醫(yī)學(xué)影像學(xué)：胃腸道（一）課件

消化系統(tǒng)與腹膜腔消化系統(tǒng)：消化道、消化腺、腹膜腔檢查方法：1、X線檢查：平片、消化道造影（鋇劑、水溶劑）、其他特殊造影2、CT檢查：平掃、增強(qiáng)，病變的檢出、定性、腫瘤分期3、MRI檢查：主要用于實(shí)質(zhì)臟器，消化道發(fā)展中第一節(jié)食管與胃腸道

X線平片：急腹癥鋇劑造影：食道、上消化道、小腸、結(jié)腸

檢查前準(zhǔn)備

單對(duì)比、雙對(duì)比

禁忌癥：穿孔、梗阻；相對(duì)禁忌：便秘透視與攝片結(jié)合；形態(tài)與功能并重；適當(dāng)加壓CT：常規(guī)CT：充盈、低張、平掃、增強(qiáng)小腸造影：高滲溶液、低張、平掃、增強(qiáng)

CT仿真內(nèi)窺鏡：胃腸道清潔、低張、充氣MRI：胃、小腸、直腸一檢查技術(shù)

二正常影像學(xué)表現(xiàn)

食管——正常影像表現(xiàn)

1、造影右前斜位常用梨狀窩；C6-T10、11；生理高壓區(qū)第一蠕動(dòng)波（原發(fā)性蠕動(dòng)）；第二蠕動(dòng)波（繼發(fā)性蠕動(dòng)）；第三收縮波（老年人或食道賁門(mén)失遲緩癥）光整、柔軟、寬2-3cm三個(gè)壓跡：主動(dòng)脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡粘膜紋2、CT：圓形軟組織影，胸椎及胸主動(dòng)脈前方，壁厚約3mm3、MR：肌肉信號(hào)主動(dòng)脈弓

左主支氣管左心房收縮相粘膜紋胃與十二指腸——正常影像表現(xiàn)造影：胃：起止：賁門(mén)→幽門(mén)分區(qū)：胃底賁門(mén)水平線以上；立位時(shí)可見(jiàn)含氣胃體賁門(mén)→胃角；胃竇胃角→幽門(mén)輪廓：小彎、大彎；前壁、后壁胃與十二指腸——正常影像表現(xiàn)形狀：牛角型長(zhǎng)型（無(wú)力型）鉤型瀑布型-------------------------------------------------------------------------------------胃與十二指腸——正常影像表現(xiàn)胃：充盈相：胃竇、小彎邊緣呈光滑、規(guī)則的連續(xù)曲線；胃底、大彎呈鋸齒狀粘膜相：皺襞間溝內(nèi)充鋇呈條紋狀致密影，粘膜皺襞呈條狀透明影胃底：粗而彎曲,網(wǎng)狀、腦回狀胃體小彎：平行整齊，寬度＜5毫米胃大彎：粗大，1厘米左右，橫向或斜向走行，邊緣呈鋸齒狀胃竇：與小彎平行，有時(shí)斜行胃蠕動(dòng)：胃體同時(shí)可見(jiàn)2-3個(gè)蠕動(dòng)波、胃竇整體蠕動(dòng)胃與十二指腸——正常影像表現(xiàn)十二指腸：分區(qū)：C形

球部：等邊、等腰三角形、球形降部、水平部和升部（十二指腸框、窗）球部輪廓光滑整齊，黏膜皺襞為縱行、彼此平行的條紋降部以下黏膜鄒襞呈羽毛狀降、升部的蠕動(dòng)呈波浪狀向前推進(jìn)正常時(shí)可有逆蠕動(dòng)胃與十二指腸——正常影像表現(xiàn)CT和MR可以觀察消化道壁的厚度：胃壁的厚度因擴(kuò)張程度而異充分?jǐn)U張時(shí)厚度不超5mm，厚度均勻一致空腸與回腸——正常影像表現(xiàn)鋇餐造影：空腸：占3/5，左上中腹，環(huán)狀皺襞，排空后呈羽毛狀或雪花狀回腸：占2/5，右中下腹及盆腔，皺襞少而淺，呈帶狀，通過(guò)回盲瓣與盲腸相連服鋇后2~6小時(shí)鋇劑前端可達(dá)盲腸，7~9小時(shí)小腸排空小腸灌腸雙重對(duì)比造影：粗細(xì)均勻、彈簧狀CT和MR檢查：冠狀面重組圖像顯示全貌，腸管、腸壁，腸系膜空腸

