全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案-(2023年-2025年)-

開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)方案（2023-2025年）

為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益。根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)(2023-2025年)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2023]12號(hào))《江西省開(kāi)展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案(2023-2025年)》(征求意見(jiàn)中)文件要求，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢(shì)、新任務(wù)。我院開(kāi)展為期三年的全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)。一、行動(dòng)目的（一）進(jìn)一步提高醫(yī)院全體員工的醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，強(qiáng)化工作責(zé)任。（二）進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理。（三）進(jìn)一步樹(shù)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。二、活動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值（詳見(jiàn)附件1）三、活動(dòng)范圍全院各科室四、活動(dòng)時(shí)間2023年8月01日-2025年12月31日五、組織管理1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是我院全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)計(jì)劃的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，全面主持、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)工作。2.質(zhì)管科是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)辦公室掛靠部門，負(fù)責(zé)行動(dòng)計(jì)劃日常管理工作和行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋。3.各專業(yè)委員會(huì)、各職能部門、各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人和工作小組，在各自職責(zé)和任務(wù)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。六、組織架構(gòu)和職責(zé)為全面推動(dòng)落實(shí)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)工作方案》有效落實(shí)，成立全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室各科室要按照本方案要求，強(qiáng)化各科室醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)強(qiáng)化人員教育,培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平全院各部門統(tǒng)一思想，立足于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平到更高層次，建立健全一套符合我院待點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系與持續(xù)改進(jìn)模式，現(xiàn)在將小組名單公布如下:組長(zhǎng)：**院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：**副院長(zhǎng)、**副院長(zhǎng)成員：質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)管理科、藥劑科、護(hù)理部及病案管理科主任，醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、主任和護(hù)士長(zhǎng)。專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌推進(jìn)三年工作方案的實(shí)施，組織落實(shí)工作任務(wù)，協(xié)調(diào)、溝通職能部門及臨床科室，定期召開(kāi)工作推進(jìn)會(huì)，協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中遇到的重大問(wèn)題，加強(qiáng)督促檢查和工作考核。負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量提升工作的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作負(fù)責(zé)醫(yī)院行動(dòng)方案的制定和組織實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在質(zhì)控科，質(zhì)控科主任**兼任辦公室主任。七、重點(diǎn)任務(wù)（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。按要求成立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。牽頭部門：質(zhì)量管理科協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等。2.完善質(zhì)量安全管理制度各科室要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。牽頭部門：質(zhì)量管理科協(xié)作部門：護(hù)理部、院感科、門診部、藥劑科、輸血科、信息科等。3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開(kāi)專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。牽頭部門：質(zhì)管科協(xié)作部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部。4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理醫(yī)院按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:科教科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室主任。5.強(qiáng)化藥品器械管理醫(yī)院依法依規(guī)確定本院藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。牽頭科室:藥劑科協(xié)作科室:耗材辦、醫(yī)務(wù)科、臨床科室主任。6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院全面梳理本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:院感科、臨床醫(yī)技科室主任。7.提升急診質(zhì)量醫(yī)院強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無(wú)縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。牽頭科室:急診科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、臨床醫(yī)技科室主任。8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。牽頭科室:門診部協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、急診科、門診醫(yī)師等。9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。牽頭科室:門診部協(xié)作科字:醫(yī)務(wù)科、急診科、各臨床外科、門診醫(yī)師等。10.保障手術(shù)質(zhì)量安全醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:各臨床外科、手術(shù)室、麻醉科11.提高患者隨訪質(zhì)量醫(yī)院根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。牽頭科空:患者服務(wù)中心協(xié)作科空:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:臨床各科室（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過(guò)程質(zhì)量13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)院在住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床各科室16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開(kāi)具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。牽頭科室:藥劑科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。牽頭科室:檢驗(yàn)科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科室18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書(shū)寫。以首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過(guò)程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門（急）診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。牽頭科室:病案科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、臨床各科室19.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床各科室20.提高急難危重救治效果。醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，開(kāi)展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。牽頭科室:醫(yī)務(wù)科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、糾紛辦、臨床各科室22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。牽頭科室:護(hù)理部協(xié)作科室:臨床各護(hù)理部（三）織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制23.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制規(guī)范本院質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)。每季度召開(kāi)至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。牽頭科室:燒傷整形外科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科。24.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開(kāi)制定醫(yī)院質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開(kāi)制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。