短暫性腦缺血發(fā)作課件

TIA研究現(xiàn)狀短暫性腦缺血發(fā)作新認識診斷病因及發(fā)病機制TIA后的腦功能狀態(tài)輔助檢查治療短暫性腦缺血發(fā)作診斷的爭議概念（?。烤C合征？）時限（1h?24h?）方法（回顧性病史？客觀？）短暫性腦缺血發(fā)作定義的由來

1951年美國神經(jīng)病學(xué)家Fisher首先提出命名1958年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分類委員會定義TIA可持續(xù)幾小時經(jīng)典癥狀多數(shù)持續(xù)幾秒至5~10min短暫性腦缺血發(fā)作定義的由來?1975年NIH委員會將TIA持續(xù)時間確定為24h?1990年該委員會公布TIA持續(xù)時間仍為24h短暫性腦缺血發(fā)作其他定義的提出?

1983年Waxman和Toole提出新概念?“有短暫性神經(jīng)體征的腦梗死”(Cerebralinfarctionwithtransientsigns,CITs)?

描述臨床符合TIA但CT顯示有腦梗死的病例短暫性腦缺血發(fā)作其他定義的提出2002年美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院TIA研究組Albers等提出TIA的新定義TIA是短暫性神經(jīng)功能障礙由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致臨床癥狀持續(xù)時間一般不超過1h無急性缺血性卒中的證據(jù)臨床癥狀持續(xù)存在或有與急性缺血性卒中相符的特征性影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)診斷為缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作其他定義的提出2003年Ballotta等建議將TIA改為“短暫性卒中”（transientstroke）傳達信息急性腦缺血癥候群是醫(yī)學(xué)急癥應(yīng)迅速采取措施（找出病因、及時治療）短暫性腦缺血發(fā)作其他定義的提出2003年Kidwell等提出一個新概念急性缺血性腦血管綜合征（acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS）其中包括TIA和急性腦梗死分4級：確診、疑似、可疑、排除短暫性腦缺血發(fā)作其他定義的提出2004年Hoffmann提出TIA稱為“警兆性腦梗死”(threateninginfarctofthebrain,TIB)包含短暫性和演化型兩層含義短暫性——可逆性演化性——不干預(yù)可發(fā)展為缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作概念爭議的意義明確疾病的性質(zhì)腦細胞有否壞死新舊定義的差別取消傳統(tǒng)定義的時間限定增加生物學(xué)終點——組織學(xué)定義金標(biāo)準——病理（實際工作難以開展）血清標(biāo)志物——S-100蛋白（特異性待研究）影像學(xué)——區(qū)分腦組織缺血和壞死短暫性腦缺血發(fā)作概念爭議的意義利于臨床醫(yī)生作出正確治療決策診斷思路（1999年美國心臟協(xié)會AHA指南）是否TIA？（依據(jù)、鑒別）系統(tǒng)？病因機制分類危險因素評估選擇治療方法短暫性腦缺血發(fā)作診斷的現(xiàn)狀仍在討論中各種新診斷的建議共同點取消人為限定的24h時間界定增加組織學(xué)診斷內(nèi)容需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使新診斷從多種建議變?yōu)橐环N確定短暫性腦缺血發(fā)作危險因素傳統(tǒng)因素動脈硬化（頸動脈病變）心臟?。ǚ款潯昴げ。└哐獕捍x綜合征（高血脂、高血糖、肥胖）年齡〉65歲男性吸煙：卒中危險性高50%短暫性腦缺血發(fā)作危險因素新增因素末次發(fā)作時間（距離現(xiàn)在的時間）高纖維蛋白原血癥纖溶能力下降C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平（升高）磷酸吡多醛水平（降低）短暫性腦缺血發(fā)作危險因素末次發(fā)作時間（距離現(xiàn)在的時間）危險性：幾天或幾周內(nèi)〉幾個月甚至更久2天內(nèi)5%（03年）7天內(nèi)卒中發(fā)生率1%~2%（96年）（8%~12%/04年）30天內(nèi)為2%~4%（96年）（11%~15%/04年）（9.2%/03年）90天內(nèi)為10.5%（2000年）短暫性腦缺血發(fā)作危險因素高纖維蛋白原血癥（>407mg/dl）與頸動脈粥樣硬化斑塊的特異組織成份相關(guān)促進斑塊破裂和血栓形成（OR=5.85）降低纖維帽厚度（纖原水平與帽的厚度呈負相關(guān)）導(dǎo)致泡沫巨噬細胞浸潤纖維帽不特異的與斑塊炎癥狀態(tài)相關(guān)聯(lián)（斑塊切除仍高）與TIA和卒中的再發(fā)率呈線性增加Rothwelletal.FibrinogenandRiskofRecurrentSreoke.Stroke,October2004Maurielloetal.HyperfibrinogenemiaandPlaqueComposition.Circulation,February22,2000短暫性腦缺血發(fā)作病因的理論基礎(chǔ)

