心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理

心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理

心外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)其他麻醉體外循環(huán)ICU護(hù)理心外科醫(yī)師核心地位體外循環(huán)和外科外科醫(yī)生為核心體外循環(huán)為保障相互理解密切配合共同提高如何實(shí)現(xiàn)：令你滿意的體外循環(huán)臨床管理人員選拔培訓(xùn)繼續(xù)教育物品選取經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的耗材完善設(shè)施“多一分錢投入，多一份回報(bào)〞體外循環(huán)物品準(zhǔn)備體外循環(huán)機(jī)氧合器、動(dòng)脈微栓過(guò)濾器、管道、氧氣源變溫水箱人工腎〔血液過(guò)濾器〕空氧混合器靜脈血氧飽和度儀自體血液回收機(jī)〔cellsaver〕根底設(shè)施完善設(shè)施五泵頭—必需六泵頭—最正確當(dāng)今主流體外循環(huán)機(jī)鼓泡氧合器VS進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)膜肺空氧混合器

VS純氧吸入體外循環(huán)建立平安〔欲速則不達(dá)〕管路正反泵壓靜脈引流平穩(wěn)心臟跳動(dòng)方便游離體外循環(huán)術(shù)中管理-靜脈引流影響因素插管位置插管尺寸灌注流量過(guò)敏反響評(píng)價(jià)指標(biāo)中心靜脈壓回流室液面體外循環(huán)術(shù)中管理-平均動(dòng)脈壓影響因素年齡：新生兒 20~30mmHg嬰幼兒 30~50mmHg中老年、高齡50~70mmHg病種：紫紺、非紫紺溫度：淺低、中低、重低灌注流量：高、中、低體外循環(huán)術(shù)中管理-平均動(dòng)脈壓處理新生兒和嬰幼兒依賴流量，慎用血管活性藥物高齡、術(shù)前高血壓、糖尿病病史患者依賴壓力，全流量+血管活性藥意外動(dòng)脈插管位置處理PDA體外循環(huán)術(shù)中管理-灌注流量全流量標(biāo)準(zhǔn)新生兒：150-200ml/kg嬰幼兒：100-150ml/kg兒童：80-100ml/kg成年人：50-80ml/kg分類全流量中流量低流量停循環(huán)與不同溫度匹配監(jiān)測(cè)指標(biāo)靜脈血氧飽和度乳酸血?dú)怏w外循環(huán)術(shù)中管理-灌注流量意義灌注壓的根底保護(hù)機(jī)體重要臟器功能提供無(wú)血術(shù)野選擇性腦灌注成人5-8ml/kg/min嬰幼兒20-40ml/kg/min

體外循環(huán)術(shù)中管理-溫度種類常溫〔34~36℃〕淺低溫〔28~32℃〕中低溫〔25~28℃〕深低溫〔20~25℃〕管理原則能不降溫則不降溫注意溫差〔鼻咽溫和直腸溫〕與灌注流量匹配體外循環(huán)術(shù)中管理-血液稀釋血液稀釋原則輕紫患兒：紅細(xì)胞懸液多+血漿少+白蛋白中紫患兒：紅細(xì)胞懸液少+血漿多+白蛋白重紫患兒：紅細(xì)胞懸液少或無(wú)+血漿多或全+白蛋白(術(shù)前或術(shù)中放血〕預(yù)期的紅細(xì)胞壓積轉(zhuǎn)中：20%~27%

