型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范及績(jī)效考核要求何源課件

--根本公共衛(wèi)生效勞工程2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考核要求寧夏疾控中心慢病綜合管理科何源2021.51效勞標(biāo)準(zhǔn)2績(jī)效考核CONTENTS目錄1效勞標(biāo)準(zhǔn)2績(jī)效考核CONTENTS目錄效勞內(nèi)容：〔一〕篩查〔二〕隨訪評(píng)估〔三〕分類干預(yù)〔四〕健康體檢效勞對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。篩查5對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育；建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖；并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病高危人群6高血壓高血脂高危人群1.健康教育；2.提供健康的生活方式指導(dǎo)；3.每年至少檢測(cè)1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。7正常每年監(jiān)測(cè)1次血糖糖調(diào)節(jié)受損3個(gè)月隨訪高于正常3天內(nèi)復(fù)查，如仍然高于正常，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪，若未確診，3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。糖尿病高危人群——管理內(nèi)容隨訪評(píng)估★對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓并評(píng)估是否存在危機(jī)情況如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼吸氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速〔心率超過(guò)100次/分鐘〕；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一;或存在不能處理的其他疾病時(shí);假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等了解患者服藥情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診9預(yù)約下次隨訪血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪初次血糖控制不滿意,或有不良反應(yīng)建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪1.連續(xù)兩次血糖控制不滿意2.連續(xù)兩次藥物不良反應(yīng)未改善3.有新發(fā)并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重分類干預(yù)對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合具體體檢內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表健康體檢主要包括：病癥一般狀況：體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)生活方式：體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能：口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能查體：眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹部、下肢、足背動(dòng)脈搏動(dòng)輔助檢查：空腹血糖、心電圖、尿微量、肝功、腎功、血脂等現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)危險(xiǎn)因素控制健康體檢表2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號(hào)體征血壓〔mmHg〕體重〔Kg〕體質(zhì)指數(shù)足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他1未觸及2觸及生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律

2間斷

3不服藥

□藥物不良反應(yīng)1無(wú)

2有

□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁

□此次隨訪分類1控制滿意

2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□用

藥

情

況藥物名稱1

用法用量每日

次每次mg藥物名稱2

用法用量每日

次每次mg藥物名稱3

用法用量每日

次每次mg胰島素種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原

因

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L機(jī)構(gòu)及科別

XX市XX醫(yī)院內(nèi)分泌科下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名20效勞流程圖效勞要求一、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。二、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三、要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑，篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。21四、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞。五、加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。六、每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。22效勞要求1效勞標(biāo)準(zhǔn)2績(jī)效考核CONTENTS目錄轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病患者健康管理記錄糖尿病患者健康管理記錄健康管理檔案健康管理檔案糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%“年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)〞是指：建檔并年內(nèi)至少隨訪過(guò)1次的糖尿病患者數(shù)“轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)〞估算：轄區(qū)常住人口數(shù)×全人群糖尿病患病率〔7%〕指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率≥30%糖尿病患者健康管理率-2021績(jī)效考核：2分糖尿病患者健康管理率=縣〔市、區(qū)〕校正的2型糖尿病患者管理人數(shù)/縣〔區(qū)〕轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%縣〔市、區(qū)〕校正的糖尿病患者管理人數(shù)＝縣〔市、區(qū)〕報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者管理人數(shù)×該縣〔市、區(qū)〕校正系數(shù)糖尿病患者健康管理率-2021績(jī)效考核：2分評(píng)分方法總分值：2分得分＝抽查的2型糖尿病患者健康管理率／25％×2分說(shuō)明：糖尿病患者健康管理率≥25％，得總分值。糖尿病患者健康管理率≤15％，得0分。指標(biāo)要求：糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率≥75%糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率-2021績(jī)效考核：2分抽查的糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=抽查檔案中按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行糖尿病管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%每縣〔市、區(qū)〕隨機(jī)抽查30份糖尿病健康管理檔案，缺乏30份全部抽取。根據(jù)檔案記錄，核查2021年所提供的效勞是否符合2021標(biāo)準(zhǔn)抽查10份不失訪檔案，通過(guò)面對(duì)面訪談，核對(duì)真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例扣分。得分＝抽查的糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率／75％×2分－〔不真實(shí)檔案數(shù)／3×2分〕抽查的糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率≥75%，按75%計(jì)算不真實(shí)檔案數(shù)≥3，得0分糖尿病患者健康管理標(biāo)準(zhǔn)性核查-2021績(jī)效考核1.2021年健康體檢記錄〔可多項(xiàng)選擇，除①以外，出現(xiàn)以下任何一種情況均視為不合格〕①有②有，未測(cè)量血壓③有，未測(cè)量空腹血糖④有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫⑤有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤⑥有，危險(xiǎn)因素控制不正確⑦有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)⑧2021年沒(méi)有體檢2.按照建檔時(shí)間，2021年記錄中隨訪次數(shù)①到達(dá)2021年標(biāo)準(zhǔn)要求頻次②沒(méi)有到達(dá)〔視為不合格〕糖尿病患者健康管理標(biāo)準(zhǔn)性核查-2021績(jī)效考核3.2021年最后1次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目〔可多項(xiàng)選擇，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上，或空腹血糖值未填為不合格〕①隨訪日期②病癥③血壓④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依存性⑥此次隨訪分類⑦用藥情況隨訪⑧醫(yī)生簽名4.2021年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者是否按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求建議轉(zhuǎn)診①是②否〔視為不合格〕指標(biāo)要求：糖尿病患者血壓控制率≥60%糖尿病患者血糖控制率-2021績(jī)效考核：4分抽查的糖尿病患者血糖控制率=最