癲癇診療規(guī)范2023版

癲癇診療規(guī)范2023版一、概述癲癇(epilepsy)是一組由于腦部神經(jīng)元異常過(guò)度放電所引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病和綜合征。按異常放電神經(jīng)元涉及部位和放電擴(kuò)散范圍不同，臨床上可表現(xiàn)為不同的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、自主神經(jīng)等功能障礙，或兼而有之。一次神經(jīng)元的突然異常放電所致短暫過(guò)程的神經(jīng)功能障礙稱(chēng)為癲癇發(fā)作(epilepticseizure)，是腦內(nèi)神經(jīng)元過(guò)度和/或超同步化異常電活動(dòng)的臨床表現(xiàn)。2005年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)對(duì)癲癇的定義作了修訂：癲癇是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果?！玖餍胁W(xué)】全人群癲癇發(fā)病率的研究相對(duì)較少。在發(fā)達(dá)國(guó)家，初次診斷原發(fā)性癲癇的全人群年發(fā)病率為(20-70)/10萬(wàn)。其中，芬蘭24/10萬(wàn)、瑞典34/10萬(wàn)、美國(guó)48/10萬(wàn)、英國(guó)48/10萬(wàn)、冰島44/10萬(wàn)。而在發(fā)展中國(guó)家，智利農(nóng)村地區(qū)、坦桑尼亞和厄瓜多爾的癲癇年發(fā)病率分別為114/10萬(wàn)、77/10萬(wàn)和190/10萬(wàn)，洪都拉斯、印度分別為92.7/10萬(wàn)和49.3/10萬(wàn)。發(fā)展中國(guó)家癲癇的發(fā)病率大約是發(fā)達(dá)國(guó)家的兩到三倍?！痉诸?lèi)】癲癇按病因可分為原發(fā)性、癥狀性和隱源性三種。原發(fā)性癲癇通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查以及化驗(yàn)和各種輔助檢查仍未能找到引起癲癇發(fā)作的原因，臨床上稱(chēng)原發(fā)性癲癇，又稱(chēng)特發(fā)性癲癇，這組癲癇的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，約占全部癲癇的2/3。癥狀性癲癇癲癇發(fā)作只是腦部疾病或全身性疾病的一個(gè)癥狀，約占癲癇患者總數(shù)的23%~39%。癥狀性癲癇的病因見(jiàn)表23-8-0-1。隱源性癲癇指目前雖未找到肯定的致癇原因，但隨著科技發(fā)展，尤其是基因和分子醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，致病原因日漸清晰。隨著部分癲癇在分子水平的病因有可能被確定，隱源性癲癇將日趨減少，在2009年ILAE最新的分類(lèi)中，該定義已被“未知的病因”取代。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟于1981年和1989年分別提出了癲癇發(fā)作的臨床及腦電圖分類(lèi)(表23-8-0-2)和癲癇與癲癇綜合征的分類(lèi)。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇和癲癇發(fā)作分類(lèi)的方案，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)僅用上述兩種分類(lèi)很難將有些發(fā)作歸入某一發(fā)作類(lèi)型，隨著近年來(lái)基因?qū)W與分子生物學(xué)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)，分子電生理及臨床電生理等學(xué)科的發(fā)展，ILAE于2001年又提出了修改上述方案的建議。新方案由5個(gè)層次組成：①發(fā)作期癥狀學(xué)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)對(duì)發(fā)作時(shí)的癥狀進(jìn)行詳細(xì)的描述。②發(fā)作類(lèi)型。確定患者的發(fā)作類(lèi)型，如有可能應(yīng)明確大腦定位，如為反射性發(fā)作需指明特殊的刺激因素。③綜合征。進(jìn)行癲癇綜合征的診斷。④病因。如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類(lèi)確定病因，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。⑤損傷。評(píng)價(jià)癲癇造成損傷的程度。2017年3月國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類(lèi)與命名委員會(huì)推薦了新的癲癇發(fā)作分類(lèi)，提出癲癇的分型診斷應(yīng)分3步：發(fā)作類(lèi)型的診斷，癲癇類(lèi)型診斷，癲癇綜合征的診斷。診斷每個(gè)階段均需考慮共患病因素和病因?qū)W。