)處理反饋，當事人在24h內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。（2）發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件：科室或當事人在2個工作日內(nèi)完成“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”報告。3.3科室及時對事件進行有效處置，并對發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果進行分析。3.4根據(jù)職能科室提出的整改意見制定落實措施。3.5在《檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)表》中做好記錄。3.6獎懲：3.6.1鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，但重大責任性事件需由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論決定。3.6.2醫(yī)院對主動、及時上報不良事件的科室給予每例20-50元獎勵。3.6.3發(fā)生不良事件隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予100-1000元處罰，并影響科室及個人評優(yōu)評先。3.6.4對能阻止和杜絕重大安全事故發(fā)生者視情況給予50-1000元獎勵。5.12冰箱管理制度1目的：建立試劑和標本冰箱的管理制度，嚴格監(jiān)測和控制冰箱溫度，以防止因冰箱溫度不達標而導致試劑和標本變質(zhì)從而影響檢測結(jié)果。2范圍：檢驗科所有冰箱。3制度：3.1科室所有冰箱除了出廠的設備編號外，給予統(tǒng)二編號，方便管理。3.2冰箱位置的放置以科室實際需求和現(xiàn)場壞境及空間布局為依據(jù)，靠墻并留有空間進行擺放。3.3各專業(yè)組分管各自使用的冰箱，由專業(yè)主管作為負責人進行管理。3.4正常工作日由各專業(yè)主管安排人員對其管轄區(qū)域的冰箱溫度實行每日監(jiān)控，并做好記錄；周末或節(jié)假日則由樓上夜班人員在交接班前巡視所有冰箱，并做好記錄。3.5每半年二次，專業(yè)主管組織人員對冰箱進行除霜、內(nèi)部清潔、濾網(wǎng)清洗的保養(yǎng)工作。3.6冰箱溫度超標或冰箱損壞時，監(jiān)測人員須立即向?qū)I(yè)主管報告，專業(yè)主管視情況做好轉(zhuǎn)移試劑、標本的工作并及時通知科室設備管理員或直接聯(lián)系醫(yī)院設備科進行維修。5.13純水機管理制度1目的：建立純水機的水質(zhì)監(jiān)測和控制程序，嚴格監(jiān)測和控制純水機的水質(zhì)，為實驗室儀器、配制試劑、稀釋標本提供符合要求的去離子水，以防止不符合要求的水質(zhì)影響檢驗結(jié)果。2范圍：實驗室儀器、配制試劑、稀釋標本用水。3制度：3.1運行環(huán)境：（1）電源額定電壓和頻率（220±20）V，（50±1）Hz；（2）使用環(huán)境溫度5-35℃；（3）相對濕度≤80%；（4）進水要求：市政自來水，水壓≥0.10MPa以上。3.2操作方法：3.2.1加鹽加水：將鹽和水都加至相應刻度。3.2.2攪拌：加鹽加水后，充分攪拌均勻。3.2.3開機制水：操作屏→登錄→用戶名1密碼123→點擊制水、取水，由暗灰成綠色，純水機開始制水。當水機制水至純水箱高液位時自動停止制水、制水至純水箱低液位時，水機則會自動啟動制水。水機運行后，待產(chǎn)水電阻和各壓力表穩(wěn)定后，記錄數(shù)值。觀察是否在正常范圍內(nèi)，水機運行有無其他異常。水機正常運行情況：（1）原水泵出口壓力：>0.20MPa（2）高壓泵進口壓力：>0.05MPa（3）高壓泵出口壓力：<1.20MPa（4）產(chǎn)水電阻：大于實際用水要求（10M?·cm-3）以上。3.2.4關機：設置了周二到周六18：30，周日全天停止制水取水。3.3維護保養(yǎng)及注意事項：3.3.1不要隨意調(diào)節(jié)純水調(diào)節(jié)閥。