導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可以預(yù)防得感染后果嚴(yán)重得感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染狀況在美國:CRBSI院內(nèi)最常見得感染之一(10~20%),ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI,發(fā)生率5例次/1000天(2、5~30/1000中心導(dǎo)管天)

估計(jì)有10萬～40萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一項(xiàng)調(diào)查分析結(jié)果顯示:

2573例CRBSI得病死率為14%,歸因分析CRBSI得死亡率為19%;金黃色葡萄球菌引起得CRBSI病死率為8、2%,顯著高于其它細(xì)菌引起者;凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)引起得CRBSI病死率為0、7%,顯著低于其它細(xì)菌引起者;2011年WHO估計(jì),中低收入國家(包括中國)顯著增加治療費(fèi)用:大約$40000/生還者顯著增加住院時(shí)間:4~14天顯著增加患者病死率:增加3～4倍導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得后果導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷2預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的套餐行動(dòng)4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素3導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)

指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)得患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其她明確得感染源。

實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段與外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果得致病菌。

血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂與手部靜脈＜3cm長期留置可引起靜脈炎,很少引起血流感染

外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常做橈動(dòng)脈穿刺,也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜3cm發(fā)生感染危險(xiǎn)得小,很少引起血流感染經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入,導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中,感染發(fā)生率較低中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈(鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān),占全部CRBSI得90%肺動(dòng)脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈(鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)插入≥30cm通常使用肝素封管,血流感染發(fā)生率與CVCs相似,經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低CRBSI得常見致病菌致病菌1986-1989(%)1992-1999(%)革蘭陽性菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌512716863371313革蘭陰性菌大腸埃希菌腸桿菌屬細(xì)菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假絲酵母菌88關(guān)于血培養(yǎng)得正確觀念采血時(shí)間:預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血次數(shù):

1、每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng),最好為3份2、每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘,因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥與間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除關(guān)于血培養(yǎng)得正確觀念接種血液數(shù)量

1、血液量就是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度得唯一最重要得因素

2、對(duì)于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶,每份應(yīng)至少為10ml血液,最好為20ml血液,分注在兩個(gè)血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)(4個(gè)血培養(yǎng)瓶)應(yīng)至少接種20ml血液,最好為40ml血液導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列情況之一)靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑沿導(dǎo)管得皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑(除外理化因素所致)經(jīng)血管介入性操作,發(fā)燒體溫大于38℃,寒戰(zhàn)或低血壓,無其她原因可解釋大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得診斷實(shí)驗(yàn)室診斷(保留導(dǎo)管)一般情況取兩份血,一套來自外周靜脈,另一套來自導(dǎo)管內(nèi),兩份血源得采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI++導(dǎo)管較外周報(bào)陽時(shí)間快120分鐘或者導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍CRBSI

-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬,并缺乏其她感染得證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得診斷實(shí)驗(yàn)室診斷(不保留導(dǎo)管)

從獨(dú)立外周靜脈采兩套血,同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管,剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端,送細(xì)菌室培養(yǎng)導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬,并缺乏其她感染得證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSIpanyLogo

導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素(外在因素)導(dǎo)管留置時(shí)間敷料的選擇導(dǎo)管留置部位醫(yī)護(hù)人員因素靜脈高營養(yǎng)治療導(dǎo)管的選擇外在因素panyLogo

導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險(xiǎn)因素(內(nèi)在因素)原發(fā)疾病的嚴(yán)重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素原發(fā)疾病的嚴(yán)重度年齡自身免疫功能營養(yǎng)狀態(tài)合并糖尿病內(nèi)在因素panyLogo

預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得套餐行動(dòng)置管后的預(yù)防置管前的預(yù)防最大化無菌屏障手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)健康教育panyLogo

手衛(wèi)生--最佳得臨床實(shí)踐panyLogo

手衛(wèi)生--最佳得臨床實(shí)踐容易產(chǎn)生遺漏手掌手背panyLogo

手衛(wèi)生--最佳得臨床實(shí)踐panyLogo

臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),有效得手衛(wèi)生能夠顯著降低耐藥菌得影響,尤其對(duì)于耐藥金黃色葡萄球菌得影響在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時(shí),均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后,不應(yīng)該觸摸該部位更換導(dǎo)管操作時(shí),在接觸新得導(dǎo)管前,應(yīng)更換無菌手套

手衛(wèi)生--最佳得臨床實(shí)踐在進(jìn)行置管與血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí),如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位,可戴清潔手套,無須戴無菌手套置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí),在接觸新導(dǎo)管前須更換新得無菌手套更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可

手衛(wèi)生--最佳得臨床實(shí)踐panyLogo最大化無菌屏障在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí),應(yīng)進(jìn)行最高級(jí)別防護(hù),包括佩戴帽子、口罩或無菌手套,穿無菌手術(shù)衣,對(duì)患者全身鋪無菌單。

panyLogoCRBSI得置管前預(yù)防插管部位皮膚得準(zhǔn)備插管部位得選擇插管方法得選擇穿刺套裝得選擇panyLogo插管部位皮膚準(zhǔn)備在進(jìn)行周圍靜脈置管前,使用殺菌劑(如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等)進(jìn)行皮膚消毒。在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管與更換敷料前,應(yīng)用>0、5%洗必泰進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰,則可選用碘劑或70%酒精。使用消毒劑后,應(yīng)充分干燥后才行操作。

