急性冠脈綜合癥

急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）病例患者遲軍虎，男55歲，因?yàn)椤巴话l(fā)胸痛半小時(shí)”入急診，神志清、痛苦貌，血壓135/85mmhg、心率80次/分鐘，律齊既往有高血壓、糖尿病病史7年，心電圖提示廣泛前壁心梗。診斷為“急性冠脈綜合征，前壁心?！?急診行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左前降支中段關(guān)閉，予抽吸血栓，行PTCA+支架一枚置入，術(shù)中出現(xiàn)再灌注及心律失常，一過(guò)性低血壓，予多巴胺處理，支架植入后病變血管血流恢復(fù)T1M1三級(jí)，術(shù)后于入ICU。入ICU治療:1克賽0.4Q12H(術(shù)后6小時(shí))，2阿斯匹林300MGQD，3波立維75MGQD，4立普妥20MGQD心激酶譜,TNI檢查:ASTLDHCKCK-MBHBDHTNI3月27日12:002407373527205705弱陽(yáng)性3月27日17:51380140743091701367陽(yáng)性3月28日18:501411000942551046陽(yáng)性TIMI血流分級(jí)TIMI血流分級(jí)為心肌梗塞溶栓治療(thrombolysisinmyocardialinfarction，縮寫(xiě)為T(mén)IMI)在臨床試驗(yàn)中，用冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)(無(wú)灌注)：血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)(滲透而無(wú)灌注)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。TIMI0級(jí)和1級(jí)表明冠狀動(dòng)脈未再通；TIMI2級(jí)和3級(jí)表明冠狀動(dòng)脈再通(再灌注)。定義是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征病理冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死不穩(wěn)定斑塊的破裂或內(nèi)皮損失基礎(chǔ)上的冠脈血栓形成是其病理生理基礎(chǔ)何謂動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然、不可預(yù)測(cè)的破損(破裂或糜爛)所導(dǎo)致的血小板激活和血栓形成。動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是導(dǎo)致心肌梗死、缺血性腦卒中以及血管性死亡等事件的基礎(chǔ)疾患。斑塊破裂1斑塊糜爛21.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.

ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.分型ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥

正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?/p>

發(fā)病機(jī)制血管完全閉塞CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！ACS的診斷臨床表現(xiàn)心電圖血心肌標(biāo)志物其他：冠心病的危險(xiǎn)因素等的評(píng)價(jià)

臨床表現(xiàn)心絞痛的類(lèi)型和發(fā)作方式休息性胸痛，尤其既往48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作者胸痛持續(xù)時(shí)間持續(xù)胸痛>20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解心電圖急性心梗心電圖變化超急性期：幾分鐘~幾小時(shí)急性期：幾小時(shí)~幾天（S-T抬高可往往在2周內(nèi)消失，超過(guò)1~6個(gè)月未恢復(fù)，可考慮室壁瘤）6小時(shí)候可能出現(xiàn)病理性Q波，永久存在T波可與2周后恢復(fù)直立，也有終身倒置急性心梗心電圖不穩(wěn)定心絞痛心電圖T波改變：振幅下降，低平，倒置，雙向

T倒置反應(yīng)急性心肌缺血ST改變：抬高或壓低兼有死亡率高，抬高心梗率高，壓低再發(fā)心梗率高

血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間

肌紅蛋白

ＴｎＩ

ＴｎＴ

ＣＫ

ＣＫ－MＢ

ＡＳＴ

出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)

1～2

2～4

2～4

6

3～4

6～12

100%敏感時(shí)間(h)4～8

8～12

8～12

8～12

峰值時(shí)間

(h)4～8

10～24

10～24

24

10～24

24～48

持續(xù)時(shí)間(d)0.5～1

5～10

5～14

3～4

2～4

3～5

心肌標(biāo)記物

對(duì)于早期就診病人，心肌酶譜正常應(yīng)注意其是否在“空白時(shí)間窗”內(nèi)一旦診斷為STEMI，應(yīng)盡早再灌注治療，不必等待心肌梗死的生物學(xué)指標(biāo)系列的心肌酶譜監(jiān)測(cè)可以用作再灌注治療后再通的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK－MBTNI在心肌含量豐富，是CK-MB的13倍，具高度特異性二急性冠脈綜合征的治療方案不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治療介入治療保守治療外科搭橋ACS患者的即刻處理氧氣吸入：2-4L/min（即刻）監(jiān)測(cè):心率，血壓，呼吸，血氧飽和度開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥阿斯匹林：300mg，嚼服硝酸甘油：舌下含服或舌下噴霧嗎啡：3mgIV，（假如胸痛不能被硝酸甘油緩解）12導(dǎo)心電圖簡(jiǎn)短而有目的病史、體檢，重點(diǎn)：溶栓適應(yīng)采集血標(biāo)本：心肌壞死標(biāo)記物檢查血電解質(zhì)及凝血功能評(píng)價(jià)ＳＴ段抬高的ACS

