無創(chuàng)呼吸機的使用2011年

概念無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。臨床上包括CPAP，BiPAP。

第1頁，共29頁。20世紀(jì)50年代以前，正壓通氣技術(shù)，人工氣道技術(shù)有了長足的進步，但僅限用于麻醉科和外科的手術(shù)患者。1952年夏天，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議放棄負壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙手動正壓通氣。正壓通氣現(xiàn)在已經(jīng)在臨床中廣泛運用。負壓通氣幾乎被淘汰。

歷史第2頁，共29頁。無創(chuàng)呼吸機與患者的連接方式第3頁，共29頁。對抗PEEPi3.3第4頁，共29頁。3.3第5頁，共29頁。

實施NPPV的要求

中華結(jié)核和呼吸雜志2002年3月第25卷第3期

首先明確NPPV并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應(yīng)用技術(shù)的人工通氣，要將NPPV做好，必須具備有一定的基礎(chǔ)條件。1）人員培訓(xùn)：對負責(zé)NPPV工作的人員進行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，掌握使用的適應(yīng)證、工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順利開展。2）合適的工作地點：開始應(yīng)用NPPV的4—8h需要有專人負責(zé)治療和監(jiān)護，才能提高療效。當(dāng)患者適應(yīng)NPPV治療后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護。在ICU，醫(yī)務(wù)人員與患者比例比較高，文獻報道的有效率也比較高。如果在普通病房開展NPPV治療，必須對醫(yī)護人員進行規(guī)范的培訓(xùn)，爭取增加1~2名專門負責(zé)NPPV的工作，才能保證其療效。3）改善NPPV的設(shè)備：采用的連接方法和呼吸機對療效有一定的影響，爭取逐步完善設(shè)備條件。4）認(rèn)識NPPV與有創(chuàng)通氣的區(qū)別：要了解NPPV與有創(chuàng)正壓通氣的特點。由于連接方法的不同，NPPV的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對患者的舒適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴(yán)格的操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗，才能提高療效。NPPV和IMV相互補充，不是相互替代。5）具有監(jiān)護和緊急插管的條件：當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，經(jīng)NPPV治療后無改善者，應(yīng)及時插管通氣。第6頁，共29頁。

實施機械通氣前應(yīng)明確：1.明確機械通氣的目的：機械通氣的生理目標(biāo)主要是改善或維持氧合，提高氧輸送力；支持肺泡通氣，將PaCO2維持在基本正常的范圍內(nèi)。維持或增加肺容積，增加呼氣末肺泡容積，減少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并進一步改善其他重要器官或組織的氧供。2.選擇通氣時機至關(guān)重要：明確機械通氣的目的，有助于解決之癥和實際問題以免延誤治療。中華結(jié)核和呼吸雜志2007，30（10）：721

第7頁，共29頁。NPPV應(yīng)用臨床切入點第8頁，共29頁。

使用NPPV患者的基本條件

（指南2006）1.意識狀態(tài)良好2.有良好的咳痰能力3.自主呼吸能力4.血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定5.良好的配合能力第9頁，共29頁。

適應(yīng)癥目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一指標(biāo)。臨床上可從下述方面考慮應(yīng)用指征：1）總體應(yīng)用指征；2）不同疾病中的應(yīng)用；3)臨床實踐中動態(tài)決策?！饕獞?yīng)用于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定、沒有NPPV相對禁忌癥，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機。

專家共識2009第10頁，共29頁。

禁忌征

意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPP或面罩不適等。

(指南2006)第11頁，共29頁。第12頁，共29頁。

禁忌征1.心跳呼吸驟停者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；2.呼吸頻率非常慢或非?？煺?；3.面部外傷，損傷或畸形；上氣道阻塞；4.非呼吸器官衰竭；如GCS<10的腦病；5.不能保護氣道者；不能清除分泌物者；6.嚴(yán)重的上消化道出血，誤吸危險高者；7.不合作病人；有幽閉恐懼(claustrophobia)者；第13頁，共29頁。

上機的步驟第14頁，共29頁。

參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置沒有絕對的規(guī)定，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇，一般先給與較低的壓力支持，待患者適應(yīng)后再適當(dāng)增加。但肺水腫、肺間質(zhì)病變、嚴(yán)重限制性病變者除外。參數(shù)適合與否以臨床生命指標(biāo)的緩解與穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，如患者神志清楚而配合、呼吸平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、血氣好轉(zhuǎn)；如能監(jiān)測通氣過程中的參數(shù)，則潮氣量達6—12ml/kg以上，氣道壓不高；吸氧濃度以保證SaO2%＞90%為宜。第15頁，共29頁。