表23-8-0-1癥狀性癲癇病因局限或彌漫性腦部疾病 全身或系統(tǒng)性疾病先天性異常：染色體畸變、腦穿通畸形、小頭畸形、先天性腦積水、臍月氐體發(fā)育不全、腦皮質(zhì)發(fā)育不全等頭顱損傷：顱腦外傷和產(chǎn)傷炎癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、螺旋體等感染，以及艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦血管病：腦動(dòng)靜脈血管畸形，腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦栓塞、腦梗死和腦出血，以及腦動(dòng)脈硬化性腦病等顱內(nèi)腫瘤：原發(fā)性腦膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，以及腦轉(zhuǎn)移性腫瘤代謝遺傳性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)硬化癥，斯德奇-韋伯綜合征（腦面血管瘤?。?，苯丙酮酸尿癥等如阿爾茨海默病等缺氧：一氧化碳中毒，麻醉意外等新陳代謝及內(nèi)分泌障礙：尿毒癥、高尿素氮血癥、肝性腦病、低血糖、堿中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，水潴留等心血管疾?。盒牟E停、高血壓腦病等子癇和電解質(zhì)紊亂中毒和藥物：乙醇、瞇、氯仿、樟腦、異煙臍、卡巴哩、重金屬鉛、鎧等中毒等表23-8-0-2癲癇發(fā)作類(lèi)型的臨床分類(lèi)（國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟，1981）分類(lèi) 表現(xiàn)一、 全身性發(fā)作（通常兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)局1.強(qiáng)直-陣攣或強(qiáng)直或陣攣發(fā)作灶性表現(xiàn)） 2.失神發(fā)作典型失神發(fā)作復(fù)雜性失神發(fā)作不典型失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作肌陣攣失神發(fā)作泛化性雙側(cè)肌陣攣眼瞼肌陣攣（伴有或不伴有失神）肌陣攣性失張力失張力發(fā)作二、 局灶性發(fā)作（開(kāi)始即局限發(fā)作） 1.單純局灶性發(fā)作（1） 局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（通常無(wú)意識(shí)障礙）局灶性運(yùn)動(dòng)一額葉源性發(fā)作（身體某一部位的強(qiáng)宜/陣攣/強(qiáng)直-陣攣；擴(kuò)展性的Jacksonian運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。旋轉(zhuǎn)性發(fā)作）（2） 局灶性感覺(jué)性發(fā)過(guò)（大多無(wú)意識(shí)障礙）①軀體初級(jí)感覺(jué)發(fā)作；②特異性感覺(jué)發(fā)作（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、前庭平衡覺(jué)等）；③有經(jīng)歷性癥狀的發(fā)作（記憶、識(shí)別、情感、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、自主神經(jīng)發(fā)作）；④自主神經(jīng)發(fā)作復(fù)雜局灶性發(fā)作典型自動(dòng)癥（有意識(shí)障礙）局灶性發(fā)作轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作（1） 反射性癲癇（2） 不能分類(lèi)的發(fā)作三、 特殊類(lèi)型和不能分類(lèi)的癲癇發(fā)作【發(fā)病機(jī)制】癲癇發(fā)作的類(lèi)型十分復(fù)雜，但其共同點(diǎn)，是腦內(nèi)某些神經(jīng)元的異常持續(xù)興奮性增高和陣發(fā)性放電。這些神經(jīng)元興奮性增高的原因以及這些興奮性如何擴(kuò)散至今尚不清楚。主要的假設(shè)有神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡、軸突發(fā)芽、遺傳因素、離子通道病學(xué)說(shuō)等。癲癇的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，除上述因素外，免疫機(jī)制亦參與其發(fā)生，可能系自身抗體與神經(jīng)細(xì)胞突觸傳遞中的受體結(jié)合，導(dǎo)致受體破壞、再生和軸突發(fā)芽而使興奮通路錯(cuò)誤傳遞。【病理】癲癇的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，病理改變亦呈多樣化，癲癇病理改變可分為二部分：引起癲癇發(fā)作的病理改變（病因）和癲癇發(fā)作引起的病理改變（后果）。海馬硬化又稱(chēng)穎葉中央硬化（mesialtemporalsclerosis），它既是癲癇反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，又可能是導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的病因。