女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識課件

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識——盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病與壓力性尿失禁女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識歷史：公元前2000年，埃及

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象形文字,Kahoun

文獻(xiàn),“子宮的脫垂”2000年前，希臘

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“倒立振蕩(法)”Prolapsesweremanagedwithinversiontherapy..PROLAPSES-MIDDLEandDARKAGES歐洲中世紀(jì)和愚昧?xí)r期女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識阿拉伯,14世紀(jì)

-Avicenna常見醫(yī)學(xué)問題，如痔瘡。歐洲,15世紀(jì)

JacobRueff

木刻的解剖圖女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

從古羅馬到15世紀(jì)的歐洲

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伽林

(古希臘名醫(yī)及有關(guān)醫(yī)術(shù)的作家)

子宮韌帶的解剖;

魔幻/教條“中世紀(jì)具有脈管的男性”內(nèi)臟的原始圖像，反映了科學(xué)發(fā)展的停滯羅馬教皇圖書館

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識HerniaCastironGirdlesTrusses_______________PrePlicationEra_______________PlicationEra_______________TensionedRepairs_______________TensionFreeMesh155917001757180418161877188719531976-2010GrecoRomanEraHippocratesCelsusMiddleandDarkAgesRenaissanceKasperStromayrMattheusPurmannSirPercivalPottAstleyCooperHesselbachVictorianEraMarionSimsVinzenzvonCzernyGeordioBassini20thCenturyHowardKellyGeorgeWhiteEarlShouldiceIrvingLichenstein.CullenRichardson.Prolift/Perigee/Avaulta

NewMillenniumPelvicolSurgiSIS1850-1900-1909-1982-1999-2004-ProlapseInversionPomegranate&BrasspessariesSilverandGoldpessariesFlexiblepessariesVulcanizedpessaries_______________PlicationEraTensionedRepairs_______________TensionFreeRepairs_______________TensionFreeMeshBiografts女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識HISTORY-GRECO-ROMANERAHerniasandprolapseweredescribedbyHippocratesandCelsusbutwereilldefinedThepathogenesiswasnotunderstoodRomanbronzepessary200BCScienceMuseumLondon希波克拉底:

半個醋浸泡的石榴希臘-羅馬時期女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識帶柵欄硬質(zhì)橡膠子宮托可防止大子宮脫垂從環(huán)中疝出；但盆底通常被過度拉伸而無法維持子宮托。CastironGirdlesTrusses鑄鐵腰帶束（疝帶）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識HISTORY–Hernia[RENAISSANCE]1559Stromayrligatedthesacofastrangulatedherniaandexcisedthetesticle.Hedefineddirectandindirectherniasanddissectedtheindirectsac.1700Purmannsparedthetesticle1757SirPercivalPott….ThePathophysiologyofStrangulationCicatrizationwithacidandcauterytotheaponeurosisofexternaloblique14～16世紀(jì)，歐洲文藝復(fù)興時期女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識HISTORY–Prolapse[RENAISSANCE]Earlypessaries.(StromayrC:DieHandschriftdesSchnitt-undAugenarztesCasparStromayr.Berlin,Brunn,1925)Stromayrtightlyrolledandboundaspongewithstring;dippeditinwaxandcovereditwithoilorbutter14～16世紀(jì)，歐洲文藝復(fù)興時期海綿子宮托:海綿被細(xì)繩緊緊纏繞后浸泡在油中。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識子宮托pessary喇叭花型、球形、環(huán)形重度伴盆底肌明顯萎縮者，炎癥，潰瘍者禁用經(jīng)期,妊娠期停用用前及用時補(bǔ)充VitE，每天清洗一次，每3-6月復(fù)查一次。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識子宮托的一般原則：合適的硬度彈性匹配/指導(dǎo)放置/取出局部藥霜/隨訪并發(fā)癥子宮托3“P”