牽頭科室:信息科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床各科室25.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室26.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制醫(yī)院聚焦年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，合理細(xì)化改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。牽頭科室:質(zhì)量管理科協(xié)作科室:醫(yī)務(wù)科、臨床各科室27.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用醫(yī)院職能部門充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床專科評(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)相關(guān)政策要求。牽頭科室:醫(yī)院辦公室協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦等。28.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控醫(yī)院應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。中醫(yī)科應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。牽頭科室:中醫(yī)科協(xié)作科室:質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科。八、實(shí)施步驟行動(dòng)分三個(gè)階段：第一階段為基礎(chǔ)奠定階段；第二階段為提質(zhì)增效階段；第三階段為常態(tài)長(zhǎng)效階段。（一）基礎(chǔ)奠定階段（8月1日-12月31日）1.領(lǐng)導(dǎo)小組下達(dá)全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)通知，布置行動(dòng)實(shí)施方案，要求各科室要對(duì)此次行動(dòng)進(jìn)行廣泛動(dòng)員。2.行政部門健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，完善管理機(jī)制，強(qiáng)化管理流程，細(xì)化管理內(nèi)涵。3.制定醫(yī)院行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值及實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果指標(biāo)責(zé)任分工監(jiān)測(cè)表。4.各牽頭科室根據(jù)本方案重點(diǎn)內(nèi)容制定質(zhì)量提升措施。5.開(kāi)展“手術(shù)質(zhì)量安全行動(dòng)”。6.開(kāi)展“破壁”行動(dòng)。（二）提質(zhì)增效階段（1月1日-12月31日）1.各責(zé)任科室根據(jù)醫(yī)院行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值要求對(duì)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并實(shí)施整改。2.針對(duì)日常診療行為、患者評(píng)估、合理用藥、檢查檢驗(yàn)、病歷質(zhì)量、會(huì)診行為、急難危重患者救治、患者安全管理護(hù)理服務(wù)等方面進(jìn)行督查，并將督查情況進(jìn)行全院通報(bào)。3.開(kāi)展病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)。4.開(kāi)展患者安全專項(xiàng)行動(dòng)。5.對(duì)提質(zhì)增效階段進(jìn)行總結(jié)。成功經(jīng)驗(yàn)積極推廣，改進(jìn)不足的方面繼續(xù)制定持續(xù)改進(jìn)措施。（三）常態(tài)長(zhǎng)效階段（1月1日-12月31日）1.根據(jù)2024年監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況制定2025年醫(yī)院行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值，形成常態(tài)化指標(biāo)監(jiān)測(cè)。2.對(duì)在全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)中積極主動(dòng)、態(tài)度認(rèn)真、改進(jìn)成效顯著的科室和個(gè)人予以表彰；對(duì)因領(lǐng)導(dǎo)不力、管理不嚴(yán)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的要依法依規(guī)進(jìn)行處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。九、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院全面提升醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作。（二）做好政策協(xié)同。各行政部門要對(duì)照法律法規(guī)、部門規(guī)章和有關(guān)文件等要求制定完善配套文件，指導(dǎo)臨床科室構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管。充分利用醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、?？圃u(píng)估等工作抓手，將醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作落實(shí)落細(xì)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。（三）強(qiáng)化科學(xué)管理。各重點(diǎn)?？埔芮嘘P(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，利用單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。宣傳科充分利用行業(yè)主流媒體和短視頻、公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。要遴選具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生參與行動(dòng)的積極性。（五）建立長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作;要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。附件：附件1實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值附件2實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果指標(biāo)責(zé)任分工監(jiān)測(cè)表質(zhì)量管理科2023年8月1日附件1實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值序號(hào)評(píng)估指標(biāo)2023年省衛(wèi)健委要求我院實(shí)際情況目標(biāo)值1年度工作方案制定情況//2年度工作總結(jié)情況//3年度質(zhì)量安全信息公開(kāi)情況//4質(zhì)控中心建設(shè)情況/1個(gè)（燒傷整形美容外科）5質(zhì)控中心工作考核情況//6中西醫(yī)結(jié)合工作開(kāi)展情況//7醫(yī)療質(zhì)量管理專題會(huì)議召開(kāi)情況/2次8年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)情況/已分配到各負(fù)責(zé)人9年度質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)情況/已制定目標(biāo)10“三基三嚴(yán)”工作開(kāi)展情況/3次11平均急救響應(yīng)時(shí)間逐步降低/12心臟驟停復(fù)蘇成功率逐步升高/13急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率50%/14急性腦梗死再灌注治療率25%15日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例逐步升高5.51%16手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低0.93%17圍術(shù)期死亡率逐步降低0.12%18三級(jí)醫(yī)院非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于4‰0.5319三級(jí)醫(yī)院住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于10.5‰/20全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度100%/21手術(shù)安全核查率100%/22四級(jí)手術(shù)患者隨訪率40%/23惡性腫瘤患者隨訪率40%/24三級(jí)醫(yī)院門急診患者隨訪率逐步升高/25三級(jí)醫(yī)院住院患者隨訪率40%/26MDT開(kāi)展情況（團(tuán)隊(duì)建設(shè)、開(kāi)展例數(shù)）逐步增加/27腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率逐步升高/28營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率逐步升高/29疼痛評(píng)估規(guī)范率逐步升高/30三級(jí)查房制度60%/31門診和住院處方審核率逐步升高32門診和住院處方審核合格率逐步升高97.00%33住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率逐步升高/34室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目合格率逐步升高/35門診病歷電子化比例逐步升高/36門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例逐步升高/37病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%95.70%38病歷記錄及時(shí)性逐步升高/39全國(guó)百佳病案入選情況/無(wú)40院內(nèi)普通會(huì)診完成時(shí)間24小時(shí)內(nèi)89.18%(24H內(nèi)完成率)41院內(nèi)緊急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘內(nèi)/42危急值報(bào)告及時(shí)率100%100.00%43危急值處置及時(shí)率100%95.00%44每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件例次大于1例次0.69%45患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率逐步降低/46中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者比例逐步升高/47早期康復(fù)介入率逐步升高/48醫(yī)院CMI值逐步升高149ICU患者病死率逐步降低17.80%50惡性腫瘤患者生存時(shí)間逐步降低/51血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率逐步降低/

附件2實(shí)現(xiàn)行動(dòng)效果指標(biāo)責(zé)任分工監(jiān)測(cè)表序號(hào)評(píng)估指標(biāo)2023年省衛(wèi)健委要求目標(biāo)值牽頭科室一季度二季度三季度四季度1醫(yī)療質(zhì)量管理專題會(huì)議召開(kāi)情況/4次質(zhì)量管理科2年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)情況/10個(gè)質(zhì)量管理科3年度質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)情況/15個(gè)？質(zhì)量管理科4“三基三嚴(yán)”工作開(kāi)展情況/12次