中國咳嗽診斷與治療指南

《咳嗽的診斷與治療指南》2015年版1整理課件咳嗽—最常見的呼吸道癥狀咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人允且环N重要的防御機制,有利于清除呼吸道的分泌物、有害物和異物，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。2整理課件咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，80%～90%長期被誤診為急性或慢性支氣管炎，平均誤診時間為5年?？人浴畛Ｒ姷暮粑腊Y狀很多患者因診斷不清常在各大醫(yī)院就診，反復(fù)進(jìn)行各種檢查，或者長期大量使用抗菌和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，同時也帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3整理課件咳嗽對患者的影響98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常會因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！4整理課件咳嗽的發(fā)生機制傳入N(迷走、舌咽、三叉N)炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出N(喉下、膈、脊N)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、呼吸肌、腹肌群等

咳嗽

因素5整理課件西醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識新認(rèn)識：涉及多個解剖部位：鼻、氣管、肺、胃、食道等分屬多個?？疲汉粑?、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心內(nèi)、耳鼻喉科等存在多種原因：感染、炎癥、過敏、反流等治療：多途徑傳統(tǒng)認(rèn)識：咳嗽=呼吸道疾?。ǜ忻啊⒅夤苎?、肺炎）6整理課件中醫(yī)對咳嗽的認(rèn)識咳嗽病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在咳嗽的病因認(rèn)識上，提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的觀點。古人最初對咳嗽分類亦以臟腑命名，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽的解剖學(xué)分布觀點不謀而合?？人缘霓q證類型繁多，明代《景岳全書》執(zhí)簡馭繁，將咳嗽分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽兩大類，一直沿用至今?？傊欠问担螝馍夏娑骺人?。7整理課件近年國外先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南

1998年美國ACCP制定咳嗽診治共識2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史咳嗽的診治—需要一個科學(xué)規(guī)范的指南8整理課件2005年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案），這是我國第一個咳嗽指南?？人栽\治指南的歷史2009年，對指南進(jìn)行了修訂，去掉了“草案”二字。2015版指南于2016年5月7日在廣州正式發(fā)布。正文中增加了咳嗽的評估、咳嗽的中醫(yī)中藥治療等內(nèi)容，介紹了不明原因咳嗽、難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征等相關(guān)問題，采用了來自中國的文獻(xiàn)111篇，充分體現(xiàn)了指南的中國特色及我國在咳嗽研究方面的顯著進(jìn)步。9整理課件咳嗽診治指南的意義有助于各級醫(yī)師:克服以往的習(xí)慣思維局限開闊咳嗽診治思路對不同類型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的診斷和治療10整理課件咳嗽的分類按時間分為3類：按性質(zhì)分為2類：干咳：每天痰量≤10mL濕咳：每天痰量>10mL＜3周3～8周>8周慢性咳嗽急性咳嗽亞急性咳嗽按對激素的反應(yīng)：激素敏感性咳嗽（咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽），激素不敏感性咳嗽11整理課件慢性咳嗽的分類

慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。12整理課件病史和體格檢查仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用：能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行經(jīng)驗性治療。根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查，從而能更快地明確病因診斷。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律、時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等。13整理課件病史和體格檢查夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘（CVA）。干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。痰中帶血或咳血者應(yīng)考慮結(jié)核、支擴和肺癌的可能。查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管哮喘的診斷；如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。肺底聞及Velcro羅音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病。14整理課件相關(guān)輔助檢查主要包括：影像學(xué)檢查支氣管鏡誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查肺功能檢查和氣道高反應(yīng)性檢查FeNO檢查24h食管pH值—多通道阻抗監(jiān)測15整理課件相關(guān)輔助檢查—影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)檢查。X線胸片應(yīng)作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片如有可疑病變時，可進(jìn)一步行CT檢查。X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查。16整理課件相關(guān)輔助檢查—影像學(xué)檢查胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。胸部CT對于一些胸片不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值。HRCT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查。17整理課件相關(guān)輔助檢查—肺功能檢查肺功能檢查對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規(guī)一線檢測項目。包括肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF（最高呼氣流量，呼氣峰流量，呼氣峰流速）變異率，可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢阻肺和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷咳嗽變異型哮喘的重要標(biāo)準(zhǔn)。無條件行支氣管激發(fā)試驗的醫(yī)院也可監(jiān)測PEF變異率，PEF平均變異率>10％則支持咳嗽變異型哮喘的診斷。18整理課件相關(guān)輔助檢查—誘導(dǎo)痰檢查誘導(dǎo)痰檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好，建議作為一線檢查。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)，用于CVA的輔助診斷。誘導(dǎo)痰檢測也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)，有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益。采用霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo)。19整理課件FeNO水平檢查是近年來開展的一項無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)，可區(qū)別氣道炎癥類型，評估氣道炎癥水平。FeNO與EOS性氣道炎癥相關(guān)，增高(>32ppb)提示EOS性炎癥(如EB或CVA）或激素敏感性咳嗽可能性大。建議將FeNO檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補充手段。變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查：檢測患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病(如過敏性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽)的診斷。約60％～70％的CVA和30％的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。呼出氣一氧化氮(FeNO)及變應(yīng)原檢查20整理課件哮喘患者FENO含量顯著升高并與氣道炎癥程度呈高度正相關(guān)21整理課件24h食管pH值—多通道阻抗監(jiān)測確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法，但由于耗時費力，成本較高，建議列為二線檢查。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24h食管pH<4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度。結(jié)合食管腔內(nèi)阻抗可以識別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽的相關(guān)概率，明確反流時相與咳嗽的關(guān)系。22整理課件23整理課件食管pH值監(jiān)測結(jié)果24整理課件咳嗽敏感性檢查咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC、病毒感染后咳嗽(VPIC)等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更為顯著?？人约ぐl(fā)試驗：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物（辣椒素）氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)?？人约ぐl(fā)試驗安全性、耐受性和可重復(fù)性好，有助于識別咳嗽高敏患者，可作為定量評估慢性咳嗽的客觀指標(biāo)。25整理課件支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對于常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導(dǎo)致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等。26整理課件其它檢查外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。27整理課件急性咳嗽的病因常見病因：主要有普通感冒和急性氣管-支氣管炎。哮喘、慢支和支擴等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。應(yīng)注意區(qū)分是否伴有重癥疾病。急性咳嗽伴隨呼吸困難、胸痛、咯血、三凹征陽性、生命體征異常等提示嚴(yán)重疾病，如急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入等。28整理課件石榴籽

塑料珠子

花生米76歲男性，咳嗽、氣短12小時。29整理課件急性咳嗽的治療普通感冒：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：偽麻黃麻堿等，通過選擇性收縮呼吸道粘膜血管，減輕水腫、充血?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥，通過抑制腺體分泌，減少鼻分泌物后流對咽喉部的刺激，減輕咳嗽癥狀。止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬或可待因）、中成藥等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。臨床上常采用上述藥物的復(fù)方制劑，推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒，如泰諾、白加黑感冒片、日夜百服寧等。30整理課件急性咳嗽的治療急性氣管-支氣管炎：以對癥治療為主。如有細(xì)菌感染證據(jù)，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥敏試驗選擇抗菌藥物。在未得到藥敏結(jié)果之前，可選用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β受體激動劑可能受益。31整理課件亞急性咳嗽的病因感染后咳嗽（post-infectiouscough,PIC）：亞急性咳嗽的最常見原因。當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常，稱為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。CVA、EB、UACS遷延性感染性咳嗽：常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細(xì)菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。百日咳：青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗體滴度較高時，應(yīng)考慮百日咳感染的可能性。典型癥狀為陣發(fā)性咳嗽、咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息。32整理課件亞急性咳嗽的治療在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進(jìn)行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行診治。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2～3周。一旦診斷百日咳，應(yīng)盡早(起病后l～2周卡他期內(nèi))開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，雖然治療不能改變疾病進(jìn)程，但能夠降低疾病的傳染性。33整理課件亞急性咳嗽的治療PIC常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復(fù)方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特?zé)o效，不建議使用。ICS效果不確切，不建議使用。中醫(yī)認(rèn)為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉及紫蘇子等組成的蘇黃止咳膠囊對PIC治療有效。34整理課件慢性咳嗽的常見病因咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%，CVA、EB約占國內(nèi)慢性咳嗽病因的50％。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)35整理課件慢性咳嗽的其它病因慢性支氣管炎支氣管擴張氣管-支氣管結(jié)核ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心因性（習(xí)慣性、中樞性）咳嗽等36整理課件慢性咳嗽其它少見和罕見病因上氣道疾病聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、喉癌、會咽發(fā)育不全、舌根異位涎腺、扁桃體腫大、懸雍垂過長、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征氣管疾病氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復(fù)發(fā)性軟骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結(jié)石肺部疾病肺泡微結(jié)石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥縱隔疾病心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假性主動脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管囊腫、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過多癥其他頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜瀉、舌下異位甲狀腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥37整理課件哨子28歲，反復(fù)咳嗽、咳痰16年狗尾巴草4歲男童，反復(fù)咳嗽、咯血1年38整理課件慢性咳嗽其它少見和罕見病因39整理課件慢性咳嗽其它少見和罕見病因40整理課件慢性咳嗽其它少見和罕見病因室性早搏致慢性咳嗽及咳嗽性暈厥《歐洲呼吸雜志》2007年30卷36歲，女性，咳嗽、心悸9個月，且每2周出現(xiàn)一次暈厥，否認(rèn)肺部感染及胃食管反流病史?；颊吆粑到y(tǒng)影像學(xué)檢查未見異常，Holter檢查提示頻發(fā)室性早搏，超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)多普勒頻譜變化與室性早搏密切相關(guān)，心臟電生理檢查示室性早搏起源于右室流出道后壁。行射頻消融治療后，患者室性早搏消失，咳嗽未再出現(xiàn)。由此推測，患者咳嗽的原因是右室室性早搏引發(fā)右心心輸出量增加，導(dǎo)致右室流出道或肺動脈擴張，從而激活氣道上皮的咳嗽受體，引起咳嗽。41整理課件慢性咳嗽其它少見和罕見病因《頭頸部》2004年11月刊舌根異位甲狀腺致甲減32歲，女，F(xiàn)-16飛行員，主訴：不明原因咳嗽3月42整理課件慢性咳嗽的病因分布

馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％80.6%43整理課件病因例數(shù)%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1214.6EB22.4AC22.4ILD22.4病因不明67.3中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因分布44整理課件22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管反流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425

慢性咳嗽病因分布45整理課件全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查2010年N=77449.09%46整理課件常見慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素47整理課件

咳嗽變異型哮喘

(cough-variantasthma,CVA)—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：是支氣管哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無喘息、氣促等癥狀或體征，存在氣道高反應(yīng)性。是慢性咳嗽的最常見病因，約占慢性咳嗽原因的三分之一。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性；抗哮喘治療有效。賴克方，等.廣州呼研所2004不同病因夜間咳嗽發(fā)生率48整理課件CVA—治療CVA治療原則與典型哮喘相同。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解癥狀。推薦使用ICS和β受體激動劑的復(fù)方制劑，如布地奈德／福莫特羅（信必可都保）、氟替卡松／沙美特羅（舒利迭）等。49整理課件CVA—治療CVA治療原則與典型哮喘相同。如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療(10～20mg／d，3～5d)。白三烯受體拮抗劑(如扎魯司特、普魯司特、孟魯司特)治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。中醫(yī)認(rèn)為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān)，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃止咳膠囊治療有效。50整理課件

鼻后滴流綜合癥

(postnasaldripsyndrom,PNDs)—定義定義：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS)替代PNDS。UACS／PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎（季節(jié)性過敏性鼻炎、常年性過敏性鼻炎、常年性非過敏性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、真菌性鼻炎）、鼻竇炎為主，可能還與咽喉部疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。51整理課件UACS(PNDS)—診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史，癥狀如鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附著感，查體可見咽后壁附有黏膿性分泌物或呈鵝卵石樣改變。輔助查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷；針對病因治療后咳嗽可緩解。鼻后滴流咽部呈鵝卵石樣觀左側(cè)中鼻道積膿52整理課件UACS(PNDS)—治療病因治療：由非變應(yīng)性鼻炎，普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定）治療。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應(yīng)覆蓋G+菌、G-菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間。常用藥物為阿莫西林克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。推薦鼻用激素治療伴鼻息肉的慢性鼻竇炎，可避免不必要的手術(shù)。53整理課件UACS(PNDS)—治療對癥治療：局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應(yīng)用，需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻噴劑療程一般<l周。建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥和減充血劑，療程2～3周。黏液溶解劑(羧甲司坦／厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能獲益。生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進(jìn)一步證實。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。54整理課件