目的Prepare---術(shù)前準(zhǔn)備Postpone---延遲手術(shù)Prevent---避免手術(shù)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識幾個名詞概念女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）盆底缺陷（pelvicfloordefects，PFD）盆底支持結(jié)構(gòu)松弛（relaxationofpelvicsupports）,其主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂（pelvicorganprolapse,POP）和壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識一、經(jīng)典的女性盆底支持結(jié)構(gòu)局部解剖女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶（pelvicligaments）肛提肌（levatoranimuscle

）連接組織

(connectivetissue)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆腔筋膜及韌帶

(fascia&ligaments）覆蓋盆腔器官并聯(lián)接于盆壁的結(jié)締組織（connectivetissue）或筋膜，常稱為盆腔內(nèi)筋膜（endopelvicfascia）韌帶的厚度與強(qiáng)度不同，生殖道兩惻的支持韌帶較尿道與腸道厚而有力。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識盆腔臟器兩側(cè)fascia&ligaments附著于盆壁/提肛肌，使盆腔呈分隔狀態(tài)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識主韌帶（cardinallig.,Mackenrodt’slig.）主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始于宮頸水平，兩側(cè)至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。宮骶韌帶（uterosacrallig.），實(shí)際系主韌帶后部,并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圓韌帶（roundlig.）起于宮角，穿過腹環(huán)，可維持子宮位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱（bladderpillar）與直腸支柱（rectapillar），主要是器官間的附著作用。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識圖1.盆腔臟器和盆底結(jié)構(gòu)圖3.盆底的肌肉

肛提肌腱弓坐尾肌髂尾肌恥尾肌女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識盆底肌群（pelvicfloormuscles）恥尾肌髂尾肌肛提肌腱弓（tendinousarch）坐尾肌肛提肌群（levators）及其筋膜組成的提肌板（levatorplate），呈擱架一樣（shelflike），或如倒置的圓頂帳篷女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識IschioanalFossaPelvicdiaphragmObturatorinternusm.Gluteusmaximusm.盆腔出口支持組織（會陰肌群及括約?。帨\橫肌會陰深橫肌尿道括約肌

1.內(nèi)括約肌（膀胱頸）

2.外括約肌陰道括約?。ㄇ蚝＞d體肌）肛門括約肌

1.內(nèi)括約肌

2.外括約肌女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識圖4.盆底淺層肌群陰蒂頭尿道外口球海綿體肌尿生殖膈下筋膜會陰淺橫肌骶結(jié)節(jié)韌帶肛提肌臀大肌肛尾韌帶外括約肌肛管會陰深橫肌坐骨海綿體肌陰道壁小陰唇坐骨結(jié)節(jié)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識慢纖維（slow-twitchfibers，SF）――Ⅰ類肌纖維，一般狀態(tài)和活動時的支持纖維。快纖維（fast-twitchfibers，F(xiàn)F）――Ⅱ類肌纖維，咳嗽、噴嚏突然腹壓增高時的收縮反射肌束慢顫搐纖維與快顫搐纖維女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識內(nèi)括約肌尿道內(nèi)口、膀胱頸直腸環(huán)行線以上外括約肌尿道外口無力維持自身控尿肛門括約肌內(nèi)括約肌與外括約肌

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識SUI和POP的ER支持結(jié)構(gòu)為ER導(dǎo)致的退行性病變ER,可以解釋HRT對SUI治療效果不佳ER（SUI）<ER（POP），表明若POP者ER更易發(fā)生SUI肌肉結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)支配研究

LZhu&JHLang,2003女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識二、女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病的現(xiàn)代解剖學(xué)概念-整體理論(integrytheory)

2.1女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的三腔室概念2.2女性盆底支持結(jié)構(gòu)三水平理論2.3女性盆底結(jié)構(gòu)船在船塢中的比喻

(Boatindockanalogy)2.4陰道懸吊軸（TheVaginalSuspensoryAxis）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論(integrytheory)

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PFD發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論1990年P(guān)etros和Ulmsten提出了女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)“整體理論(integrytheory)”，它使現(xiàn)代解剖學(xué)對盆底結(jié)構(gòu)描述日趨細(xì)致。腔室理論是代表，它的特點(diǎn)如下：在垂直方向上將盆底分為前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三個腔室（compartment）由此將脫垂量化到各個腔室。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識圖6.圖示盆腔臟器三個帶區(qū)（前、中、后）前腔室包括:陰道前壁、膀胱、尿道中腔室包括:陰道頂部、子宮后腔室包括:陰道后壁、直腸整體理論(integrytheory)