時(shí)間就是生命

盡快，充分，持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管方法：溶栓ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ溶栓治療具有時(shí)間的局限性用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓對(duì)于胸痛持續(xù)24小時(shí)以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治療也是無(wú)益處甚至是有害處的。

藥物：鏈激酶尿激酶聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林效果更好溶栓禁忌癥一、絕對(duì)禁忌癥：

1、有出血素質(zhì)、活動(dòng)性出血或出血性疾病的患者。

2、近兩個(gè)月內(nèi)有顱、脊部手術(shù)及外傷患者。

3、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤及可以蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

4、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩后10天以?xún)?nèi)的患者。

5、活動(dòng)性潰瘍病、及結(jié)核病患者。

6、嚴(yán)重高血壓患者>26.7KPa（200mmHg）/

16KPa

(120mmHg）患者及對(duì)藥物過(guò)敏者。

溶栓禁忌癥二、相對(duì)禁忌癥：

1、年齡大于75歲，且病情危重的患者。

2、近6周內(nèi)有手術(shù)、外傷、分娩、組織器官活檢者。

3、近3個(gè)月內(nèi)有機(jī)型心肌梗死者、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、嚴(yán)重心力衰竭者。

4、近6個(gè)月有腦梗死，消化道、泌尿道有出血者。

5、孕婦、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

6、敗血癥、出血性視網(wǎng)膜炎。

7、應(yīng)用抗凝治療患者。

8、血壓>24

/

14.7

KPa（180|110mmHg）而難以下降者。

9、新近進(jìn)行心肺復(fù)蘇者。PCI概述經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）－它應(yīng)用由導(dǎo)管介導(dǎo)的球囊和支架來(lái)開(kāi)通一支完全阻塞的冠狀動(dòng)脈，而使心臟重新獲得血液灌流PCI是治療心臟病發(fā)作使其快速恢復(fù)正常的最好的方法。PCI的發(fā)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)作為冠心病治療的重要手段之一在不斷發(fā)展.開(kāi)始時(shí)僅限于球囊成形術(shù),稱(chēng)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),而現(xiàn)在PCI還包括了其他解除冠狀動(dòng)脈狹窄的新技術(shù),例如斑塊消蝕技術(shù)(斑塊旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù))及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等.（2009經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南）PCI術(shù)前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)/心理準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備碘過(guò)敏試驗(yàn)測(cè)雙下肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度和部位，并做記號(hào)和記錄送病人去導(dǎo)管室—要求：直接PCI患者應(yīng)在入院后60分鐘內(nèi)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的主要適應(yīng)征

1）左主干病變，狹窄病變大于50％。2）左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（≥70％以上）。3）合并糖尿病的兩支以上血管病變。4）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退。5）單支血管病變長(zhǎng)段病變。6）急性心肌梗死伴有心源性休克。7）合并需要外科手術(shù)治療的心臟機(jī)械并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者。8）穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效，不穩(wěn)定性心絞痛；心梗后心絞痛；無(wú)Q波型心肌梗死。9）部分介入治療失敗或出現(xiàn)肋急性并發(fā)癥者，如嚴(yán)重的冠脈損傷等。10）搭橋術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋手術(shù)。

冠脈搭橋手術(shù)將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液饒過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位CABG術(shù)前護(hù)理大隱靜脈將用做傍路，要避免損傷和炎性反應(yīng)。選用上肢靜脈作靜脈注射，禁忌下肢靜脈注射或滴注。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ治療抗栓不溶栓（不主張溶栓治療）高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療急性冠脈綜合征的治療

抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑急性冠脈綜合征的抗缺血治療硝酸酯類(lèi)發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類(lèi)能降低死亡率或防止心梗β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑合心爽、異搏定ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一急性冠脈綜合征的血脂干