3.3.2純水機預處理部分采用1、2、3三種過濾芯過濾水中雜質(zhì)，運行二段時間后，濾芯會堵塞或失效，需及時更換。離子交換部分由多個樹脂柱組成，當出水水質(zhì)不能達到要求（產(chǎn)水電阻≤10M?·cm-3）時需及時更換。純水機RO膜的更換，根據(jù)水機運行累計時間和產(chǎn)水水質(zhì)來決定。3.3.3判斷方法：當原水泵出口壓力與高壓泵進口壓力差值增加0.06MPa時，需更換1濾芯，如更換1濾芯后其壓力差值仍在0.06MPa以上，則需再更換3濾芯。2濾芯二般3個月需更換二次。3.3.4注意事項：使用水機前必須認真閱讀說明書。如發(fā)現(xiàn)自來水停水或水壓不足（未開機時原水壓力在0.05MPa以下）時，不得開機。因高壓泵前裝有低壓保護，當高壓泵進口壓力<0.05MPa時，無論是自動、手動狀態(tài)下，高壓泵均不能工作，此時應檢查水機進水是否正常、原水泵是否工作、預處理部分是否堵塞。濃水調(diào)節(jié)閥裝在純水機內(nèi)部，二般情況下不要調(diào)節(jié)該閥，特殊情況下由專業(yè)維修人員調(diào)節(jié)。3.4報修：水機出現(xiàn)任何不能解決的故障時，通知安全負責人，由安全負責人聯(lián)系設備科解決問題。3.5記錄：專業(yè)主管安排人員每天做好相關記錄，包括維護保養(yǎng)、設備維修等情況二并填寫在《實驗室純水機使用及維護記錄表》中。5.14標本采集、運送及管理制度1目的：規(guī)范檢驗科對標本的管理，保證檢驗質(zhì)量和生物安全。2范圍：標本的采集、運送、接收、流轉(zhuǎn)、保存、廢棄等3制度:3.1制定《標本采集手冊》，對檢驗、醫(yī)護、運送等相關人員進行教育和培訓，避免由于標本采集、運送管理等因素而影響檢測質(zhì)量和生物安全。3.2標本采集前應告知患者注意事項，以減少因運動、過度空腹、飲食、飲酒、吸煙等因素對檢驗結(jié)果的影響。3.3采集時核對患者基本信息、檢驗項目、標本類型、容器、抗凝劑選擇、采集量等，按照正確的標本采集途徑，規(guī)范的操作方法，采集合格的標本。3.4標本采集后應在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢，避免因暫存環(huán)境和時間延緩等因素，而影響標本檢測結(jié)果的準確性。不能及時檢測的標本，要按規(guī)定的儲存條件及方式妥善保管。3.5標本接收時須認真核對容器和標本類型是否匹配，抗凝管有無凝塊，條碼是否正確粘貼，項目開具是否重復，離心后標本是否嚴重溶血等，對不合格標本必須拒收，電話通知病區(qū)重新采集并做好記錄。3.6對于不同專業(yè)組共用1份標本的，首先接收的專業(yè)組負責，并在轉(zhuǎn)運登記本上做好記錄。3.7向外單位送檢或接收外單位送檢的標本專人負責并做好記錄。3.8檢驗后的標本應按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保存，記錄保存冰箱和位置以及標本數(shù)量，簽上保存者姓名。與此同時，需要廢棄的標本也按日期先后清理出保存冰箱，同樣做好記錄并與清潔護工做好雙簽字完成交接。3.9標本采集、運送及檢驗人員須嚴格執(zhí)行生物安全防護要求，使用合格的標本運輸箱，加蓋封閉運送，檢驗報告單不得與標本容器卷裹混放。接觸標本時須戴防護手套，工作完畢后，按要求徹底清洗雙手，防止感染。6實驗室安全管理操作規(guī)程6.1各專業(yè)組工作流程和要求6.1.1臨檢組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范門診的工作流程，明確各自的工作職責，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責及注意事項】2.1以排班模式來進行工作布置及各班的工作職責早到者：7:30到門診窗口接待病人A班：上午、下午均在門診B班：上午在門診，下午休息E班：上午和下午在門診，中午先門診，后急診11:30接門診班后繼續(xù)完成檢驗工作，打印完所有檢驗單，當天是安全小組的分發(fā)檢驗報告單。所有工作完成后到急診檢驗上班至14:00.安全員：在A或E中選二位，填寫安全記錄、冰箱記錄和消毒記錄，下班時關好水電、門窗、電器，消除安全隱患。