——三腔室概念

POP/SUI發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論(integrytheory)

——三水平理論

PFD發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論

DeLancey’sBiomechanical

LevelsofFunctionLevel1:Proximalsuspension

近端懸吊/頂端支持Level2:Mid-vaginallateralsupport

陰道中部側(cè)方支持/水平支持Level3:Distalfusion

遠(yuǎn)端融合/遠(yuǎn)端支持女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識2.1整體理論(integrytheory)

——三水平理論

PFD發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論1994年DeLancey提出在水平方向上，將陰道支持軸分為三個水平，即：DeLancey第一水平，頂端支持，由骶韌帶－子宮主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮、陰道上1/3；DeLancey第二水平，水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸；DeLancey第三水平，遠(yuǎn)端支持，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識引起盆底功能紊亂的結(jié)締組織有：①外尿道韌帶（EUL），②恥骨尿道韌帶（PUL），③尿道下韌帶（吊床），④盆腔筋膜腱弓（ATFP），⑤恥骨宮頸筋膜（PF），⑥彈性關(guān)鍵區(qū)（ZCE），⑦子宮骶骨韌帶（USL），⑧直腸陰道筋膜（RVF），⑨會陰體（PB）。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Yellow=primaryRed=anteriorCervicalDefectPehamandAmreich(modified)SuspensoryAxisoftheUterovaginalComplexPerineum會陰RectovaginalSeptum直腸陰道膈PericervicalRing宮頸環(huán)UterosacralLigament子宮骶韌帶PresacralPeriosteum骶前骨膜TheVaginalSuspensoryAxis

陰道懸軸——中后盆腔的懸力女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識IschioanalfossawithfatremovedPelvicdiaphragmAlcockcanalObturatorinternusm.IschialspineGluteusmaximusm.Inferiorhemorrhoidalvessels女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識船在船塢中比喻

（Boatindockanalogy）

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PFD發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代基礎(chǔ)理論Boat----pelvicorgansWater---levatormusclesMoorings---EndopelvicfascialligamentsProblemiswiththewaterormooringsorbothResultissinkingoftheboat

Reallytheboatitselfisfine女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識陰道脫垂

VaginalProlapsy女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Cystocele女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Rectocele女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識三、壓力性尿失禁的壓力傳導(dǎo)理論與

盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的“吊床”假說3.1壓力傳導(dǎo)理論

(thepressuretransmissiontheory)

3.2盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的“吊床”假說

(thehammockhypothesis)

3．4雌激素治療壓力性尿失禁的尿道“瓶塞假設(shè)”

（thebottleplughypothesis）基礎(chǔ)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識1961年Enhorning壓力傳導(dǎo)理論（pressuretransmissiontheory

）認(rèn)為尿失禁的發(fā)生如同自然界水往低處流是因?yàn)榇嬖趬翰睿后w流動的規(guī)律是從高壓出向低壓處流動，各種尿失禁的共同特征都是膀胱壓力大于尿道壓力。正?？啬虻膵D女尿道始終位于腹腔壓力帶內(nèi)，盆底支持受損，膀胱頸及近端尿道過度活動，膀胱頸和近段尿道低于盆底，腹壓增加時,壓力只傳到膀胱，壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應(yīng)增加，膀胱壓大于尿道壓，發(fā)生尿失禁。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識壓力性尿失禁壓力傳導(dǎo)理論腹腔膀胱尿道女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識尿道閉合機(jī)制

