醫(yī)院大腦凸面腦膜瘤臨床路徑全套

醫(yī)院大腦凸面腦膜瘤臨床路徑全套一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：病程一般較長(zhǎng)，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn);（2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時(shí)，病情可迅速惡化;（3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作常見，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問病史方可發(fā)現(xiàn);（4）局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時(shí)因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢(shì)半球的腫瘤還可導(dǎo)致語言障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)改變。（2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會(huì)出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶——“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點(diǎn)。（3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：①腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)估;②DSA：可了解腫瘤的血運(yùn)情況和供血?jiǎng)用}的來源，以及靜脈引流情況;③行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)中行腦電監(jiān)測(cè)。2.患者一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描；（5）頭顱MRI；（6）電生理功能檢查；（7）認(rèn)知功能評(píng)定。2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。3.根據(jù)患者病情或年齡＞65歲，行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、超聲吸引器系統(tǒng)等。3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功能評(píng)定。3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：

性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：

年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o詢問病史及體格檢查o完成病歷書寫o開化驗(yàn)單o上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估o初步確定手術(shù)方式和日期o向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、自費(fèi)協(xié)議書、委托書o依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查o完成必要的相關(guān)科室會(huì)診o上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前討論o完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估o完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄o匯總輔助檢查結(jié)果o術(shù)者查房，完成相關(guān)病程記錄o根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案o向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食臨時(shí)醫(yī)囑：o神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢肌力檢查，瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）o化驗(yàn)檢查（血、尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能），心電圖，胸片oMRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸），酌情行功能磁共振fMRI檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）o腦電生理神經(jīng)功能臨床檢查（腦電圖）o心、肺功能（視患者情況而定）o心理智力情感檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o普食o患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時(shí)栓塞）o皮質(zhì)醇激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定）o一次性導(dǎo)尿包o其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o二級(jí)護(hù)理o術(shù)前禁食水o通知家屬o預(yù)防癲癇藥物(有癥狀者)o通便藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o備皮o麻醉科會(huì)診o抗菌藥物皮試o根據(jù)手術(shù)情況備血o術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)主要護(hù)理工作o入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教o觀察神志、瞳孔及生命體征o完成首次護(hù)理記錄o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o觀察患者一般狀況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o全腦DSA檢查前準(zhǔn)備及宣教o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o完成護(hù)理記錄o觀察患者一般狀況o觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o術(shù)前宣教o完成術(shù)前準(zhǔn)備o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽字時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作o手術(shù)o術(shù)前核對(duì)患者、疾病、病變部位o術(shù)中監(jiān)測(cè)：電生理監(jiān)測(cè)o術(shù)者完成手術(shù)記錄o完成術(shù)后病程o上級(jí)醫(yī)師查房o向患者及家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后情況，囑咐注意事項(xiàng)o觀察術(shù)后病情變化o上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o完成常規(guī)病歷書寫o根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管o注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)o注意有無意識(shí)障礙、呼吸障礙、偏癱等（對(duì)癥處理）o注意腦神經(jīng)有無受損（有無面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）（對(duì)癥處理）o復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況o換藥o注意病情變化o注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o生命體征監(jiān)測(cè)o多功能監(jiān)護(hù)，吸氧o可進(jìn)流食（無術(shù)后功能障礙者）/胃管鼻飼（有吞咽功能障礙者）o接引流（術(shù)中置放引流者）o補(bǔ)液o抗菌藥物，激素，抑酸等藥物o神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）o控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o止血，鎮(zhèn)痛，止吐o查血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o流食o控制血壓和血糖o激素、抗癲癇藥、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o補(bǔ)液（酌情）o拔除引流管（如術(shù)中置放）o頭顱CTo換藥o查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o半流食o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o常規(guī)補(bǔ)液治療o預(yù)防血管痙攣治療o抑酸o預(yù)防癲癇治療o必要時(shí)降顱壓治療o預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：o必要時(shí)肝腎功能及血電解質(zhì)主要護(hù)理工作o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o有引流管者觀察引流液性狀及記量o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o完成護(hù)理記錄o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o有引流管者觀察引流液性狀及記量o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o完成護(hù)理記錄o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)o完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要診療工作o上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o完成病歷書寫o調(diào)整激素用量，逐漸減量o注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o切口換藥，注意有無皮下積液，必要時(shí)加壓包扎o復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全o注意病情變化o注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o完成病歷書寫o注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o完成病歷書寫o注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o切口換藥，注意有無皮下積液，必要時(shí)加壓包扎o注意病情變化o注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o半流食/普食o調(diào)整激素用量，逐漸減量o控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o換藥o腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o半流食/普食o調(diào)整激素用量，逐漸減量o控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o半流食/普食o調(diào)整激素用量，逐漸減量o控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o換藥o腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o一級(jí)護(hù)理o半流食/普食o調(diào)整激素用量，逐漸減量o控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）主要護(hù)理工作o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o完成護(hù)理記錄o指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察患者神志、瞳孔及切口情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況o遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.o無o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）至住院第13天（術(shù)后第9天）至住院第14天（術(shù)后第10天）主要診療工作o切口拆線o切口換藥o復(fù)查血常規(guī)、肝腎