血管痙攣學(xué)說血流動力學(xué)說微栓子學(xué)說炎癥學(xué)說

短暫性腦缺血發(fā)作

血管痙攣學(xué)說腦動脈粥樣硬化管腔狹窄管壁不平形成湍流加速刺激血管壁痙攣短暫性腦缺血發(fā)作血流動力學(xué)說動脈嚴重狹窄或閉塞平時靠側(cè)支循環(huán)維持血壓降低側(cè)支循環(huán)喪失一時性腦缺血短暫性腦缺血發(fā)作血流動力學(xué)說原因病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降同時存在血流變學(xué)改變?nèi)扯仍龈呒t細胞變形能力下降血小板功能亢進促進微循環(huán)障礙無法保持局部血流量恒定短暫性腦缺血發(fā)作微栓子學(xué)說微栓子組成纖維素、血小板、白細胞、膽固醇結(jié)晶栓子消失經(jīng)酶的作用而分解缺血遠端血管擴張栓子向遠端移動血供恢復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作TIA發(fā)病機制Fisher(1954)提出微栓子學(xué)說認為血流分層平流使微栓子反復(fù)被帶向同一血管分支反復(fù)出現(xiàn)表現(xiàn)雷同的刻板樣癥狀形成微栓塞并反射性引起周圍小動脈痙攣導(dǎo)致腦部區(qū)域性缺血短暫性腦缺血發(fā)作TIA發(fā)病機制Fisher(1954)提出微栓子學(xué)說認為栓塞血管內(nèi)皮細胞受刺激分泌大量溶栓酶使較小栓子溶解，血管再通臨床癥狀緩解短暫性腦缺血發(fā)作TIA發(fā)病機制微栓子來源主要是大動脈近端血管壁脫落的動脈粥樣硬化斑塊少部分心源性栓子大動脈近端、特別是分叉處長期受血流剪切力影響易使血管內(nèi)膜損傷并形成粥樣硬化斑短暫性腦缺血發(fā)作TIA發(fā)病機制斑塊內(nèi)出血及潰瘍在血壓突然升高時可使斑塊脫落脫落斑塊或潰瘍是血管內(nèi)皮細胞層以上部分內(nèi)皮下膠原直接暴露于血流吸附血小板及纖維蛋白原等形成新的微血栓反復(fù)脫落可產(chǎn)生TIA癥狀短暫性腦缺血發(fā)作圖1TIA發(fā)病機制示意圖

短暫性腦缺血發(fā)作血管病變的演變內(nèi)膜增厚（>=1.0mm）斑塊形成（>1.5mm）血管重構(gòu)(重構(gòu)指數(shù)=病變部位/近段動脈平均外彈力膜面積)——對刺激的代償過程陽性重構(gòu)（外相重構(gòu)）重構(gòu)指數(shù)>1.05陰性重構(gòu)（內(nèi)向重構(gòu)）重構(gòu)指數(shù)<0.95血管狹窄（>60%可發(fā)生血流動力學(xué)改變）血管閉塞短暫性腦缺血發(fā)作斑塊斑塊分類穩(wěn)定型易損型斑塊檢測頸部彩超CT、MRI橫斷面圖像血管內(nèi)超聲血生化標(biāo)準高敏感C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)（MMP-9升高）短暫性腦缺血發(fā)作與TIA患者rCBF的關(guān)系