尿道自身結(jié)構(gòu)個功能（主動力量）－尿道括約肌

盆底韌帶和肌肉對尿道的支撐（被動力量）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性SUI的常見病因膀胱底和尿道正常位置是與壓力傳遞有關(guān)，壓力自腹內(nèi)均等加在膀胱底和尿道近段，對尿控至為重要。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識排尿功能壓力傳導(dǎo)理論的解剖學(xué)基礎(chǔ)正如液體流動的規(guī)律是從高壓出向低壓處流動，自然界水往低處流是因?yàn)榇嬖趬翰睿蚴Ы陌l(fā)生與之極為相似，正常排尿是由于膀胱壓力大于尿道壓力，各種尿失禁的共同特征都是膀胱壓力大于尿道壓力。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

壓力傳導(dǎo)理論

（pressuretransmissiontheory）尿失禁的流體力學(xué)原因可分為三種：①儲尿期膀胱內(nèi)壓力過高，如不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱、逼尿肌反射亢進(jìn)；②儲尿期尿道壓力過低，如膀胱頸關(guān)閉功能不全、尿道外括約肌關(guān)閉不全、尿道支托組織功能不全、冰凍尿道及尿道粘膜萎縮等；③膀胱壓力過高合并尿道壓力過低，如真性壓力性尿失禁、不穩(wěn)定膀胱合并不穩(wěn)定尿道。早期手術(shù)治療的目的在于提高膀胱頸的位置，恢復(fù)正常的解剖位置。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識20世紀(jì)90年代，尿失禁的發(fā)病機(jī)制的研究轉(zhuǎn)向盆底肌肉、筋膜和臟器協(xié)調(diào)作用。1993年P(guān)etros和Ulmsten提出“整體理論(integrytheory)”

即關(guān)于韌帶、筋膜、肌肉彈性膜的理論。盆底肌肉收縮時，通過牽拉陰道旁筋膜組織，控制尿道開放和閉合。女性尿道閉合主要在中段，而不是膀胱頸。恥骨尿道韌帶松弛引起的尿道中段支持缺陷。陰道前壁功能缺陷，或恥尾肌功能退化，是尿失禁的易發(fā)因素。吊床假說（hammockhypothesis）

（DaLancey1994）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識吊床假說（DaLancey1994）陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識1994年DeLancey的“吊床假說（hammockhypothesis）將支持女性尿道膀胱頸的盆腔內(nèi)筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結(jié)構(gòu)。腹壓增加時，盆筋膜周圍與盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結(jié)構(gòu)，尿道被壓扁，使尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，控制尿液排除。起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產(chǎn)生過度活動，腹壓增加時，尿道不能正常閉合而增加抗力發(fā)生尿失禁。腹內(nèi)壓傳至尿道和膀胱頸，并壓向支持它的宮頸恥骨筋膜和陰道前壁，將出口關(guān)閉女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識尿可控機(jī)制盆筋膜腱弓支持膀胱和尿道，肛提肌附著盆筋膜，肛提肌收縮可抬高尿道。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識膀胱尿道造影

檢查體位為側(cè)坐 位，攝片時間靜止期和排尿期，主要了解膀胱支撐缺失的程度。

膀胱尿道后角 (Posteriorurethrovesical Angle,PUV) >115o為異常Q-tip試驗(yàn)：（1）治療前尿道水平角45。（2）過度糾正尿道水平角30。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識棉簽試驗(yàn)

應(yīng)力狀態(tài)時棉簽角度變化超過2～3度，表明有尿道下移。尿道高活動性女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Normal

ClosureAbnormal

Closure(ISD)尿道固有括約肌（尿道壁內(nèi)起控尿作用的成分，包括尿道壁內(nèi)平滑肌、橫紋肌、尿道黏膜、黏膜下血管、疏松結(jié)蒂組織）括約肌受損（神經(jīng)系統(tǒng)疾病或手術(shù)尿道不能產(chǎn)生足夠的壓力

排尿功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)

瓶塞假設(shè)thebottleplughypothesis

尿失禁的病因

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識決定尿道關(guān)閉的三個主要因素

粘膜豐富而形成的皺壁，以及粘膜下豐富的靜脈叢和輸送結(jié)締組織均起尿道閉合作用。排尿功能的

解剖學(xué)基礎(chǔ)