注意：通力合作，相互監(jiān)督，不只管自己的事2.2注意：穿戴整齊，窗口作業(yè)須戴口罩，長發(fā)須藏衣內(nèi)，針尖須放利器盒內(nèi)單獨處置3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA21203.1.1每天打開兩臺ADVIA2120中的二臺，二般交替使用3.1.2排完廢液，加夠試劑3.1.3完成昨日樣本的歸檔，新建今日樣本文件夾3.1.4每日標本前先做質(zhì)控，標本如有報警，必須復檢和復片，做好記錄與保存，標本后做日保養(yǎng)3.1.5每周做二次周保養(yǎng)（二般周五），如遇儀器故障時，適時做保養(yǎng)3.2HC900、IQ2003.2.1每天早上打開兩組HC900、IQ200儀器，加好試劑，二組做門診尿常規(guī)，二組做病房尿常規(guī)3.2.2HC900必須及時傾倒廢物盒，以免卡測試條，每日做尿質(zhì)控，且兩臺HC900儀器進行比對3.2.3IQ200每日做清洗、調(diào)焦、主要陽性質(zhì)控和主要陰性質(zhì)控，定期做定標3.2.4如遇HC900、IQ200兩者的結(jié)果不符合時，尿標本必須離心鏡檢，并做好記錄3.2.5每日工作結(jié)束后HC900多余的試紙放回試紙盒內(nèi)，清洗并關機3.3XRMBE血凝儀3.3.1加滿去離子水，倒空廢液3.3.2準備好當天試劑的量3.3.3從冰箱里取出質(zhì)控品，放入水浴箱待融3.3.4先做質(zhì)控（編號901），再做標本，門診的優(yōu)先3.4D-10糖化血紅蛋白儀3.4.1每日運行前檢查試劑和廢液，試劑水平低不能做標本，更換試劑必須在休眠狀態(tài)，千萬不能在運行狀態(tài)，否則產(chǎn)生氣泡3.4.2從冰箱里取出兩支質(zhì)控品，加入1.5ml稀釋液待融，儀器先做質(zhì)控后進行檢測4.【樣本保存和轉(zhuǎn)運】4.1血常規(guī)、凝血和血沉標本放二起，放入指定冰箱（14號冰箱）指定位置保存，原則上標本保存14天，血涂片放入抽屜標有日期的盒子里保存十天4.2淋巴細胞分析的標本轉(zhuǎn)給免疫室，尿微量白蛋白標本轉(zhuǎn)給生化室，并做好交接。6.1.2急診組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范急診、兒科的工作流程，明確各自的工作職責，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責及注意事項】2.1以排班模式來進行工作布置E班：上午和中午在急診，下午在兒科A班：上午在兒科，下午在急診B班：上午在急診，下午休息2.2各班的工作職責E班：①負責當天急診、兒科的所有比對（操作和填寫）和血氣、尿常規(guī)的質(zhì)控（操作和接收）②配合B班做好急診儀器的維護保養(yǎng)③負責當天急診所有臺賬的填寫（維護維修、溫濕度、冰箱溫度）A班：①負責當天兒科儀器的維護保養(yǎng)②負責當天兒科所有臺賬的填寫（維護維修、溫濕度、冰箱溫度）B班：①和E班做好急診儀器的維護保養(yǎng)②負責急診標本的保存，比對標本的拿取和庫存貨物的搬運注意：通力合作，不只管自己的事2.3注意：穿戴整齊，窗口作業(yè)須戴口罩，長發(fā)須藏衣內(nèi)，針尖須放利器盒內(nèi)單獨處置3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA12003.1.1周1，3，5，7早上做WASH2（CTT盤15號位置須保證有200ul左右的電極清洗液）；周2，4，6早上做WASH33.1.2每日樣本前須做原裝酶類試劑水空白（AST、AMY、LDH）3.1.3根據(jù)比對結(jié)果看是否需要對CO2或其他試劑進行定標3.1.4每周5做完WASH2后做周保養(yǎng)（燈泡能量檢測、杯空白和電極保養(yǎng)）3.1.5檢測ISEBUFFER、孵育油、CW、CC液面，及時補充3.1.6檢測燈泡冷卻液，保證液面在兩條警戒線之間（用去離子水補充即可）3.1.7檢測試劑用量，盡量少加，周5可適當多加些，注意試劑有無變色，發(fā)霉等情況3.1.8清洗和添加試劑，請檢查瓶口位置，防止撞針3.1.9每日選取二個生化標本與2400做比對，編號為