肉眼觀察表現(xiàn)為海馬萎縮、堅(jiān)硬；組織學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)海馬硬化病變多呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性，往往發(fā)現(xiàn)一側(cè)有明顯的海馬硬化表現(xiàn)；而另一側(cè)海馬僅有輕度的神經(jīng)元脫失。此外，也可波及海馬旁回、杏仁核、鉤回等。鏡下典型表現(xiàn)是神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生，且神經(jīng)元的脫失在癲癇易損區(qū)更為明顯，比如CA1區(qū)、CA3區(qū)和門(mén)區(qū)。苔群纖維出芽是海馬硬化患者另一重要的病理表現(xiàn)。顆粒細(xì)胞的軸突稱(chēng)為苔蘇纖維，正常情況下只投射至門(mén)區(qū)及CA3區(qū)，反復(fù)癲癇發(fā)作觸發(fā)苔薛纖維芽生，進(jìn)入齒狀回的內(nèi)分子層(主要是顆粒細(xì)胞的樹(shù)突)和CA1區(qū)，形成局部異常神經(jīng)環(huán)路，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。二、癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】癲癇發(fā)作大多具有短時(shí)性、刻板性和間歇反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，各類(lèi)發(fā)作既可單獨(dú)地或不同組合地出現(xiàn)于同一個(gè)患者身上，也可能起病初期表現(xiàn)為一種類(lèi)型的發(fā)作，后轉(zhuǎn)為另一類(lèi)型?，F(xiàn)介紹臨床上常見(jiàn)的幾種發(fā)作類(lèi)型。為便于理解，此處仍沿用ILAE1981年發(fā)作分類(lèi)。(—)全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(generaltonicclonicseizure，GTCS)患者突然神志喪失并全身抽搐發(fā)作，可為原發(fā)性或繼發(fā)性，但大部分屬繼發(fā)性。按癥狀經(jīng)過(guò)可分為三期。先兆期部分繼發(fā)性發(fā)作的患者在發(fā)作前一瞬間可出現(xiàn)一些先兆癥狀，分為感覺(jué)性(如上腹部不適，胸、腹氣上升，眩暈、心悸等)，運(yùn)動(dòng)性(如身體局部抽動(dòng)或頭、眼向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)等)或精神性(如無(wú)名恐懼，不真實(shí)感或如入夢(mèng)境等)。先兆癥狀極為短暫，有的甚至不能回憶。先兆癥狀常可提示腦部病灶的位置。原發(fā)性發(fā)作的患者常缺乏先兆癥狀。抽搐期患者突然神志喪失，發(fā)出尖叫聲，跌倒，瞳孔散大，光反應(yīng)消失。又可分為二期：強(qiáng)直期和陣攣期。痙攣后期或昏睡期在此期間，患者進(jìn)入昏睡狀態(tài)。在最后一次明顯的痙攣后5秒有時(shí)可有輕微短暫的強(qiáng)直性痙攣，但以面部和咬肌為主，造成牙關(guān)緊閉并有再次咬破舌頭的可能。在最后一次痙攣到第二次肌肉強(qiáng)直期之間全身肌肉松弛，包括括約肌在內(nèi)，尿液可能自尿道流出造成尿失禁。呼吸漸趨平穩(wěn)，臉色也逐漸轉(zhuǎn)為正常，患者由昏迷、昏睡、意識(shí)模糊而轉(zhuǎn)為清醒。此期長(zhǎng)短不一，經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。醒后除先兆癥狀外，對(duì)發(fā)作經(jīng)過(guò)不能回憶，患者往往感到頭痛、頭昏、全身酸痛乏力。少數(shù)患者在發(fā)作后還可能出現(xiàn)歷時(shí)長(zhǎng)短不等的精神失常。(-)全面性非驚厥性發(fā)作臨床主要見(jiàn)于兒童或少年，有以下幾種發(fā)作形式：失神發(fā)作(absenceseizure)以5~10歲起病者為多，15歲以后發(fā)病者極少。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短暫的意識(shí)喪失，一般不會(huì)跌倒，亦無(wú)抽搐。患兒往往突然停止原來(lái)的活動(dòng)，中斷談話(huà)，面色蒼白，雙目凝視無(wú)神，手中所持物件可能跌落，有時(shí)頭向前傾，眼瞼、口角或上肢出現(xiàn)不易覺(jué)察的顫動(dòng)。有時(shí)眼球有向上約3次/s的顫動(dòng)，也可能機(jī)械地從事原先的活動(dòng)。一般持續(xù)6~20秒，極少超過(guò)30秒，發(fā)作突然停止，意識(shí)立即恢復(fù)。發(fā)作無(wú)先兆，亦不能回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)。因?yàn)榘l(fā)作時(shí)間短暫，常不易被人發(fā)覺(jué)。部分兒童因進(jìn)食時(shí)發(fā)作，碗筷經(jīng)常跌落或玩耍時(shí)玩具落地而引起家長(zhǎng)注意。臨床經(jīng)過(guò)一般良好，智力不受影響，但發(fā)作頻繁，一天可達(dá)數(shù)十次至百余次，會(huì)影響學(xué)習(xí)。