瓶塞假設(shè)/水封比喻

thebottleplughypothesis

watersealanalogy女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性尿道括約肌的組成

尿道外括約?。卸文虻辣趦?nèi)的平滑肌和橫紋肌

尿道內(nèi)括約?。螂最i后尿道壁內(nèi)平滑肌

尿道粘膜及粘膜下血管平滑肌組織尿道內(nèi)括約肌包括膀胱頸在內(nèi)的近端尿道壁內(nèi)平滑肌成分。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識外括約肌女性尿道壓力描計(jì)PuraPvesPura.diff

女性尿道外括約肌位于女性尿道的中段，由尿道壁內(nèi)橫紋肌和平滑肌組成，屬慢反應(yīng)纖維，受自主神經(jīng)的支配。尿道外括約肌女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Hippocrates(circa450BC)

在完成任何主題的科學(xué)進(jìn)步之前人們的思想必須從以前觀點(diǎn)的束縛中解放出來女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

骨盆及其器官、結(jié)締組織（筋膜、韌帶）與肌肉整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識盆底器官女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識懸吊韌帶恥骨尿道韌帶(PUL)

整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識盆腱弓筋膜ATFP懸吊韌帶整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

子宮骶骨韌帶USL懸吊韌帶整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

恥骨宮頸筋膜PCF整體理論觀點(diǎn)支持筋膜女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

直腸陰道筋膜RVF整體理論觀點(diǎn)支持筋膜女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論觀點(diǎn)

恥骨尾骨肌PCM

肛提肌板LP施力肌肉女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論觀點(diǎn)

肛門縱肌LMA

恥骨直腸肌PRM施力肌肉女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識施力肌肉整體理論觀點(diǎn)

恥骨尾骨肌PCM－向前的肌力肛提肌板LP－向后的肌力肛門縱肌LMA－向下的肌力女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論觀點(diǎn)

會陰體PB

肛門外括約肌EAS會陰固定結(jié)構(gòu)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識會陰體女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆底需修補(bǔ)的主要結(jié)締組織結(jié)構(gòu)（韌帶與筋膜）

1、尿道外韌帶(EUL)2、尿道下陰道（吊床）

3、恥骨尿道韌帶(PUL)4、盆腱弓筋膜(ATFP)5、恥骨宮頸筋膜(PCF)6、子宮頸環(huán)(cervicalring)

關(guān)鍵彈性區(qū)(ZCE):

膀胱頸部

7、子宮骶骨韌帶(USL)8、直腸陰道筋膜(RVF)9、會陰體(PB)整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆底三維立體圖顯示9種主要的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論觀點(diǎn)盆底解剖的分區(qū)圖示盆底分為三個部位

前部（松弛）尿道外口－膀胱頸

中部（松弛）膀胱頸－子宮頸

后部（松弛）子宮頸－會陰體每個部位的主要結(jié)構(gòu)每個部位的主要障礙脫垂與癥狀病因相同女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

結(jié)締組織分為三個平面平面1－USL、PCF

平面2－PUL、RVF

平面3－EUL、PM、PB整體理論觀點(diǎn)顯示與不同平面缺陷相關(guān)的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識H整體理論觀點(diǎn)

吊床H

尿道外韌帶EUL女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識筋膜是陰道的主要組成成分整體理論觀點(diǎn)

新的解剖概念陰道在維持盆底功能中的作用陰道或其支持韌帶中結(jié)締組織的損傷是脫垂和異常癥狀的起因女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

陰道的筋膜連接整體理論觀點(diǎn)

新的解剖概念陰道在維持盆底功能中的作用女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識陰道借助于筋膜和韌帶與膀胱和直腸緊密地附著陰道的結(jié)締組織損傷不但影響膀胱和直腸的結(jié)構(gòu)也影響功能整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識整體理論觀點(diǎn)

陰道松弛引起膀胱的過早激活（不穩(wěn)定膀胱）

新的解剖概念

陰道在維持盆底功能中的作用女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

在盆底筋膜連續(xù)性中起重要作用

支持陰道壁上部整體理論觀點(diǎn)