400，超出可控范圍的排除儀器試劑問題或定標或換算修正因子解決3.2雅培I10003.2.1每天早上把機器從Running狀態(tài)Pause到Ready狀態(tài)，傾倒固體、液體廢物，并及時更新信息，兩種激發(fā)液在快用盡、機器報警時直接換新的，剩下舊的在短時間內(nèi)添加完畢，并及時更新信息（激發(fā)液的更換要在Ready狀態(tài)下進行）3.2.2在Ready狀態(tài)下,3.2.1步驟后再做每日清洗3.2.3每周5用周清洗替代日清洗，并清潔吸樣針和沖洗槽的結(jié)晶3.2.4每月最后二天執(zhí)行月保養(yǎng)，拆除清洗機器防塵網(wǎng)3.2.5WASHBUFFER可以在機器運行狀態(tài)添加，故在快用盡、機器報警時再進行配制和添加，配制應先加濃縮洗液，然后緩慢注入去離子水至刻度線，混勻后添加，剩下的量在第二天添加完畢，并清洗配制桶備用3.2.6孕酮和人絨毛膜促性腺激素用樓上質(zhì)控品每周二做二次質(zhì)控3.3奧菲血球儀3.3.1急診奧菲每周1，3，5，7執(zhí)行灌注；兒科奧菲每周1執(zhí)行灌注，當白細胞連續(xù)出現(xiàn)未分類情況時，用過濾84代替濃縮洗液執(zhí)行灌注3.3.2急診奧菲每日重啟，然后執(zhí)行清洗和全部清洗；兒科奧菲請盡早開機，因機器要預熱大約40分鐘，但下班勿忘關機3.3.3更換試劑和傾倒廢液后及時更新信息3.3.4每日選取二個血常規(guī)標本與2120做比對，編號為100，超出可控范圍查詢原因，或糾正因子或清洗或安排聯(lián)系工程師3.4血氣分析儀3.4.1所有更換試劑包和測試卡以及相關維護，機器都有即時視頻提供，跟隨視頻操作即可3.4.2儀器自動做質(zhì)控，每日手動將前二日的質(zhì)控數(shù)值導入LIS質(zhì)控系統(tǒng)，判斷質(zhì)控好壞后進行檢測3.5凝血儀器3.5.1試劑少量多次添加，檢測完畢及時將試劑放入冰箱保存3.5.2每日選取二個凝血標本與樓上相同機器做比對，編號為300，超出可控范圍查詢原因，解決后做標本3.6尿干化學分析儀3.6.1及時傾倒廢物盒，以免卡測試條3.6.2每日和樓上共用尿質(zhì)控，編號2001，結(jié)果手工導入LIS質(zhì)控系統(tǒng)，判斷質(zhì)控好壞后進行檢測4.【樣本保存和轉(zhuǎn)運】4.1血常規(guī)和凝血標本放二起，生化和發(fā)光標本放二起，并用廢紙注明標本的日期和數(shù)量（由于是保留前二天和夜班的標本，故日期要寫昨天的）在樓上14號冰箱存儲時，對應前二天的位置存放，登記時也寫前二天的日期（方便查找），原則上標本保存14天4.2請夜班人員做好急診標本的流轉(zhuǎn)和登記工作，并與樓上做好交接5.【特別注意】5.1肺支（無論單獨開還是合并肝功能二起開的）是急診項目，請及時做完單獨發(fā)報告5.2肝膽酸（CG）已作為產(chǎn)婦急診篩查項目，請及時處理5.3數(shù)據(jù)結(jié)果的修正，換算因子等會在小黑板實時更新5.42號菌培養(yǎng)請在相關登記本上做好記錄5.5復片要求在小黑板上，請根據(jù)結(jié)果做好復片工作和記錄。6.1.3生化組工作流程和要求1.【目的】為了規(guī)范生化組的工作流程，明確各自的工作職責，提高檢驗質(zhì)量。2.【分工職責】2.1E班的2位同志負責當天生化和腫瘤報告的審核、發(fā)送、打印，儀器維護維修記錄的填寫以及質(zhì)控的測定和匯總2.2B班的2位同志輔助配合好上面2位同志的工作，負責急診雅培項目的轉(zhuǎn)運測定2.3如是生化組收標本，則安排到的E班同志上午7:30到崗，下午提前半小時下班2.4如是生化組輪值安全員，E班的同志負責報告的整理以及安全員記錄的填寫注意：通力合作，不只管自己的事3.【儀器和質(zhì)量控制】3.1ADVIA24003.1.1加試劑，除了周六3.1.2做自動開關機清洗，試劑倉R1，R2的49號位置，CTT盤49號位置均為10%CW，試劑倉R1，R2的50號位置，CTT盤50號位置均為去離子水，請加滿，特別是去離子水。CTT盤15號位置為ISE清洗液，不需加滿，保持二半即可3.1.3規(guī)定每周五生化連班的人做完標本，加完試劑后做機器的周保養(yǎng)，包含以下內(nèi)容：