兒童哮喘診治的幾個(gè)熱點(diǎn)問題及對策

兒童哮喘診治中的幾個(gè)熱點(diǎn)問題及對策1整理課件主任醫(yī)師兒科主任兒科教研室主任住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地兒科基地主任中國婦幼保健協(xié)會(huì)婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)兒科呼吸介入學(xué)組委員洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)第六屆兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)第二屆重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員兼兒科學(xué)組副組長河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)第三屆兒科醫(yī)師分會(huì)委員河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆新生兒科醫(yī)師分會(huì)委員河南省醫(yī)師協(xié)會(huì)首屆青春期健康與醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員河南省卒中學(xué)會(huì)兒童卒中分會(huì)第一屆委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第二屆小兒呼吸學(xué)組委員河南省健康管理學(xué)兒童健康管理?？品謺?huì)第一屆委員會(huì)委員箱：lysunyongfa@163

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院2整理課件支氣管哮喘〔哮喘〕是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是整個(gè)哮喘防治中的一個(gè)十分重要的組成局部3整理課件指南不斷推出然現(xiàn)狀依然堪憂哮喘發(fā)病率逐年上升臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點(diǎn)4整理課件問題一

嬰幼兒哮喘的診斷5整理課件全球哮喘起病年齡情況0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I: 8J: 9K: 10L: 11M: 12N: 13起病年齡6整理課件兒童哮喘的診斷1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。7整理課件5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型〔1〕早期一過性喘息〔2〕早期起病的持續(xù)性喘息〔3〕遲發(fā)性喘息/哮喘8整理課件早期一過性喘息

多見于早產(chǎn)和父母吸煙者喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失9整理課件早期起病的持續(xù)性喘息患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史喘息病癥一般持續(xù)至學(xué)齡期，局部病人在12歲時(shí)仍然有病癥小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān)10整理課件遲發(fā)性喘息/哮喘這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹哮喘病癥常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征11整理課件5歲以下兒童喘息的評估80%以上的哮喘起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能開展為持續(xù)性哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。12整理課件父母哮喘有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)特應(yīng)性皮炎主要標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘的預(yù)測有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)與感冒無關(guān)的喘息嗜酸粒細(xì)胞(>4%)

次要標(biāo)準(zhǔn)

哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素13整理課件如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間均為過敏的條件，前兩項(xiàng)的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？14整理課件兒童哮喘有痊愈時(shí)機(jī)3-5歲早期一過性喘息好了12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了不要懼怕診斷15整理課件問題二

嬰幼兒哮喘的治療16整理課件什么人要治療？治療的療程？17整理課件治療對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進(jìn)行再評估定期〔3－6個(gè)月〕重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷18整理課件問題三

季節(jié)性哮喘的診治19整理課件問題季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？20整理課件對策確定是否為季節(jié)性哮喘查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原追問病史，是否確實(shí)無其他病癥是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運(yùn)動(dòng)后明顯

查肺功能及呼出氣一氧化氮

21整理課件如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反響性，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)治療如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反響性，可僅對癥治療22整理課件問題四

兒童哮喘病情監(jiān)測指標(biāo)的作用度23整理課件問題哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床病癥，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進(jìn)一步治療？做激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)呼出氣一氧化氮、過敏原測定24整理課件氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測意義痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞呼出氣一氧化氮水平目前尚無前瞻性研究證實(shí)這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中確實(shí)切價(jià)值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最正確哮喘治療方案。25整理課件問題五

如何降級(jí)停藥26整理課件控制治療的劑量調(diào)整和療程單用中高劑量ICS者，嘗試在到達(dá)并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50%單用低劑量ICS能到達(dá)控制時(shí)，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至到達(dá)低劑量ICS才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無病癥反復(fù)，可考慮停藥27整理課件問題最低劑量是多少？可以隔日嗎？停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？28整理課件對策最低劑量每日用，隔日無依據(jù)該停藥時(shí)就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評價(jià)肺功能、氣道炎癥指標(biāo)、過敏原29整理課件問題六

哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？

輕度過敏，需要脫敏嗎？30整理課件藥物可以控制病癥，但是過敏本身卻未被控制哮喘過敏不是一成不變，會(huì)加重，會(huì)出現(xiàn)新的過敏脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防病癥加重、預(yù)防新的致敏31整理課件脫敏治療無效怎么辦？32整理課件客觀對待

是否聯(lián)合用藥隨時(shí)觀察病情預(yù)先溝通33整理課件問題嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？34整理課件過敏狀態(tài)檢測很重要吸入變應(yīng)原致敏是兒童開展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生對于所有反復(fù)喘息疑心哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷35整理課件哮喘治療效果不佳時(shí)怎么辦？36整理課件加倍激素L