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文檔簡介
糖尿病腎病的西醫(yī)診治進展
與中藥治療研究中日友好醫(yī)院李平內(nèi)容提要糖尿病腎病是CKD的第一殺手!糖尿病嚴重危害國民健康與經(jīng)濟發(fā)展InternationalDiabetesFederation.
IDFDiabetesAtlasupdateposter,6thedn.
Brussels,Belgium,2014.復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院,祝菁菁,等.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(4):32-34WHO.RobertC.Atkins,etal.BloodPurif2010;29:317–320JAMA.2013Sep4;310(9):948-592014年資料顯示全球有3.87億糖尿病患者;我國流行病學資料表明:2010年中國有1.14億糖尿病患者。世界衛(wèi)生組織預(yù)計2025年糖尿病將消耗我國40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。糖尿病并發(fā)癥防治面臨嚴峻的挑戰(zhàn)20年來唯獨DN致死率未見改善NewEnglandJMed,2014,370(16)
JInIMedRes,2009,37:1493-1500一旦出現(xiàn)臨床大量蛋白尿,DN進展至終末期腎病速度約為其他腎病的14倍!我國糖尿病人群中糖尿病腎病(DN)患病率約40%BMCFamilyPractice2014,15:8.中華內(nèi)科雜志,2012,51:18-23.中國慢性病預(yù)防與控制,2011,5:509-511糖尿病腎病防治面臨的挑戰(zhàn)NEnglJMed.2014,370(16):1514-23
20年來唯獨糖尿病腎病致死率未見改善!我國已成為糖尿病大國JAMA,2013,310(9):948-959糖尿病腎病為導(dǎo)致透析的第一位病因USRDS2013ADR晚期并發(fā)多器官損害內(nèi)容提要臨床如何診斷糖尿病腎???美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南
糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查;2型糖尿病在確診后即開始篩查;篩查內(nèi)容尿白蛋白/肌酐血肌酐腎小球濾過率影響尿白蛋白的因素代謝紊亂:酮癥、高血糖血流動力學因素:運動、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索:①確診有糖尿?。?型或2型)。②腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿(開始為間歇性,后來為持續(xù)性)。③臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。
糖尿病腎病的診斷依據(jù)為:①確診有糖尿病,1型糖尿病病程常超過10年,2型糖尿病罹病時間常超過5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。③持續(xù)、大量白蛋白尿。④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的Mogenson分期腎小球高濾過和腎臟肥大期,GFR增高,約150ml/min。無明顯的組織病理損害。正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率(UAE)<20ug/min或<30mg/24h;GFR增高或正常,約130-150ml/min;腎小球基底膜(GBM)開始增厚和系膜基質(zhì)增加。早期DN,微量白蛋白尿期。UAE≥20ug/min或≥30mg/24h;GFR大致正常約130ml/min;GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯,部分小球結(jié)節(jié)性硬化。I期:II期:III期:其中I-III期為早期臨床DN,大量白蛋白尿期。UAE≥200ug/min或≥0.5g/24h;GFR明顯下降約60-130ml/min;結(jié)節(jié)性腎小球硬化,毛細血管腔閉塞,腎小球動脈硬化、玻璃樣變,腎小球部分荒廢。ESRD期(尿毒癥期)。GFR呈進行性下降,晚期<10ml/min;大量蛋白尿,腎小球廣泛硬化、荒廢。IV期:V期:糖尿病腎病的Mogenson分期糖尿病腎病的病理特征DN的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚和腎小球硬化,早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。
DN還常有腎小動脈透明樣變、腎小管間質(zhì)損害。免疫熒光檢查可見IgG呈節(jié)段性沿腎小球毛細血管襻、腎小囊基底膜、腎小管基底膜線樣沉積。電鏡檢查可見腎小球毛細血管基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多。糖尿病腎病的病理分期——2010JASN彌漫性糖尿病腎小球硬化癥,GBM增厚,系膜基質(zhì)增多結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥,系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生,K-W結(jié)節(jié)形成
Nodularsclerosis(Kimmelstiel-Wilson’snodule)(Massontrichromestain)
normal
nodularsclerosis
Accumulationofincreasedmesangialmatrixexudativelesion(withnodularsclerosis)
normal糖尿病腎病免疫熒光與電鏡檢查免疫病理:血漿白蛋白、IgG以及其他球蛋白均可呈線狀沿GBM沉積。電鏡:GBM彌漫性均質(zhì)增厚,系膜基質(zhì)增多。糖尿病腎小球硬化癥,IgG沿毛細血管壁線狀沉積糖尿病腎小球硬化癥,系膜基質(zhì)增多,GBM均勻性增厚Thickeningofthebasementmembrane
(DM-GBM)(normalGBM)
ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells
Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction
(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)
糖尿病腎病在臨床上需與以下疾病鑒別原發(fā)性腎小球疾病高血壓腎損害淀粉樣腎病肥胖相關(guān)性腎病內(nèi)容提要如何治療糖尿病腎???糖尿病合并CKD的治療及目標值控制血糖,HBA1C的目標值應(yīng)<7%控制血壓,血壓的目標值應(yīng)<130/80mmHg調(diào)節(jié)血脂,LDL-C的目標值應(yīng)<100mg/dL控制蛋白攝入,推薦攝入0.8g/kg/d控制體重,BMI目標值在18.5-24.9kg/m2培養(yǎng)健康的生活方式(戒煙、運動、堅持服藥)有希望的新藥和老藥新用蛋白激酶C-β抑制物----ruboxistaurin氨基葡聚糖----舒洛地特糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物----維生素B6抗纖維化治療----甲苯吡啶酮、抗CTGF抗體內(nèi)皮素拮抗劑----avosentan、SP301腎素直接抑制物----阿利吉侖醛固酮拮抗劑----螺內(nèi)酯、epleronone抗炎藥----己酮可可堿過氧化物酶增殖活化劑----羅格列酮、吡格列酮病例舉例病例舉例病例特點腎活檢病例隨訪結(jié)果糖尿病腎病的治療要點內(nèi)容提要中醫(yī)中藥治療糖尿病腎病作用如何?糖腎方祝諶予時振聲呂仁和糖腎方對STZ誘導(dǎo)糖尿病腎病大鼠的治療作用1.DNAMarker2.Sham3.Model4.HighdoseTSF5.LowdoseTSF6.MN糖腎方對自發(fā)性糖尿病腎病大鼠的治療作用randomizationPatientscreenSignedconsent2weeksrun-inTSFgroupPlacebogroupBasicwesternmedicinetreatment+TSFandBasicwesternmedicinetreatment+placeboExaminationspassedDataanalysis:Generallinearmodel&Mixedeffectlinearmodel糖腎方治療糖尿病腎病的多中心臨床試驗2:1Allocationconcealment:atthedrugdistributionprocedureprotocoltime2007.6—2009.12centers6centersrandomizationStratifiedblockedrandomizationOutcomemessurementPrimaryoutcomeSecondaryoutcomeOthers24hoururinaryprotein,urinaryalbuminexcretionrateRenalfunctionandbloodlipidparametersTCMsyndromeandqualityoflifeDatabaseEpidataSingleinputStatisticalmethodsFASPPSSSMissingvalueimputationmeasurementdata:Generallinearmodel&MixedeffectlinearmodelNumerationdata:chisquaretestorranksumtest臨床試驗方案192patientsscreened11excludedRandomizedn=181TSF,n=122例(stageⅢ,n=65,StageⅣ,n=57)Withdraw,n=13discontinue,n=113excludedVialationofprotocol:n=4Onlybaselineinformation,n=9analysisFAS:n=109(stageⅢ,n=59,stageⅣ,n=50)PPS:n=105(stageⅢ,n=58,stageⅣ,n=47)
Withdraw,n=7discontinue,n=26excludedVialationofprotocol:n=2Onlybaselineinformation,n=4PLA,n=59(stageⅢ,n=31,StageⅣ,n=28)analysisFAS:n=53(stageⅢ,n=27,stageⅣ,n=26)PPS:n=48(stageⅢ,n=25,stageⅣ,n=23)
病例納入流程TSF:TangshenFormulaPLA:placebo
基線水平分析
(1)Mainparameters:TherewerenosignificantdifferenceofthemainparametersbetweenTSFgroupandplacebogroup。基線水平分析(2)多中心臨床研究表明:糖腎方具有調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、減少蛋白尿、保護腎功能的作用P=0.026P=0.0204糖腎方治療后血脂下降幅度
6家中心、隨機雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗。注冊號:ChiCTR-TRC-10000843P=0.02450糖腎方改善了2型糖尿病動物脂代謝異常和肝腎損傷自發(fā)性2型糖尿病模型db/db小鼠自發(fā)性2型糖尿病模型OLETF大鼠LETOOLETF糖腎方組36周齡56周齡db/mdb/dbdb/db+糖腎方油紅OPASdb/mdb/dbdb/db+糖腎方db/dbdb/m蒙諾組36周齡56周齡腎小球硬化指數(shù)OLETFLETOLETO研究證實肌苷、腺苷、SAH和亞油酸含量是與糖尿病腎病患者腎功能進展密切相關(guān)的敏感性指標。以腺苷為例與對照組相比,糖腎方可以更好改善由于糖尿病腎病引起的體內(nèi)代謝紊亂,并向正常水平發(fā)展,表明糖腎方在保護和恢復(fù)腎功能方面具有優(yōu)于西藥的療效。中藥組對照組給藥前3個月6個月給藥前3個月6個月肌苷(mg/L)0.33±0.150.13±0.07*0.082±0.034**0.32±0.040.14±0.02*0.089±0.021*腺苷(mg/L)0.82±0.320.27±0.12**0.35±0.14*0.93±0.050.87±0.27△△0.72±0.13△SAH(
g/L)10.12±2.735.03±0.76**4.86±0.93**8.15±0.875.67±0.69*5.06±0.55**亞油酸(mg/L)120.0±8.1120.9±14.2111.2±13.3120.0±8.1111.9±19.9132.1±27.1肌苷(mg/L)0.28±0.150.
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