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護理計劃單姓名錢XX病區(qū)十八床號監(jiān)2住院號000000日護理診斷護理目標、措施評價簽名第4頁2013-07-022013-07-021、體溫過高2、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床有關(guān)3、生活自理缺陷：與腦出血有關(guān)4、潛在并發(fā)癥:腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)5、有感染的危險：與保留導尿長期臥床有關(guān)目標：體溫維持正常措施:1.評估患者發(fā)熱原因注意伴隨癥狀。2.保持適當?shù)氖覝?、濕度，開窗通風。3.定時測量體溫并做好記錄。4.體溫過高者，予頭部及大動脈處冰袋冷敷、溫水擦浴。5.及時擦干汗液、更換潮濕衣褲、被褥，注意保暖。6.遵醫(yī)囑予抗生素應用。目標：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適。措施：1.予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓。2.每2小時給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚。3．保持床單清潔干燥平整無渣屑，尿墊污染時及時更換。4.出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。5．注意合理飲食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。6.每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進機體血循環(huán)。目標：患者臥床期間感到舒適，生活需要基本得到滿足。措施：1.每日口腔護理2次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用3%蘇打水擦拭口腔，動作輕柔，保持口腔粘膜完整性。2.每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時隨時擦洗后更換，及時更換清潔衣褲。3.每日會陰擦洗2次，尿道口有分泌物時0.05%醋酸氯已定溶液隨時擦洗。4.勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發(fā)，保持清潔。5.每二小時翻身拍背，予全范圍關(guān)節(jié)運動一次/日目標:及時發(fā)現(xiàn)腦疝癥狀措施:1.嚴密觀察意識、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理。2.遵醫(yī)囑予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測。3.遵醫(yī)囑予頭部冰枕，以保護腦組織。4.嚴格控制家屬探視，保持病室安靜。目標：患者住院期間及時發(fā)現(xiàn)感染癥狀,減少發(fā)病率措施：1保持保留導尿通暢，防管道扭曲折疊2觀察尿液量、顏色、性狀3每周更換集尿袋1次，注意無菌操作4每日會陰擦洗2次5加強翻身、拍背、吸痰07-11患者體溫正常07-11患者皮膚未破

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