通常至青春期停止發(fā)作，也有部分轉(zhuǎn)為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。失神發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①反復(fù)發(fā)作的短暫失神，深呼吸容易誘發(fā)；②腦電圖上有彌漫性雙側(cè)同步的3次/s棘-慢波。全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作患者在服用抗癇藥后沒(méi)有驚厥發(fā)作，但又先兆或短暫意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)認(rèn)為是強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的不完全發(fā)作而不能視為失神發(fā)作。15歲以后發(fā)生失神發(fā)作時(shí)應(yīng)首先考慮穎葉癲癇。年長(zhǎng)者還應(yīng)注意與短暫腦缺血發(fā)作(TIA)鑒別。非典型失神發(fā)作(atypicalabsenceseizure)肌張力的改變要比典型失神發(fā)作明顯，發(fā)作和停止并不十分突然。腦電圖上表現(xiàn)為不規(guī)則2.5Hz以下的棘-慢波，往往為不對(duì)稱(chēng)或不同步的。失張力性(松弛性)發(fā)作(atonicseizure)為一種復(fù)合性發(fā)作，多見(jiàn)于兒童，表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙和肌張力消失，發(fā)作結(jié)束后意識(shí)很快恢復(fù)，肌張力消失可能使患者跌倒于地。肌陣攣性發(fā)作(myoclonicseizure)亦為一種復(fù)合性發(fā)作。以頭部及上肢肌肉為主的雙側(cè)節(jié)律性肌陣攣抽動(dòng)，頻率為每秒3次，與腦電圖上棘-慢波或多棘-慢波的頻率一樣，且與棘波同步。(三)單純部分性發(fā)作(simplepartialseizure)為大腦皮質(zhì)局部病灶引起的發(fā)作，通常由于損害的區(qū)域不同而引起不同的表現(xiàn)類(lèi)型，患者意識(shí)常保持清醒。部分患者的單純部分性發(fā)作可發(fā)展成為全身性發(fā)作。單純體感性發(fā)作指軀體感覺(jué)性而非內(nèi)臟感覺(jué)性發(fā)作，往往局限于或先從一側(cè)口角、手指或足趾開(kāi)始的短暫感覺(jué)異常，表現(xiàn)為麻木、觸電感或針刺感，偶爾發(fā)生溫?zé)岣?、?dòng)作感或感覺(jué)缺失。疼痛感則極為罕見(jiàn)。最近有一些兒童患者發(fā)生足底、足趾、腕距小腿關(guān)節(jié)發(fā)作性疼痛的報(bào)道。病灶一般在對(duì)側(cè)大腦半球中央后回。如果癇性活動(dòng)延及其他區(qū)域，會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性發(fā)作甚至于全身性發(fā)作。單純運(yùn)動(dòng)性發(fā)作多從一側(cè)口角、手指或足趾開(kāi)始或局限于該處的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，由對(duì)側(cè)中央前回神經(jīng)元的異常放電所引起。發(fā)作時(shí)意識(shí)并不喪失。持久或嚴(yán)重的局限性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作時(shí)常在發(fā)作后遺留暫時(shí)性的局部癱瘓(Todd癱瘓)o局部抽搐偶可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)周，局限性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作連續(xù)不斷而患者意識(shí)始終清醒者稱(chēng)為部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)(epilepsiapartialiscontinua)。擴(kuò)延型(Jacksonian發(fā)作)局限性單純體感性或運(yùn)動(dòng)性發(fā)作按其感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)代表區(qū)在大腦中央后回或前回的分布順序緩慢移動(dòng)，甚至擴(kuò)散至對(duì)側(cè)半身。有時(shí)局限性體感性發(fā)作不僅先有局部感覺(jué)異常，沿中央后回?cái)U(kuò)展至一側(cè)半身，而且可以越過(guò)中央溝擴(kuò)展至中央前回出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。若放電再通過(guò)大腦皮質(zhì)下的聯(lián)系纖維而導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球的彌漫性放電時(shí)，就發(fā)展成繼發(fā)全身性驚厥發(fā)作，此時(shí)患者的意識(shí)喪失。