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插管部位得選擇外周及中心導(dǎo)管成人應(yīng)該選擇上肢部位進(jìn)行插管兒童上肢、下肢或頭皮(新生兒或嬰兒)部位均可當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間超過6天時(shí),應(yīng)使用中心導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)panyLogo中心靜脈導(dǎo)管對(duì)于成人,應(yīng)避免選用股靜脈感染風(fēng)險(xiǎn):股靜脈＞頸內(nèi)靜脈鎖＞鎖骨下靜脈當(dāng)對(duì)成人放置非軌道式CVC時(shí),應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈血液透析或終末期腎病患者,應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈須接受透析得慢性腎功能不全患者,應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC插管部位應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離開放傷口插管部位得選擇鎖骨下靜脈、頸靜脈與股靜脈3種不同插管部位導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓與機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率得差別導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥:與鎖骨下靜脈組比較,股靜脈組總得感染并發(fā)癥就是其4、57倍減少感染與血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)得角度來瞧,非隧道中央導(dǎo)管插管應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈,因?yàn)楣伸o脈相關(guān)感染與血栓并發(fā)癥得風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鎖骨下靜脈。有可能,應(yīng)盡可能選用單腔中央導(dǎo)管,否則應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)感染得發(fā)生

插管部位得選擇panyLogo

插管方法得選擇使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管(如果技術(shù)允許),以減少反復(fù)插管試探次數(shù)與機(jī)械損傷并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)得人員使用。當(dāng)無菌技術(shù)不能得到保證情況下(如急診放置導(dǎo)管),應(yīng)盡快更換導(dǎo)管,即48小時(shí)內(nèi)。panyLogoCRBSI得置管后預(yù)防穿刺點(diǎn)得觀察插管部位敷料應(yīng)用導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管接頭得消毒導(dǎo)管沖洗panyLogo使用無菌紗布或無菌得透明、半透明敷料覆蓋插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出,應(yīng)選用紗布覆蓋,直至本問題解決當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯污染時(shí),應(yīng)及時(shí)更換對(duì)于短期CVC置管部位,每3天更換紗布敷料

插管部位敷料應(yīng)用panyLogo對(duì)于使用透明敷料得短期CVC置管,至少應(yīng)該每7天更換敷料。除非就是患兒,因?yàn)橐苿?dòng)導(dǎo)管得風(fēng)險(xiǎn)可能大于替換敷料得收益。更換敷料時(shí),肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其她表現(xiàn)提示局部或血流感染,應(yīng)在徹底檢查置管部位后更換敷料。

插管部位敷料應(yīng)用外周留置針成人3-5天更換一次,兒童有臨床指征時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管,有臨床指征時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力傳感器 不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管輸注血液及血液制品或脂肪乳得患者,應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管根據(jù)制造廠得建議,輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管導(dǎo)管維護(hù)用力擦拭輸液接頭！導(dǎo)管接頭得消毒

使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時(shí),分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭,因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。panyLogo導(dǎo)管接頭得消毒

panyLogo導(dǎo)管接頭得消毒

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導(dǎo)管功能評(píng)估沖管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L導(dǎo)管沖洗最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管沖洗

抽回血--每次輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管得回血情況穿刺期間-評(píng)估短外周導(dǎo)管就是否已被恰當(dāng)放置留置期間-評(píng)估留置導(dǎo)管得開放情況無回血?jiǎng)t說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管就是否困難導(dǎo)管功能得評(píng)估panyLogo湍流層流推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果

沖管方法panyLogo沖管裝置得選擇一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器panyLogo方法1(普通肝素帽)推封管液至剩余0、5ml,邊推注藥液邊退針得方法拔出注射器得針頭方法2(無針接頭)推封管液至剩余0、5ml夾輸液夾:一手持小夾子,一手快速將延長管(拿捏輸液接頭一端)推至輸液夾底部。封管方法—正壓封管panyLogo

夾閉導(dǎo)管維持導(dǎo)管腔內(nèi)得正壓效果,預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等panyLogo宜采用專業(yè)護(hù)理包

panyLogo醫(yī)護(hù)人員得培訓(xùn)教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管得應(yīng)用指征、置入與維護(hù)導(dǎo)管得正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染得正確預(yù)防措施。對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管與維護(hù)得全體人員進(jìn)行定期得知識(shí)與依從性評(píng)估。僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周與中心血管內(nèi)置管與維護(hù)得人員從事本操作。確保重ICU具有適當(dāng)?shù)米o(hù)理人員水平。觀察性研究表明,在護(hù)士對(duì)患者得CVC進(jìn)行管理得ICU,較高比例得“非?？谱o(hù)士”或較高得病人/護(hù)士比與ICU得CRBSI相關(guān)

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panyLogo健康教育加強(qiáng)對(duì)患者得健康教育得力度panyLogo導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得治療在決定CRBSI得治療時(shí),就是否需要拔管就是最重要得決策。不拔管由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥CRBSI常不引起深部感染，對(duì)抗菌藥物有效者拔管由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥者拔管決定導(dǎo)管相關(guān)性血流感染得治療CRBSI得抗菌治療經(jīng)驗(yàn)治療:盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療療程:抗菌素反應(yīng)好,無并發(fā)癥者10-14天;導(dǎo)管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內(nèi)膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周;合并