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis,EB)—定義和表現(xiàn)定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。是慢性咳嗽的常見病因，約占病因的13％～22％。大約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎。慢性刺激性咳嗽常是惟一的臨床癥狀。多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感。無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常。肺通氣功能及PEF正常。無氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)。55整理課件EB—診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，無AHR，PEF變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。56整理課件EB—治療EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合口服潑尼松每天10～20mg，持續(xù)3～5d。57整理課件

變應(yīng)性咳嗽

(atopiccough,AC)—定義及表現(xiàn)定義：某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，此類咳嗽為變應(yīng)性咳嗽，為慢性咳嗽的常見原因。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。58整理課件AC—診斷及治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳。(2)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。(3)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應(yīng)原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。(5)糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可口服糖皮質(zhì)激素(3～5d)。59整理課件EB、CVA、典型哮喘及AC的比較喘息EBCVA典型哮喘IgE↑AC咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞↑氣道高反應(yīng)咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞↑氣道高反應(yīng)咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞↑無咳嗽嗜酸性粒細(xì)胞不高無60整理課件

胃食管反流性咳嗽—定義

（gastroesophagealreflux-relatedough,GERC）定義：因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。臨床表現(xiàn)：除咳嗽外，40％～68％的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其唯一癥狀?？人源蠖嘣谌臻g和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。61整理課件GERC—診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70，和（或）癥狀相關(guān)概率≥80%。癥狀指數(shù)≥45％可用于GERC的診斷。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段?？狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。62整理課件GERC—診斷性治療對于沒有條件進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測的患者，如具有以下特點，應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療。明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。典型的反流癥狀或胃食管反流病問卷(GerdQ)≥8分。排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳。治療推薦采用PPI試驗：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑20～40mg，bid)，療程不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。63整理課件GERC—治療調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙。制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，療程至少8周。促胃動力藥：如多潘立酮、莫沙必利等。難治性GERC可使用巴氯芬治療。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療(主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù))或內(nèi)鏡治療。治療前治療后64整理課件其他慢性咳嗽病因的治療慢性支氣管炎：亞洲地區(qū)的研究結(jié)果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，應(yīng)對當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并指導(dǎo)抗生素選擇。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關(guān)不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發(fā)作時的主要治療藥物。65整理課件其他慢性咳嗽病因的治療支氣管擴張癥：不推薦穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者常規(guī)吸入激素，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴張癥患者，聯(lián)合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀。體位引流對支氣管擴張患者具有一定的作用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者癥狀、減少急性加重風(fēng)險，但要注意長期應(yīng)用的細(xì)菌耐藥性及藥物毒副作用等問題。66整理課件其他慢性咳嗽病因的治療支氣管肺癌：肺癌咳嗽的治療關(guān)鍵在于原發(fā)灶的治療，放療、化療、射頻消融術(shù)及手術(shù)切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術(shù)后咳嗽是臨床上常見問題，機制不清。甲磺司特可緩解肺癌術(shù)后的咳嗽。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。67整理課件支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有時可聞及局限性吸氣期干啰音。胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT（特別是HRCT）顯示支氣管病變征象較胸片更敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可間接提示診斷。對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先查痰涂片抗酸染色。支氣管鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段。68整理課件藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)，發(fā)生率約在5%～25%，占慢性咳嗽病因的1.7%～12%。與年齡、性別和ACEI劑量無關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEI。麥考酚酸嗎乙酯（驍悉）、呋喃妥因、異丙酚、β-受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、干擾素、奧美拉唑等也可有引起咳嗽的個案報道。69整理課件心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。對于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益?？啥唐趹?yīng)用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預(yù)治療。70整理課件不明原因慢性咳嗽及咳嗽高敏綜合征有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確，將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽，又稱特發(fā)性咳嗽。這類患者以中年女性多見，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽，對目前的常規(guī)治療無效。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏綜合征”來描述此類慢性咳嗽患者。藥物治療：加巴噴丁、阿米替林、巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：語言病理治療及咳嗽抑制性生理治療。71整理課件慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜，先檢查常見病，后檢查少見??；診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。如檢查條件不具備時，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。72整理課件慢性咳嗽病因診斷流程病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍。X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察，咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進(jìn)下一步診斷程序。73整理課件慢性咳嗽病因診斷流程肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別CVA。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDS治療，治療1～2周癥狀無改善者，可作鼻竇CT或鼻咽鏡。上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測；無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗性治療。74整理課件慢性咳嗽病因診斷流程懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。上述檢查仍未確診，或試驗性治療后仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮：HRCT、支氣管鏡、心臟檢查等除外支擴、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。治療有效是明確病因診斷的前提。如治療后咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否存在其他復(fù)合病因。無效時應(yīng)評估診斷是否錯誤，治療力度和時間是否足夠，有無影響療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。75整理課件

