VTE團(tuán)標(biāo)解讀-成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理

市中心醫(yī)院

2023.04.14

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理Preventivecareofvenousthromboembolismforadultinpatients中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS28-2023

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實(shí)施非PPT版本，均為翻錄中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS28-2023

非PPT版本，均為翻錄前言本文件起草單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、中華護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)、四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心。本文件主要起草人：溫賢秀、應(yīng)燕萍、王華芬、茍莉、王榮、宋劍平、鄭一寧、蔣艷、蔣文春、劉梅、伍淑文、陳亞萍、唐紅英、蔡紅、藍(lán)梅、虞正紅、褚婕、周雁榮、張曉春、魯建麗、秦薇、高遠(yuǎn)。非PPT版本，均為翻錄目錄CONTENTS12345范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語(yǔ)和定義基本要求基礎(chǔ)預(yù)防6機(jī)械預(yù)防藥物預(yù)防7非PPT版本，均為翻錄一、范圍本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理的基本要求、基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口，本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。范圍二、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T433—2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范非PPT版本，均為翻錄三、術(shù)語(yǔ)和定義靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。1非PPT版本，均為翻錄三、術(shù)語(yǔ)和定義2基礎(chǔ)預(yù)防basicprevention進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)活動(dòng)、保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。3機(jī)械預(yù)防m(xù)echanicalprophylaxis采用各種器械和裝置，利用其機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法。三、術(shù)語(yǔ)和定義4抗血栓襪anti-embolismstockings，AES通過(guò)在足踝部位建立最高支撐壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長(zhǎng)度分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型。非PPT版本，均為翻錄三、術(shù)語(yǔ)和定義65間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression，IPC一種利用加壓泵對(duì)氣囊進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，對(duì)肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動(dòng)收縮，促進(jìn)靜脈血液回流，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的裝置。足底加壓泵venousfootpump,VFP一種通過(guò)脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動(dòng)加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。非PPT版本，均為翻錄三、術(shù)語(yǔ)和定義7藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis通過(guò)使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。四、基本要求應(yīng)根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防措施。應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。實(shí)施預(yù)防措施過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。應(yīng)對(duì)患者及照護(hù)者做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識(shí)宣教。五、基礎(chǔ)預(yù)防5.1如無(wú)禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過(guò)度屈髖。5.2應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌功能鍛煉。五、基礎(chǔ)預(yù)防5.3應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。5.4在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。5.5應(yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管。5.6盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。5.7病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。5.8手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過(guò)使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護(hù)。5.9應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。六、機(jī)械預(yù)防--抗血栓襪踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、損傷等癥狀應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估，識(shí)別并處理下列問題：應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對(duì)癥處理；出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，測(cè)量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。六、機(jī)械預(yù)防--抗血栓襪六、機(jī)械預(yù)防--抗血栓襪——如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員；——使用膝長(zhǎng)型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過(guò)度上拉至膝蓋以上；——宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：六、機(jī)械預(yù)防-間歇充氣加壓裝置使用過(guò)程中做好下列觀察及處理：應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。非PPT版本，均為翻錄六、機(jī)械預(yù)防-間歇充氣加壓裝置

應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置不宜過(guò)度翻身和活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)連接管，避免扭曲、折疊或受壓若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員非PPT版本，均為翻錄六、機(jī)械預(yù)防-足底加壓泵使用過(guò)程中的觀察要點(diǎn)及處理、健康教育要點(diǎn)參照間歇加壓裝置足底加壓泵（VFP）非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防-抗凝藥物的分類七、藥物預(yù)防

應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)

勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服。使用口服抗凝藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者做好下列指導(dǎo)：非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防新型口服抗凝藥漏服、過(guò)量的處理七、藥物預(yù)防七、藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置。

非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：應(yīng)規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點(diǎn)間距2cm以上注射時(shí)應(yīng)避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：腹壁注射時(shí)，宜取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時(shí)，宜取平臥位或坐位；預(yù)灌式注射劑型注射前無(wú)需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意：注射時(shí)左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚。持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無(wú)需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3～5min。非PPT版本，均為翻錄七、藥物預(yù)防皮