新的解剖概念圍繞子宮頸的結(jié)締組織組成子宮頸環(huán)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識子宮頸環(huán)損傷高位膀胱膨出子宮后傾，促進(jìn)子宮、陰道脫垂外周神經(jīng)源性癥狀（尿頻、尿急、夜尿癥、盆腔疼痛）整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

結(jié)締組織間隙－器官間隙

維護(hù)器官的獨(dú)立活動手術(shù)時提供解剖平面整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識結(jié)締組織間隙形成了器官間隙女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識結(jié)締組織間隙形成了器官間隙女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

新的解剖概念

關(guān)鍵彈性區(qū)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

用新的眼光理解盆底解剖靜力解剖學(xué)

動力解剖學(xué)

功能解剖學(xué)整體理論觀點(diǎn)對于理解盆底功能、功能障礙及設(shè)計(jì)重建手術(shù)是十分重要的女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆底靜力解剖學(xué)整體理論觀點(diǎn)

盆底動力解剖學(xué)

盆底功能解剖學(xué)

閉合

排尿女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆底的肌性－彈力系統(tǒng)

（盆底動力和功能的形成）筋膜－－加強(qiáng)和支持器官韌帶－－懸吊器官、錨定肌肉肌力－－牽拉使器官獲得形狀、形態(tài)和強(qiáng)度韌帶、筋膜和肌肉的協(xié)調(diào)作用塑造了器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度（功能）整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識三種定向肌力對應(yīng)于韌帶牽拉使器官獲得形狀和張力

向前

向后

向下因此盆底不是靜力的而是一個平衡的動力系統(tǒng)，如此器官才具有了功能整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

正常的功能依賴于正常的結(jié)構(gòu)

任一結(jié)構(gòu)削弱將擾亂整體的平衡盆底動力解剖學(xué)（懸吊橋模擬圖）整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

正常的功能依賴于正常的結(jié)構(gòu)肌力的作用需要正常的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)盆底動力解剖學(xué)（帆船模擬圖）整體理論觀點(diǎn)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

盆腔器官脫垂定量分期法

(pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q)是1995年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology，

ACOG）制定的盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）的評價(jià)系統(tǒng)1995年被國際尿控協(xié)會(InternationalContinenceSociety,ICS）、1996年被美國婦科泌尿?qū)W協(xié)會(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)和美國婦科手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofGynecologicalSurgeons,ASGS)推薦在臨床、科研中使用女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識6個測量點(diǎn)：以處女膜為參照點(diǎn)（0點(diǎn)）陰道前壁Aa、Ba兩點(diǎn)后壁Ap、Bp兩點(diǎn)頂部C、D兩點(diǎn)測量點(diǎn)位于處女膜緣內(nèi)側(cè)以負(fù)數(shù)表示，位于處女膜緣外側(cè)以正數(shù)表示三條測量徑線陰道全長（totalvaginallength，tvl）生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）長度會陰體（Perinealbody，pb）長度9格表記錄測量數(shù)據(jù)

盆腔器官脫垂定量分期法

(pelvicorganprolapsequantitation,POP-Q)女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識POP-Q盆腔器官脫垂分期圖解女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

陰道前壁

Aa

陰道前壁

Ba

宮頸或殘端

C

生殖裂孔

gh

會陰體

pb

陰道全長

tvl

陰道后壁

Ap

陰道后壁

Bp后穹隆

DPOP-Q分期9格表女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

Aa

－3

Ba

－3

C

－8

gh2

pb3

tvl10

Ap－3

Bp－3

D－10

POP-Q分期9格表

（盆腔臟器正常位置的數(shù)據(jù)cm）女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

POP-Q盆腔器官脫垂評估指示點(diǎn)參照點(diǎn)