最密切腦動脈硬化73.3%次之頸動脈斑塊數(shù)量69.2%第三位顱內(nèi)外血管狹窄28.9%

顱內(nèi)狹窄38.5%

顱外狹窄25%

TIA血管因素評（98-99年56例TIA）短暫性腦缺血發(fā)作宣武醫(yī)院TIA資料分析斑塊〉狹窄（顱內(nèi)>顱外）〉閉塞（顱內(nèi)<顱外）血管因素各項總的發(fā)生率老年組均比非老年組高老年組顱外段狹窄發(fā)生率高于非老年組非老年組顱內(nèi)段狹窄發(fā)生率高于老年組短暫性腦缺血發(fā)作TIA間期腦功能狀態(tài)腦細胞功能狀態(tài)陰性結(jié)果：CT、MRI陽性結(jié)果：SPECT、CTPI、PET、

MRS、DWI、PWI認知功能狀態(tài)短暫性腦缺血發(fā)作腦細胞功能狀態(tài)我們的研究結(jié)果TIA間期腦細胞功能仍未能完全恢復(fù)正常部分腦血流仍處于低灌注狀態(tài)治療后可改善缺血后的細胞功能狀態(tài)及低灌注狀態(tài)短暫性腦缺血發(fā)作TIA后認知功能狀態(tài)

傳統(tǒng)觀念認為——TIA不遺留任何神經(jīng)功能缺損

近年研究對TIA的傳統(tǒng)觀念產(chǎn)生異議短暫性腦缺血發(fā)作TIA后認知功能狀態(tài)

早在70年代即有學(xué)者提出

——TIA后可遺留一定的認知功能障礙

TIA后可產(chǎn)生明顯組織病理學(xué)改變（海馬CA1區(qū)、顳葉皮層、新皮質(zhì)、紋狀體神經(jīng)元丟失）

TIA后可產(chǎn)相關(guān)的行為、認知障礙

持續(xù)24小時以上短暫性腦缺血發(fā)作認知功能狀態(tài)我們的研究結(jié)果TIA患者與正常人相比存在廣泛的認知障礙

定向力

短時記憶（聽覺記憶和部分視覺記憶）、長時記憶

注意力、計算力、語言、理解和判斷能力短暫性腦缺血發(fā)作認知功能狀態(tài)我們的研究結(jié)果

心算推理能力、抽象概括能力、視覺-空間理解

分析和綜合能力

處理局部與整體關(guān)系的能力

學(xué)習(xí)能力短暫性腦缺血發(fā)作認知功能狀態(tài)TIA對認知功能影響因素病程發(fā)病年齡頸內(nèi)動脈狹窄不同動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作研究表明TIA病程

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病程越長、發(fā)作次數(shù)越多

——短時、長時記憶力下降越明顯抽象概括能力越差

椎基底動脈系統(tǒng)

——無相關(guān)性短暫性腦缺血發(fā)作研究表明

TIA患者年齡

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)年齡越大

——語言流暢性、聯(lián)想學(xué)習(xí)能力、注意力、視覺-空間分析能力、綜合能力越差

椎基底動脈系統(tǒng)年齡越大

——視覺、聽覺記憶的短時記憶能力越差短暫性腦缺血發(fā)作研究表明伴頸內(nèi)動脈狹窄頸內(nèi)動脈系統(tǒng)記憶力（短時、長時、視覺、聽覺記憶）注意力、語言能力均下降椎基底動脈系統(tǒng)

例數(shù)少未統(tǒng)計短暫性腦缺血發(fā)作研究表明不同動脈系統(tǒng)