回腸正常小腸CT結(jié)腸與直腸——正常影像表現(xiàn)X線造影檢查：走行；結(jié)腸袋；闌尾可顯影CT和MRI檢查：仿真內(nèi)鏡可得到類似內(nèi)鏡直視的效果對(duì)腫瘤病變范圍、與周?chē)M織的關(guān)系、分期和術(shù)后復(fù)發(fā)等進(jìn)行診斷正常結(jié)腸SSD正常結(jié)腸RaySum法重建三基本病變表現(xiàn)X線造影檢查1、內(nèi)腔的改變：內(nèi)腔狹窄：炎癥、腫瘤、外壓、痙攣

內(nèi)腔擴(kuò)張：梗阻、麻痹2、輪廓的改變：充盈缺損（fillingdefect）：鋇劑涂布的輪廓局限性向內(nèi)凹陷的表現(xiàn)，腫塊突入腔內(nèi)所致，良性或惡性龕影（niche）：鋇劑涂布的輪廓局限性外突，潰瘍或腫瘤凹陷憩室（diverticulum）：向壁外囊袋狀膨出，有黏膜通入食管癌性狹窄（左），先天性狹窄（中），化學(xué)性燒傷所致的瘢痕性狹窄（右）管腔狹窄（圖）充盈缺損龕影憩室3、黏膜與黏膜皺襞改變：

1、粘膜皺襞破壞：惡性腫瘤

2、黏膜皺襞平坦：腫瘤浸潤(rùn)、炎性水腫

3、黏膜皺襞迂曲增寬：炎性、靜脈曲張

4、黏膜皺襞糾集：潰瘍瘢痕基本病變表現(xiàn)粘膜破壞粘膜皺襞糾集基本病變表現(xiàn)4、功能性改變

張力的改變：張力增高、降低、痙攣蠕動(dòng)的改變：增快、減弱、消失運(yùn)動(dòng)力的改變：4小時(shí)胃未排空，6小時(shí)未達(dá)盲腸、9小時(shí)小腸未排空，稱為動(dòng)力減低，排空延遲分泌功能的改變：增多，潴留液基本病變表現(xiàn)CT和MR檢查：了解病變向外發(fā)展的情況、腹腔淋巴結(jié)或肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移主要用于術(shù)前明確腫瘤分期，制定正確的治療方案1、腔壁局限性增厚和腫塊：炎癥、腫瘤；良性、惡性；缺血2、腔壁密度和信號(hào)的改變：缺血、出血、炎癥3、系膜血管的改變和淋巴結(jié)的異常：血管增多、減少；淋巴結(jié)增大四疾病診斷食管癌大體病理分型：①浸潤(rùn)型：管壁環(huán)狀增厚、管腔狹窄②增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)、形成腫塊③潰瘍型：腫塊形成一局限性大潰瘍、深達(dá)肌層其他分型：①髓質(zhì)型②蕈傘型③潰瘍型④縮窄型食管癌——影像學(xué)表現(xiàn)X線：黏膜皺襞消失、中斷、破壞，代之以癌瘤表面雜亂不規(guī)則的影像管腔狹窄腔內(nèi)充盈缺損不規(guī)則的龕影受累段食管局限性僵硬、局限性腫塊以上表現(xiàn)不同程度的同時(shí)存在食管癌——影像學(xué)表現(xiàn)CT：管壁增厚、腫塊，并發(fā)癥顯示CT優(yōu)于X線食管瘺縱隔炎、縱隔膿腫食管氣管瘺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

食管癌（圖）a.增生型b.增生型c.潰瘍型d.浸潤(rùn)型

食管癌（圖）食管中下段管腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織塊影突入，表面欠光整，管腔呈偏心樣狹窄食管癌——鑒別診斷食管平滑肌瘤：來(lái)自食管壁，邊緣光滑銳利的局限性腫塊，表面黏膜大多光整食管靜脈曲張病因病理：門(mén)靜脈高壓；嘔血影像表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：食管下段粘膜皺襞增粗或稍顯迂曲，邊緣不光整,