慢性咳嗽病因診斷流程圖

對于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。76整理課件兒童慢性咳嗽的特點與治療原則定義：與成人有所不同。通常將咳嗽時間>4周，并以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、胸部X線正常者稱之為慢性咳嗽。病因分布：和成人有所不同，不同年齡階段兒童的病因分布也有所不同。新生兒和嬰幼兒要注意先天性疾病。<3歲的幼兒，慢性咳嗽應(yīng)首先考慮呼吸道感染相關(guān)疾病。氣道異物為導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的重要病因，好發(fā)于1～3歲幼兒，對于長期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問異物吸人病史，并做胸部X線檢查，排除異物吸入的可能。學(xué)齡期兒童慢性咳嗽應(yīng)首先考慮CVA的可能。治療原則：明確病因，因病施治。如病因不明，或年齡太小無法進(jìn)行相關(guān)檢查，可進(jìn)行經(jīng)驗性治療或?qū)ΠY治療。嬰兒不宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。77整理課件常用鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。

依賴性鎮(zhèn)咳藥：可待因：直接抑制延腦中樞，止咳作用強而迅速，同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。代表藥物有：復(fù)方磷酸可待因口服溶液（奧亭、聯(lián)邦止咳露）、復(fù)方磷酸可待因糖漿（可非，歐博士止咳露）、愈酚偽麻待因口服溶液、可待因桔梗片（西可奇）、可愈糖漿等。福爾可定：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。代表藥物有復(fù)方福爾可定口服溶液（澳特斯）。78整理課件常用鎮(zhèn)咳藥非依賴中樞性性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬：目前臨床上應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物，對治療成人慢性咳嗽有一定療效。代表藥物有氫溴酸右美沙芬口服溶液（聯(lián)邦克立停）、右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿等。

噴托維林（咳必清）：作用強度為可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應(yīng)慎用

右啡烷：為右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。79整理課件常用鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥：也稱為末梢鎮(zhèn)咳藥，通過抑制咳嗽反射弧中的某一環(huán)節(jié)而起到鎮(zhèn)咳作用。這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護(hù)劑。那可?。喊⑵漠愅哿疹惿飰A，作用與可待因相當(dāng)，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。代表藥物有那可丁糖漿。苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2～4倍。可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。代表藥物有咳哌寧（磷酸苯丙哌林口服溶液）。莫吉司坦：外周性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用較強。苯佐那酯：丁卡因衍生物，具有較強的局部麻醉作用，抑制咳嗽反射的傳入神經(jīng)。80整理課件常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：FDA唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物?？纱碳の葛つぃ瓷湫砸饸獾婪置谖锓置谠龆?，降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用，達(dá)到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥、鎮(zhèn)咳藥、減充血劑配伍使用。代表藥物有復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服溶液（傷風(fēng)止咳糖漿）、愈創(chuàng)甘油醚糖漿（史達(dá)德）。桃金娘油：桃金娘科樹葉的提取物，屬于揮發(fā)性植物油，主要成分包括桉油精、檸檬烯及α-蒎烯，能促進(jìn)氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于支氣管炎、鼻竇炎等疾病。代表藥物有桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油（吉諾通）。氨溴索和溴已新：兩者均屬于黏液溶解藥，氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結(jié)構(gòu)，使分泌物黏滯度下降，還可促進(jìn)纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。81整理課件常用祛痰藥乙酰半胱氨酸：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。代表藥物有乙酰半胱氨酸泡騰片、顆粒、注射液（富露施）羧甲司坦：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。厄多司坦是其前體藥物，口服經(jīng)代謝產(chǎn)生3個含有游離巰基的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥理作用。代表藥物有羧甲司