——導(dǎo)致不同類型的心理障礙頸內(nèi)動脈系統(tǒng)明顯抑郁傾向注意力、語言流暢性損害更嚴重椎基底動脈系統(tǒng)短時記憶（視覺記憶）障礙更明顯短暫性腦缺血發(fā)作研究表明IA引起的記憶障礙經(jīng)治療后可恢復(fù)

避免了TIA反復(fù)發(fā)作對記憶功能的影響

進行了及時有效的治療在細胞死亡之前恢復(fù)了邊緣帶區(qū)腦細胞的功能

記憶功能的初測時間TIA的末次發(fā)作較近（平均8天）而復(fù)測選在末次發(fā)作后平均3個月短暫性腦缺血發(fā)作TIA與影像學(xué)磁共振波譜(magneticresonancespectroscopy,MRS)可以無創(chuàng)地觀察活體組織代謝物濃度變化、空間分布并進行定量分析MRS可識別的主要代謝物是N-乙酰天冬氨酸（NAA）膽堿（Cho）總肌酸（Cr）病理情況下還可探測到乳酸（Lac）短暫性腦缺血發(fā)作TIA與影像學(xué)MRS多家正常人研究結(jié)論相同：代謝物濃度受年齡影響大性別、大腦半球偏側(cè)化效應(yīng)對其無影響TIA間期MRS的腦代謝改變癥狀側(cè)半球NAA/Cr明顯下降Cho/Cr明顯升高TIA發(fā)作后3天仍存在腦代謝異常短暫性腦缺血發(fā)作TIA與影像學(xué)腦彌散加權(quán)成像（DWI）提示腦缺血所致的細胞毒性水腫DWI異常最早出現(xiàn)于TIA后2小時可歷時至TIA后1月陽性率不超過50%TIA后2-4周與超過4周比較異常率無明顯差別短暫性腦缺血發(fā)作TIA與影像學(xué)腦灌注加權(quán)成像（PWI）通過靜注順磁造影劑后，因血腦屏障而限于腦血管系統(tǒng)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)腦缺血的部位和范圍TIA時PWI無改變或呈可逆性改變短暫性腦缺血發(fā)作TIA治療現(xiàn)狀危險因素治療抗血小板治療血管因素的特殊治療（介入、手術(shù)）TIA間期盲目治療短暫性腦缺血發(fā)作TIA治療現(xiàn)狀危險因素治療血壓吸煙（危險性高50%）心臟病血脂水平糖尿病短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療血壓糖尿病、慢性腎病<130/85mmHg改變生活方式減肥、限鹽經(jīng)常進行有氧運動（至少3-4次/周，30-60min/次）節(jié)制飲酒短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療血壓由于顱內(nèi)外血管狹窄所致血流動力學(xué)型TIA大腦需灌注壓增高過度降壓促進腦缺血TIA后血壓>220/120mmHg立即（24h內(nèi)）降壓數(shù)天內(nèi)緩慢降壓以防加重缺血卒中后2周開始降壓短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療心臟病TIA后短期心臟病發(fā)病率較高TIA后ECG異常90d風(fēng)險較高發(fā)現(xiàn)左心室肥大、房顫、房室傳導(dǎo)異常獨立使發(fā)作危險性增加1倍有心源性栓塞源給于抗凝治療短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療血脂水平他汀類藥物治療可使冠心病患者卒中危險性下降30%~32%LDL降至<2.59mmol/L對TIA患者有益無大規(guī)模臨床試驗專門研究降脂治療是否對TIA患者有益短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療糖尿病TIA患者空腹血糖目標(biāo)水平7.0mmol/L使卒中總體危險性增加25%~50%與其引致高血壓無關(guān)無嚴格控制血糖可使發(fā)作減少的確實證據(jù)雷米普利使患者心腦血管病發(fā)作減少卒中發(fā)作減少33%，引起的死亡下降37%短暫性腦缺血發(fā)作危險因素治療降纖治療纖維蛋白原是凝血因素中唯一確定的冠心病和腦卒中