管壁柔軟。中期表現(xiàn)：食管粘膜皺襞明顯增粗、迂曲，呈串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，管壁邊緣呈鋸齒狀，可波及食管中段，管壁柔軟。晚期表現(xiàn)：食管張力減低，蠕動(dòng)減弱，鋇劑排空延遲，管徑擴(kuò)大。但管壁仍柔軟，伸縮自如。食管靜脈曲張胃、十二指腸潰瘍臨床與病理：病因黏膜開(kāi)始，常深達(dá)肌層，圓形或橢圓形，直徑5-20mm，深為5-10mm,口部周?chē)恃鬃兯[穿透性潰瘍：慢性潰瘍達(dá)漿膜層時(shí)；急性穿孔胼胝性潰瘍：潰瘍周?chē)袌?jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織增生潰瘍愈合后，常有不同程度的瘢痕形成胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍稱復(fù)合型潰瘍臨床：上腹部疼痛，具有反復(fù)性、周期性和節(jié)律性的特點(diǎn)，惡心、嘔吐、噯氣與返酸X線表現(xiàn)胃潰瘍龕影：直接征象，多見(jiàn)于小彎側(cè)，火山口狀，邊緣光滑整齊，底部平整龕影口部有透明帶，是良性潰瘍的特征：粘膜線項(xiàng)圈征狹頸征瘢痕收縮，均勻性糾集胃潰瘍（圖）小彎側(cè)龕影形成粘膜線項(xiàng)圈征狹頸征粘膜皺襞糾集胃與十二指腸潰瘍——X線表現(xiàn)功能性改變痙攣性改變：切跡分泌增加胃蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱，張力增高或減低，排空速度加速或減慢壓痛

瘢痕性改變

蝸牛胃：小彎潰瘍使小彎縮短，幽門(mén)與賁門(mén)靠近葫蘆胃：胃體呈環(huán)形狹窄幽門(mén)狹窄或梗阻胃體小彎潰瘍及大彎側(cè)痙攣性切跡示意圖胃潰瘍（示意圖）十二指腸潰瘍多在球部，4~12mm，后壁和前壁直接征象：龕影：類圓形或米粒狀密度增高影，邊緣光滑整齊，有透明帶，或放射狀黏膜糾集

球部變形：痙攣、瘢痕收縮、黏膜水腫所致，是診斷球部潰瘍的重要征象。表現(xiàn)為山字形、三葉狀、花瓣?duì)?、葫蘆形或假性憩室形成，恒定存在。間接征象：①激惹征②幽門(mén)痙攣③胃分泌增多和張力、蠕動(dòng)方面的改變、④球部固定壓痛十二指腸球部潰瘍（圖）十二指腸球部呈三葉狀變形，中心粘膜皺襞糾集，龕影不明顯十二指腸球部潰瘍（圖）十二指腸球部可見(jiàn)一類圓形鋇斑，周?chē)衬ぐ欞偶m集，并見(jiàn)透明帶胃癌大體病理分型①蕈傘型（息肉型、腫塊型、增生型）：腫塊，表面不光滑②浸潤(rùn)型（硬癌）：侵及胃全部—革袋狀胃③潰瘍型：大而淺的潰瘍，深達(dá)肌層，環(huán)堤胃癌——X線表現(xiàn)進(jìn)展性胃癌充盈缺損：多見(jiàn)于蕈傘型癌胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤(rùn)型癌引起，也可見(jiàn)于蕈傘型龕影：多見(jiàn)于潰瘍型癌

半月綜合征：①不規(guī)則龕影，半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整齊有多個(gè)尖角②位于胃輪廓之內(nèi)③周?chē)鷩@寬窄不等的透明帶—環(huán)堤④輪廓不規(guī)則而銳利，環(huán)堤上見(jiàn)結(jié)節(jié)狀和指壓跡狀充盈缺損（指壓跡）⑤充盈缺損之間有裂隙狀鋇劑影（裂隙征）黏膜皺襞破壞消失或中斷，黏膜粗大、僵直、如杵狀和結(jié)節(jié)狀癌瘤區(qū)蠕動(dòng)消失蕈傘型胃癌潰瘍型胃癌胃癌（圖）不規(guī)則龕影，呈半月形，外緣略平，內(nèi)緣不整齊，有多個(gè)尖角；龕影位于胃輪廓內(nèi)；龕影外圍繞以寬窄不等的透明帶即環(huán)堤，輪廓不規(guī)則，有指壓狀充盈缺損浸潤(rùn)型胃癌皮革胃（圖）胃腔明顯縮小，胃壁僵硬，胃粘膜皺襞消失、破壞，仰臥位(a)及俯臥位(b)胃的形態(tài)不變胃癌——X線表現(xiàn)早期胃癌局限于黏膜或黏膜下層分型：隆起型（Ⅰ型）：腫瘤隆起＞5mm，呈息肉狀淺表型（Ⅱ型）：不形成明顯的隆起與凹陷，Ⅱa型淺表隆起型，Ⅱb型淺表平坦型，Ⅱc型淺表凹陷型凹陷型（Ⅲ型）：癌灶深度＞5mm診斷需要綜合X線、胃鏡、活檢等各項(xiàng)檢查早期胃癌分型