若局限性發(fā)作很快轉(zhuǎn)化為全身性發(fā)作，這種部分性發(fā)作或感受就成為“先兆”。有時(shí)擴(kuò)延非常迅速，正如前述，甚至于患者還來(lái)不及"感受”或“意識(shí)”到有先兆時(shí)即失去意識(shí)、出現(xiàn)四肢抽搐，醒后不能回憶，臨床醫(yī)生常難以區(qū)別究竟為原發(fā)性還是繼發(fā)性發(fā)作，有時(shí)也難于區(qū)別究竟是部分性發(fā)作還是全身性發(fā)作。其他感覺(jué)性發(fā)作有視覺(jué)性發(fā)作、聽(tīng)覺(jué)性發(fā)作、眩暈性發(fā)作、嗅覺(jué)性發(fā)作和味覺(jué)性發(fā)作等?；旌闲园l(fā)作一種以上的上述發(fā)作形式。復(fù)雜部分性發(fā)作(complexpartialseizure)多數(shù)自簡(jiǎn)單部分性發(fā)作開(kāi)始，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥(automa-tism)和遺忘，也有發(fā)作開(kāi)始即有意識(shí)障礙。由于癥狀復(fù)雜，病灶常在顓葉及其周?chē)?，涉及邊緣系統(tǒng)，故又稱(chēng)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、穎葉癲癇或邊緣(腦)發(fā)作。這一類(lèi)型的發(fā)作，多以意識(shí)障礙與精神癥狀為突出表現(xiàn)?；颊咴诎l(fā)作時(shí)與外界突然失去接觸，精神模糊，岀現(xiàn)一些無(wú)意識(shí)的動(dòng)作(稱(chēng)自動(dòng)癥)，如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎(口咽自動(dòng)癥)，反復(fù)撫摸衣扣或身體某一部位，或機(jī)械地繼續(xù)其發(fā)作前正在進(jìn)行的活動(dòng)，如行走、騎車(chē)或進(jìn)餐等。有的表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮，例如突然外出、無(wú)理吵鬧、唱歌、脫衣裸體、爬墻跳樓等。每次發(fā)作持續(xù)達(dá)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間后，神志逐漸清醒，對(duì)發(fā)作情況多數(shù)無(wú)記憶。也可能表現(xiàn)為單純部分性發(fā)作中出現(xiàn)精神癥狀，接著就與外界失去接觸，并出現(xiàn)自動(dòng)癥。發(fā)作停止后，對(duì)于自動(dòng)癥前出現(xiàn)的一些癥狀，常常能回憶。復(fù)雜部分性發(fā)作可發(fā)展為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。腦電圖上最典型的表現(xiàn)為在一側(cè)或雙側(cè)穎前部有棘波或尖波發(fā)放。由于致病灶常在顓葉內(nèi)側(cè)面或底面，有時(shí)頭皮電極不易見(jiàn)到癇樣放電而表現(xiàn)為陣發(fā)性6波活動(dòng)。睡眠描記、蝶骨電極或鼻咽電極可使局灶性棘波或尖波的陽(yáng)性率增高。部分患者的異常放電灶位于額葉。癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義及進(jìn)展癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusep-ileticus)是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止。Treiman(1998)提出發(fā)作持續(xù)10分鐘以?xún)?nèi)是控制發(fā)作和減少耐藥性的最佳時(shí)機(jī)。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(refractorystatusepileticus)目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；多數(shù)人認(rèn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)對(duì)2~3種一線抗癲癇藥物(苯二氮罩類(lèi)和苯妥英鈉等)治療無(wú)效，發(fā)作時(shí)間超過(guò)1~2小時(shí)即可診斷為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)不同的臨床需要和研究目的，癲癇持續(xù)狀態(tài)分為下列類(lèi)型：根據(jù)臨床發(fā)作時(shí)有無(wú)明顯的骨骼肌收縮表現(xiàn)，分為驚厥性(convulsivestatusepilepticus)與非驚厥性(non-convulsivestatusepilepticus)癲癇持續(xù)狀態(tài)。根據(jù)病因不同分類(lèi)如下：急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)：既往神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，起病一周內(nèi)可能發(fā)生了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、持續(xù)的熱性驚厥、腦病、頭外傷、腦血管疾病、代謝或中毒性紊亂。