解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處－3－＋3Ba陰道前穹隆或陰道殘端（子宮切除者）距離Aa點(diǎn)的最遠(yuǎn)處－3－＋TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處，與Aa點(diǎn)相對應(yīng)－3－+3Bp陰道后穹隆或陰道殘端（子宮切除者）距離Ap點(diǎn)的最遠(yuǎn)處，與Ap點(diǎn)相對應(yīng)－3－＋TVLC宮頸外口或子宮切除后陰道殘端所處最遠(yuǎn)處－TVL－＋TVLD陰道后穹窿或直腸子宮陷凹的位置，解剖學(xué)上相當(dāng)于宮骶韌帶附著于宮頸水平處，對無宮頸者D點(diǎn)無法測量－TVL－＋TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點(diǎn)的距離tvl當(dāng)C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度注：1.除TVL外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測量；2..將處女膜緣定為0

女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識POP-Q盆腔器官脫垂分期分度

解剖描述

定位描述0無脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在－tvl～－（tvl－2）cm處Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（tvl－2）cm女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識A:Gridsndlinediagramofcompleteeversionofvagina.thisisstageⅣprolapse.B:Normalsupport.Thisrepresentsstage0support.

POP-Q分期實(shí)例女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識Ant.wall:noprolapsestage0(Aa-3,Ba-3)Post.wall:StageIII（Ap+2，Bp+5）Vaginalcuffprolapse:stageI（C-6）POP-Q分期實(shí)例女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。

例1：為前、后、中三腔室膨出，九格表記錄及文字記錄如右圖3：陰道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；陰道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；陰道穹隆脫垂：I期（C-2）。BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識2．4POP-Q的記錄方法

POP-Q的記錄方法是作圖及九格表配合文字的記錄法。例2：為后壁支撐缺陷為主，九格表記錄及文字記錄如右圖4：陰道前壁：無膨出(Aa-3,Ba-3)；陰道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；陰道穹隆脫垂：I期（C-6）

BumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol175:10,1996女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識3.應(yīng)用POP-Q的注意事項(xiàng)

美國首創(chuàng)POP-Q的Bump教授認(rèn)為，行POP-Q的評價(jià)前提是使患者在檢查時處于最大脫垂?fàn)顟B(tài)（maxiumprolapse）最大脫垂?fàn)顟B(tài)的判定必須符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：①屏氣時脫垂物變緊張；②牽引膨出物時并不能導(dǎo)致脫垂程度進(jìn)一步加重；③檢查時膨出物的大小、緊張度應(yīng)與患者病史中的最大膨出程度相似，必要時使用一面小鏡子以便使患者清楚觀察膨出的情況；④屏氣時站立位是確保脫垂處于最大狀態(tài)的方法。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識3.應(yīng)用POP-Q的注意事項(xiàng)Bump認(rèn)為記錄POP-Q結(jié)果的同時，要特別記錄以下內(nèi)容：病人的體位（截石位、平臥位、站立位）；使脫垂達(dá)最大程度的方法（Valsalva動作、咳嗽）；測量過程中使用的工具應(yīng)具體到檢查床、窺陰器、牽引器的類型；膀胱、直腸的充盈程度（如果膀胱空虛，是導(dǎo)尿還是自然排尿所致）；測量方法的性質(zhì)（定性估計(jì)、定量測量，如膀胱、直腸的充盈程度是估計(jì)還是測定了膀胱直腸內(nèi)壓力）；測量方法的可靠性（reliability）。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識3.應(yīng)用POP-Q的注意事項(xiàng)Bump認(rèn)為以下情況可能對POP-Q分度影響不大，但由于對手術(shù)仍有指導(dǎo)意義，故屬于POP-Q的附加檢查技術(shù)（ancillaryphysicalexaminationtechniques），它包括：①屏氣行直腸陰道檢查，以鑒別重度直腸疝（rectocele）和小腸疝（enterocele）；②直腸陰道隔指診(digitalrectal-vaginalexamination)鑒別小腸疝是屬于牽引疝（tractionenterocele）抑或壓迫疝（tractionenterocele），前者是由脫垂的陰道穹隆(vaginalcuff)牽拉直腸子宮陷凹所致，后者才是脫垂的小腸的壓迫使直腸陰道隔擴(kuò)張而形成的疝；③棉簽實(shí)驗(yàn)測試尿道活動度；④測量會陰膨出（perinealdescent）；⑤記錄生殖裂孔、膨出物的直徑；⑥測