（線圖）胃癌——CT和MR表現(xiàn)需要對(duì)比劑將胃充分?jǐn)U張才能評(píng)估胃壁準(zhǔn)確厚度直接反映腫瘤大體形態(tài)除顯示腫瘤侵犯胃壁外，還可直接觀察周?chē)?rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，和癌腫的分期與手術(shù)切除可能性評(píng)估及術(shù)后隨訪早期胃癌I型早期胃癌IIa型早期胃癌IIb型早期胃癌III型T2T3T4胃癌——良惡性潰瘍鑒別診斷良性惡性龕影形狀圓形或橢圓形、邊緣光滑整齊不規(guī)則，扁平，有多個(gè)尖角龕影位置突出于胃輪廓外位于胃輪廓內(nèi)龕影周?chē)c口部黏膜水腫的表現(xiàn)如黏膜線、項(xiàng)圈征、狹頸征等，黏膜皺襞向龕影集中直達(dá)龕影口部有不軌則環(huán)堤，指壓跡、裂隙征，皺襞中斷、破壞附近胃壁柔軟有蠕動(dòng)波僵硬、峭直、蠕動(dòng)消失腸癌小腸腺癌：好發(fā)于十二指腸及近端小腸，息肉狀或環(huán)形狹窄結(jié)直腸癌：好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，病理分為三型增生型：腫塊，向腔內(nèi)突出，表面可有潰瘍，腸壁增厚浸潤(rùn)型：腸壁浸潤(rùn)，增厚，腸腔環(huán)形狹窄潰瘍型：深而不規(guī)則的潰瘍（在腫塊基礎(chǔ)上）根據(jù)腫塊不同位置及大小，可以表現(xiàn)為便血、腫塊、梗阻、便秘、糞條變細(xì)等影像學(xué)表現(xiàn)小腸腺癌：

X線：充盈缺損，不規(guī)則龕影，管腔狹窄，管壁僵硬，黏膜皺襞破壞，近端管腔擴(kuò)張?；啬c腺癌（圖）小腸局限性管腔狹窄，粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，病變兩端與正常腸管界限清楚影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)腸癌X線：腸腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則腫塊管腔狹窄，偏于一側(cè)或向心性狹窄較大龕影，形狀多不規(guī)則病變段腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失結(jié)腸癌（圖）增生型腸癌CT和MRI：直接顯示腸壁增厚，腫塊及異常強(qiáng)化，腸腔狹窄引起的近段擴(kuò)張，可明確侵犯范圍，評(píng)估分期，漿膜面侵犯評(píng)價(jià)。小腸腺癌：腸壁不對(duì)稱增厚，腫塊顯著強(qiáng)化并突入腸腔，近端腸腔擴(kuò)張結(jié)腸癌（圖）結(jié)腸肝曲腸腔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織塊影，腸外壁光整，周?chē)鹃g隙存在升結(jié)腸癌胃腸道間質(zhì)瘤起源于胃腸道間葉組織，伴有平滑肌瘤或神經(jīng)鞘瘤的不全分化。好發(fā)于老年人，胃、小腸最多見(jiàn)，極少數(shù)胃腸道外。病變位于粘膜下層，可以向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)生長(zhǎng)。大多因出血就診。X線：可能有充盈缺損，表面光滑或有小龕影。CT、MR：胃腸壁起源腫塊，邊界清楚，中度或明顯強(qiáng)化，較大者可有壞死囊變，腫瘤壞死可與胃腸道腔相通，出現(xiàn)液氣平面。肝臟轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。小腸間質(zhì)瘤（圖）空腸內(nèi)可見(jiàn)邊緣光滑的類圓形充盈缺損，表面可見(jiàn)條形鋇斑

GIST的胃腸壁結(jié)構(gòu)一般完整，或可有潰瘍，基本完整的粘膜可以與癌鑒別，后者胃壁粘膜?？梢?jiàn)限局性增厚及破壞。胃腸道淋巴瘤分為原發(fā)性及繼發(fā)性，起源于胃腸道粘膜下淋巴組織，胃最多見(jiàn)，其次為小腸，多為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤。多數(shù)為彌漫浸潤(rùn)，少數(shù)形成腫塊。腹痛、惡心、嘔吐、消瘦等。X線：粘膜皺襞變平增寬，破壞消失彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)樣充盈缺損龕影胃腸壁柔軟，內(nèi)腔多不狹窄，甚至擴(kuò)張胃腸道淋巴瘤CT、MR：病變胃腸壁增厚明顯，但仍有一定的擴(kuò)張性及柔軟度（較少引起結(jié)締組織增生）；病變腸管呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，腸壁增厚，但腸腔并非狹窄而是擴(kuò)張，為腸道淋巴