遠(yuǎn)期癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)：缺乏肯定的急性病理因素，但有既往一周前已經(jīng)存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常病變或受損史。特發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)：無(wú)癥狀性病因，過(guò)去有特發(fā)性癲癇史，或癲癇持續(xù)狀態(tài)作為第二次自發(fā)性發(fā)作。隱匿性癲癇持續(xù)狀態(tài)：無(wú)癥狀性病因，過(guò)去有隱匿性癲癇史，或癲癇持續(xù)狀態(tài)作為第二次自發(fā)性發(fā)作。未能分類(lèi)的癲癇持續(xù)狀態(tài)：不能分為任何其他組的癲癇持續(xù)狀態(tài)。難治性癲癇癲癇是由不同病因引起的綜合征，其預(yù)后不盡相同。大多數(shù)癲癇患者的發(fā)作可獲得滿(mǎn)意的控制，但有30%~40%癲癇患者為難治性癲癇(refractoryepilepsy)0難治性癲癇的定義有廣義和國(guó)際共識(shí)定義兩種。廣義者指：①用目前的抗癲癇藥物，在有效治療期合理用藥，不能終止其發(fā)作；②已被臨床證實(shí)是難治的癲癇及癲癇綜合征。耐藥性癲癇(drugresistantepilepsy)按2009年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)制定了定義方案，即根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型，經(jīng)過(guò)合擇并正確使用至少2種耐受性好的抗癲癇藥物，單藥前后分別使用和聯(lián)合使用，無(wú)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間未達(dá)到治療前最長(zhǎng)無(wú)發(fā)作時(shí)間的3倍或者1年無(wú)發(fā)作(取兩者無(wú)發(fā)作間隔期最長(zhǎng)的一個(gè))。三、癲癇的輔助檢查(-)腦電圖對(duì)癲癇的診斷價(jià)值很大，已成為癲癇的診斷和分型必不可少的檢查方法，還廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)選用抗癲癇藥、估計(jì)預(yù)后、手術(shù)前定位，并用于闡明癲癇的病理生理。發(fā)作時(shí)記錄的腦電圖診斷意義最大，但這種機(jī)會(huì)甚少，大多在發(fā)作間歇期對(duì)患者進(jìn)行腦電圖檢測(cè)。一次發(fā)作間歇期記錄，歷時(shí)20~40分鐘，其發(fā)現(xiàn)癲癇樣電活動(dòng)的概率約50%，故不能據(jù)此作為確診有無(wú)癲癇的手段。發(fā)作間期放電(interictaldischarge)與患者發(fā)作期放電(ictaldischarge)有很多不同之處，兩者相比較，前者持續(xù)時(shí)間短暫(一般不超過(guò)2~3秒)，甚至為單個(gè)散在出現(xiàn)，波形整齊，不伴有臨床發(fā)作而且波形可與發(fā)作時(shí)放電完全不同，出現(xiàn)范圍也不如后者廣泛。而發(fā)作時(shí)放電持續(xù)時(shí)間通常在數(shù)十秒以上甚至數(shù)分鐘，包括節(jié)律性重復(fù)性成分，波形不如發(fā)作間歇期放電整齊，出現(xiàn)范圍廣泛，常合并臨床發(fā)作。腦電圖可用以鑒別發(fā)作類(lèi)型和明確致癇灶部位，常規(guī)腦電圖常要多次重復(fù)記錄，并結(jié)合缺睡誘發(fā)和睡矚記錄，可使陽(yáng)性率增加至85%左右，其余15%的患者，需應(yīng)用長(zhǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)(longtermmonitoring，LTM)的方法來(lái)獲取更多的信息，個(gè)別局灶性意識(shí)障礙性發(fā)作的患者甚至需要做腦深部電極記錄方能確診。除去某些特殊類(lèi)型如兒童失神發(fā)作和嬰兒痙攣癥外，由于頭皮電極所記錄到的癲癇樣電活動(dòng)可能不來(lái)自皮質(zhì)，而為遠(yuǎn)處病灶的傳播所致，常規(guī)記錄有其性能上的局限性，應(yīng)用視頻腦電圖(video-EEG，VEEG)為較理想的方法。VEEG對(duì)癲癇診斷有非常重要的意義，大多可獲得有助于診斷的信息，同時(shí)有助于鑒別非癲癇性發(fā)作及假性發(fā)作。對(duì)于反復(fù)常規(guī)EEG結(jié)果陰性者，通過(guò)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周的VEEG監(jiān)測(cè)，可對(duì)少見(jiàn)的發(fā)作期及發(fā)作間期的異常EEG進(jìn)行分析，并通過(guò)增加電極數(shù)來(lái)進(jìn)行更為準(zhǔn)確的癲癇灶定位。發(fā)作時(shí)的視頻記錄還可獲得癲癇發(fā)作時(shí)的癥狀學(xué)信息，并將其與當(dāng)時(shí)的EEG進(jìn)行對(duì)照研究。