NPPV常用參數(shù)在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為17～18cmH2O第16頁，共29頁。自動漏氣補償機制技術(shù)：機械通氣時，病人的鼻/面罩或管路上容易出現(xiàn)額外漏氣，并且漏氣量隨時變化。呼吸機自動監(jiān)測病人每一次呼吸的漏氣量，并自動給予相應(yīng)補償，以維持輸出容量和壓力的穩(wěn)定，保證機械通氣的持續(xù)進行。

可彌補一定程度的壓力喪失。壓力支持范圍最大可60cmH2O，能滿足絕大部分臨床患者需要。主要包括：1.漏氣后壓力的維持：多數(shù)無創(chuàng)呼吸機能夠在總吸氣流量180-240L/min仍可以維持世定的壓力；2.漏氣后人-機同步的閾值自動調(diào)整，減少漏氣對人-機同步的干擾（流量觸發(fā)和流量自動追蹤[autotrack]的吸氣同步技術(shù)）。第17頁，共29頁。

NPPV的基本操作程序1.合適的工作/監(jiān)護條件；2.掌握適應(yīng)證和禁忌證；3.患者的教育；4.擺好體位；5.選擇和試配帶合適的連接器；6.選擇呼吸機；7.開動呼吸機、參數(shù)的初始化和連接患者；8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量（適應(yīng)過程）；9.嚴(yán)密的監(jiān)護（漏氣、咳痰等）；10.療效判斷；11.決定治療的時間和療程；12.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)；13.輔助治療（濕化，排痰等）中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25（3），130第18頁，共29頁。

操作中注意事項先調(diào)定好呼吸機，設(shè)置參數(shù)，檢查各管道。設(shè)置初始通氣壓力：為使患者能夠接受無創(chuàng)通氣、增加依從性，初始壓力應(yīng)設(shè)置在較低的水平（IPAP:8-10cmH2O和EPAP:4-5cmH2O）。觀察患者呼吸頻率、潮氣量、呼吸窘迫癥狀的改變;需要時逐漸增加IPAP/EPAP到合適的水平。調(diào)整FiO2到能維持SpO2>90%;一般氧流量要比非機械通氣時高。在應(yīng)用NIPPV1小時內(nèi)復(fù)查動脈血氣;重要的是：和病人認(rèn)真的溝通和講解，減少患者的顧慮耐心的宣教與指導(dǎo):必須向患者和家屬講解此方法能幫助患者呼吸，以消除恐懼心理，取得患者和家屬的同意和配合?！雒嬲值倪x擇：選擇適合患者面部大小的型號，使面罩能夠與患者面部貼和，不能擠壓患者眼部或者超出患者下頜。用頭戴固定面罩，保持各頭帶用力均勻?qū)ΨQ，使面罩處于患者口鼻正中位置。檢查周圍是否有漏氣，既不過緊也不過松。第19頁，共29頁。5.7第20頁，共29頁。5.8第21頁，共29頁。

如何判斷NPPV治療失敗1.意識不清或煩躁不安；2.不能清除分泌物；3.無法耐受連接方法；4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；5.氧合功能惡化；6.CO2潴留加重；7.1—4h后無改善中華結(jié)核和呼吸雜志2007，30（10）：726第22頁，共29頁。

治療效果不明顯可能原因1.面罩周圍嚴(yán)重漏氣;2.FiO2較低或氧氣管道阻塞；3.IPAP或EPAP不適當(dāng);4.分泌物過多難以清除;5.基礎(chǔ)疾病沒有得到控制或者加重；6.出現(xiàn)并發(fā)癥；7.可能需要插管機械通氣第23頁，共29頁。5.10第24頁，共29頁。

動態(tài)決策NPPV的使用第25頁，共29頁。6

撤機第26頁，共29頁。

NPPV的優(yōu)點1.無創(chuàng)操作，增加了機械通氣的順應(yīng)性和舒適性；并避免了有創(chuàng)插管的并發(fā)癥。2.操作相對簡便，對于某些疾病可以教會患者自行使用。3.體積小，噪音小，安裝方便，可攜帶。4.不影響患者的日常生活，如言語、行動、飲食、睡眠、口腔衛(wèi)生等。5.可長期/間斷醫(yī)院或家庭使用，可作為有創(chuàng)插管的序貫治療。6.價格相對便宜。第27頁，共29頁。