轉(zhuǎn)后：≥35%預(yù)期的膠體滲透壓轉(zhuǎn)中：12~14mmHg

轉(zhuǎn)后：≥18mmHg體外循環(huán)術(shù)中管理-血液稀釋預(yù)期的轉(zhuǎn)流中溫度淺度低溫〔>28℃〕：紅細(xì)胞壓積27%-30%中度低溫〔25~28℃〕：紅細(xì)胞壓積25%-27%深度低溫〔<25℃〕：紅細(xì)胞壓積20%-25%意義：緩解因低溫時(shí)血液粘滯度增加給機(jī)體帶來(lái)的不利影響防止血紅蛋白尿的發(fā)生體外循環(huán)術(shù)中管理-心肌保護(hù)心肌保護(hù)液St.Thomas晶體停搏液含血停搏液HTK(Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate)液外科手術(shù)操作血管活性藥物的應(yīng)用體外循環(huán)術(shù)中管理-心肌保護(hù)HTK液特點(diǎn)含有三種氨基酸、低鉀、低鈉、無(wú)鈣僅行單次冠狀動(dòng)脈灌注〔缺血2小時(shí))減少反復(fù)灌注引起未成熟心肌發(fā)生水腫減少反復(fù)心肌灌注對(duì)手術(shù)的干擾應(yīng)用根底臨床研究+臨床病例總結(jié)應(yīng)用方法灌注總量：新生兒和嬰幼兒40~50ml/kg；成人30ml/kg灌注時(shí)間：4~6min；間隔2小時(shí)缺點(diǎn)血液稀釋、低鈉體外循環(huán)術(shù)中管理-肺保護(hù)充分引流1套心外吸引+2套心內(nèi)吸引維持滿意的膠體滲透壓FFP+20%白蛋白預(yù)充常規(guī)超濾+改進(jìn)超濾減輕炎性反響優(yōu)質(zhì)耗材零平衡超濾藥物〔甲基強(qiáng)的松龍〕Cellsaver對(duì)庫(kù)血洗滌防止機(jī)械性損傷體外循環(huán)術(shù)中管理-腎臟保護(hù)腎臟損傷因素根底病變〔術(shù)前腎功不全病史〕游離血紅蛋白側(cè)枝循環(huán)降低腎臟灌注栓塞保護(hù)措施合理血液稀釋低溫保護(hù)利尿劑防止濫用藥物體外循環(huán)術(shù)中管理-腦保護(hù)腦并發(fā)癥的引發(fā)因素高危因素：高齡〔>70〕、高血壓、糖尿病、既往卒中史各種微栓：氣栓、固體栓子、血栓長(zhǎng)時(shí)間低灌注壓靜脈回流不暢高溫全身炎性反響：腦水腫體外循環(huán)意外體外循環(huán)術(shù)中管理-腦保護(hù)充分必要的術(shù)前檢查必備的動(dòng)脈微栓濾器盡量縮短CPB時(shí)間，維持適宜的灌注流量和壓力保持靜脈引流通暢特殊病種采用特殊腦灌注方式加強(qiáng)腦保護(hù)監(jiān)測(cè)積極腦保護(hù)措施體外循環(huán)術(shù)中管理-血液保護(hù)策略Skintoskin合理血液稀釋自體血液回收機(jī)庫(kù)血洗滌凝血功能監(jiān)測(cè)減少血液制品應(yīng)用減輕炎性反應(yīng)減少術(shù)后滲血轉(zhuǎn)前轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)后Cellsaver洗滌庫(kù)血放血、血液稀釋常規(guī)超濾零平衡超濾術(shù)中放血停機(jī)前輸入FFP改進(jìn)超濾凝血功能監(jiān)測(cè)(TEG)濃縮血小板FFP纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物Cellsaver特殊病種體外循環(huán)紫紺屬先心病患者的體外循環(huán)管理左心回血增多溫度變化不均凝血功能差血管張力低特殊病種體外循環(huán)嬰幼兒主動(dòng)脈縮窄、弓離斷特殊病種體外循環(huán)主動(dòng)脈縮窄、弓離斷插管選擇：大小、位置；區(qū)域性腦灌注：20~30ml/kg，維持上肢壓力30～40mmHg左右；深、中度低溫下半身停循環(huán)；溫度變化均勻；腦保護(hù)措施；血液保護(hù)切記！動(dòng)脈穿刺一定選右側(cè)橈動(dòng)