（一）神經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)病因，包括難治性癲癇手術(shù)治療的病灶定位。CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤血管畸形、先天性畸形、血管瘤、寄生蟲(chóng)或其他可能導(dǎo)致癲癇發(fā)生的結(jié)構(gòu)性改變。首次發(fā)病癲癇患者進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查的指征包括：病史或腦電圖提示有局灶性起源的依據(jù)；首次發(fā)病者；神經(jīng)系統(tǒng)體檢有局灶性陽(yáng)性體征者；經(jīng)典抗癲癇藥物正規(guī)治療療效不佳者；長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥物治療癲癇得到控制，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定期后發(fā)作再次頻繁者、或發(fā)作類(lèi)型改變者。重復(fù)腦部影像學(xué)檢查的指征有：癲癇復(fù)發(fā)，發(fā)作情況惡化，抗癲癇藥物常規(guī)治療出現(xiàn)難以解釋的發(fā)作類(lèi)型變化，以及神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)體征岀現(xiàn)變化，考慮手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。首選MRI。對(duì)于部分不能接受MRI掃描的，或是懷疑有腦部結(jié)構(gòu)性損害、情況緊急的患者可選用CT掃描。高清分辨率MRI能對(duì)近80%行穎葉切除術(shù)的患者和近60%行額葉切除術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)定位。MRI用于診斷穎葉海馬硬化，表現(xiàn)為與癲癇灶同側(cè)的中央海馬不對(duì)稱(chēng)變小或萎縮，受累海馬在T2加權(quán)上為高信號(hào)。約有90%穎葉癲癇的MRI發(fā)現(xiàn)與腦電圖改變相吻合。腦磁圖神經(jīng)元膜的離子流動(dòng)不僅產(chǎn)生電場(chǎng)，還產(chǎn)生磁場(chǎng)，電儀器記錄顯示形成腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）O同相應(yīng)的腦電波形相比，腦磁圖波形活動(dòng)較局限。大量研究結(jié)果表明，對(duì)癲癇起源的成功模擬在于腦電圖和腦磁圖各自?xún)?yōu)勢(shì)的互補(bǔ)、聯(lián)合。腦電圖對(duì)水平、徑向位偶極子敏感，MEG對(duì)垂直、切線位偶極子敏感。但MEG描記要求在較短時(shí)間內(nèi)完成，因?yàn)榛颊弑仨毎察o地躺臥或坐在杜瓦瓶下保持不動(dòng)。另外，信號(hào)大小嚴(yán)重影響MEG的描記結(jié)果，為此采取的屏蔽措施與傾斜儀器等價(jià)格昂貴，限制了其使用；因此，目前腦磁圖偶極子定位的應(yīng)用仍具有局限性。PET在癲癇病因和癲癇病灶定位中也十分重要。四、癲癇的診斷與鑒別診斷癲癇的診斷方法和其他疾病一樣，主要通過(guò)病史、體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行綜合分析。癲癇診斷的思維程序，包括是否是癲癇、癲癇或綜合征的類(lèi)型和癲癇的病因?！驹\斷步驟】確定癲癇的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、腦電圖波形和抗癲癇藥物的效應(yīng)?；颊叱醪降脑\斷并非要求三項(xiàng)條件必備，但在診斷過(guò)程中，三者都重要。尤其是最后診斷的確立，對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，三項(xiàng)條件均必不可少。病史采集與體檢無(wú)可替代。癲癇患者就診時(shí)均在發(fā)作后且體檢大多無(wú)異常。因此病史十分重要?；颊甙l(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至不知道自己發(fā)作（如夜間入睡中的發(fā)作）。需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的親屬或目擊者，包括發(fā)作中及發(fā)作后的表現(xiàn)，有否先兆，發(fā)作次數(shù)及時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作與生理變化如月經(jīng)和睡眠的關(guān)系，患者智力、生活能力及社會(huì)適應(yīng)性，患者性格有否變化等。但目擊者往往由于缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，或在目睹發(fā)作時(shí)由于驚慌等原因而不能提供充分、詳盡、可靠的發(fā)作細(xì)節(jié)，甚至于對(duì)患者的發(fā)病情況描述錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診。因此，對(duì)初診患者使用較長(zhǎng)時(shí)程的視頻腦電圖（V-EEG）十分必要。