壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估與防治進(jìn)展-課件

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估與防治進(jìn)展

是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)，但這些因素對(duì)壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索。壓瘡的最新定義：PressureUlcer摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因哪些病人是高危病人？臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、病危和病重、意識(shí)不清患者、癡呆、強(qiáng)迫體位等Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Norton量表Braden評(píng)分表詳細(xì)內(nèi)容：壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg，當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可影響毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。促發(fā)因素理化因素刺激：潮濕、排泄物全身營(yíng)養(yǎng)不良：年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人年齡

壓瘡的分期（2007年）

可疑的深部組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

可疑深部組織損傷當(dāng)心糾紛！皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的清亮的水皰或者表淺的潰瘍。水皰不是紫紅或者暗紅Ⅲ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道。

Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。

難以分期的壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等6.引發(fā)護(hù)患糾紛發(fā)生壓瘡的后果：壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要壓瘡的預(yù)防一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚，認(rèn)真交接3、發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。臀部、足部、小腿等7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無(wú)助于預(yù)防壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無(wú)需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。一般2h一次2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。什么措施都代替不了正確翻身！

12三、使用設(shè)備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、慎用熱水袋！氣墊床的正確使用美國(guó)EHOB氣墊床液體敷料四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營(yíng)養(yǎng)的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合。五、健康教育讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，使其參與其中。手術(shù)病人壓瘡預(yù)防資料管曉萍等在《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中履行護(hù)理告知的做法與效果》中指出對(duì)大手術(shù)患者，由于手術(shù)過程中無(wú)法通過改變體位而緩解局部壓力，手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群。泡沫敷料應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：康惠爾滲液吸收貼美皮康（墨尼克公司）2010年3月，NPUAP

NOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的壓瘡都是可以避免的難免壓瘡的申報(bào)條件1、病情危重等特殊狀況2、Braden評(píng)分的情況及評(píng)分的的動(dòng)態(tài)性，記住中、低危、行走病人亦有可能發(fā)生3、護(hù)理措施的實(shí)施及記錄4、皮膚情況，特別是受壓處5、健康教育6、動(dòng)態(tài)性6、動(dòng)態(tài)性壓瘡描述：部位、傷口性質(zhì)（壓瘡）、分期、外觀（100%、75%、50%、25%紅色/黑色壞死/黃色壞死組織），范圍cm*cm*cm,有/無(wú)異味，滲液多/中等/少（>10ml、5-10ml、<5ml）。例如