亦可要求患者家屬在發(fā)作時(shí)用攝像記錄其發(fā)作情況，就診時(shí)交給醫(yī)生。國(guó)外還有建議對(duì)患者設(shè)立家庭錄像來(lái)了解發(fā)作情況。還應(yīng)了解既往疾病、腦外傷史、家族史，母親懷孕期間及圍產(chǎn)期有否異常，以及患者的習(xí)慣、工作、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。上述內(nèi)容有助于進(jìn)一步判斷引起癲癇發(fā)作的可能病因。臨床體檢還須注意患者的智能、心臟情況、皮膚和皮下結(jié)節(jié)、有無(wú)畸形、有無(wú)運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)功能障礙等。必須強(qiáng)調(diào)癲癇是臨床診斷，如實(shí)驗(yàn)室報(bào)告與觀察到的臨床現(xiàn)象不符，則以后者為主?？拱d癇藥物治療反應(yīng)癲癇診斷的一項(xiàng)根據(jù)。不能認(rèn)為一次藥物治療效果不佳就否定癲癇的診斷。因選藥不當(dāng)、藥物劑量不足、代謝障礙以及患者對(duì)藥物敏感性的差異等均可影響療效。正確的藥物治療可使90%以上的患者獲得滿(mǎn)意的效果。臨床懷疑癲癇，但發(fā)作表現(xiàn)不典型，而腦電圖檢查又為陰性的病例，抗癲癇藥物效應(yīng)往往成為確定診斷的主要依據(jù)?！捐b別診斷】臨床上要鑒別患者出現(xiàn)的發(fā)作性事件是否為癲癇，應(yīng)注意與以下疾病相鑒別（表23-8-0-3）o表23-8-0-3癲癇的鑒別診斷1.腦氧利用率下降睡眠肢體周期運(yùn)動(dòng)綜合征青紫型屏氣發(fā)作5.與精神障礙有關(guān)的發(fā)作反射性缺氧發(fā)作假性癲癇發(fā)作暈厥杜撰的癲癇發(fā)作心律失常過(guò)度換氣綜合征2.偏頭痛驚恐發(fā)作綜合征3.短暫性腦缺血發(fā)作交叉摩腿綜合征一過(guò)性全面遺忘癥兒童手淫低血糖6.運(yùn)動(dòng)疾患低血鈣嬰兒良性肌陣攣4.睡眠障礙良性陣發(fā)性眩暈夜間恐怖陣發(fā)性斜頸夢(mèng)游發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)夢(mèng)話(huà)戰(zhàn)栗反應(yīng)夢(mèng)魘驚恐反應(yīng)睡眠呼吸暫停眼球運(yùn)動(dòng)失用癥發(fā)作性肌張力障礙抽動(dòng)(Tic)發(fā)作性睡病一側(cè)面肌痙攣磨牙病7.腦干受壓的強(qiáng)直發(fā)作夜間遺尿&胃食管反流良性嬰兒睡眠肌陣攣五、癲癇的治療癥狀性癲癇者如能明確病因則應(yīng)針對(duì)病因治療。癲癇發(fā)作的癥狀治療包括藥物治療和手術(shù)治療，生酮飲食與迷走神經(jīng)刺激術(shù)等輔助治療手段?？拱d癇藥物治療的目標(biāo)：①盡可能地控制發(fā)作；②改善癲癇預(yù)后；③最大限度地減少使用抗癲癇藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)；④提高患者生活質(zhì)量?！景l(fā)作時(shí)的處理】全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作注意防止跌傷和碰傷。應(yīng)立即使患者側(cè)臥，盡量讓唾液和嘔吐物流出口外，不致吸入氣道。在患者張口時(shí)，可將折疊成條狀的小毛巾或手帕等塞入其上下臼齒之間，以免舌部咬傷。衣領(lǐng)及褲帶應(yīng)放松。抽搐時(shí)不可用力按壓患者的肢體，以免造成骨折。發(fā)作大都能在幾分鐘內(nèi)中止，不必采取特殊的治療措施。對(duì)自動(dòng)癥發(fā)作的患者，在發(fā)作時(shí)應(yīng)防止其自傷、傷人或毀物。癲癇持續(xù)狀態(tài)一種嚴(yán)重而緊急的情況，必須設(shè)法于最短時(shí)間內(nèi)使其中止，并保持24~48小時(shí)不再?gòu)?fù)發(fā)。應(yīng)保持氣道的通暢和正常換氣。在積極治療病因同時(shí)，選用以下藥物之一作靜脈注射(均為成人劑量)。這些藥物對(duì)呼吸循環(huán)功能均有不同程度的抑制，使用時(shí)必須嚴(yán)密觀察。地西泮(安定)：10mg，于5~10分鐘內(nèi)靜脈注射。由于分布快，血濃度很快下降，故作用持續(xù)時(shí)間較短，可以每隔15-20分鐘重復(fù)應(yīng)用，總量24小時(shí)不超過(guò)100~200mgo地西泮注射偶可產(chǎn)生呼吸抑制，呼吸道分泌大量增加或血壓降低。應(yīng)注意觀察并及時(shí)采取相應(yīng)措施。苯妥英鈉：因地西泮作用時(shí)間短，在靜脈注射地西泮后應(yīng)予作用較持久的藥物，一般用苯妥英鈉0.5~1.0g靜脈注射，目標(biāo)總量至少13mg/kg甚至18mg/kg，每分鐘注射不超過(guò)50mg。有心律不齊、低血壓和肺功能損害者應(yīng)謹(jǐn)慎。用苯妥英鈉對(duì)局部刺激明顯，國(guó)外已有新一代制劑磷苯妥英鈉(FDPH)，可減少這一不良反應(yīng)。氯硝西泮：1~4mg靜脈注射，但此藥對(duì)心臟、呼吸的抑制作用均較地西泮強(qiáng)。勞拉西泮(lorazepam)：4~8mg靜脈注射。于2分鐘內(nèi)注完，亦有較佳效果，作用較地西泮持久，對(duì)心