某醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

xxxxA民醫(yī)院20XX年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、 實(shí)施依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》。自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委《“三好一滿意”活動(dòng)方案及評(píng)價(jià)細(xì)則》、《“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施方案》。上級(jí)行政管理部門(mén)管理文件要求。二、 指導(dǎo)思想實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范為依據(jù)，并不斷修訂完善。強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如首診負(fù)責(zé)制度、査對(duì)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。質(zhì)量與安全管理部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、 工作目標(biāo)通過(guò)監(jiān)督檢查，以問(wèn)題為導(dǎo)向，使用質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療安全,為患者提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。四、完善醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系醫(yī)院設(shè)置完善三級(jí)質(zhì)量管理組織體系，明確職責(zé)分工，體現(xiàn)“決策、控制、執(zhí)行”三個(gè)層次，落實(shí)全面質(zhì)量管理。質(zhì)量管理組織體系包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，院長(zhǎng)任委員會(huì)主任，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)（包括醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)院安全生產(chǎn)管理委員會(huì)、臨床即時(shí)檢驗(yàn)管理委員會(huì)、醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)、臨床路徑與單病質(zhì)量管理委員會(huì)等），質(zhì)量管理委員會(huì)是質(zhì)量管理的決策層。各組織職責(zé)分述如下：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)（1） 全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤工作的質(zhì)量與安全管理。（2） 制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，審議并確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)，確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。（3） 對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。（4） 對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等工作中的醫(yī)療安全隱患提出指導(dǎo)性意見(jiàn)和改進(jìn)要求。（5） 制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，決定對(duì)新技術(shù)和新方法的準(zhǔn)入。（6） 討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內(nèi)處理意見(jiàn)及整改意見(jiàn)。（7） 提出全院質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)組織職責(zé)（1） 各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)任委員會(huì)主任，接受院長(zhǎng)和醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理方案，完善本領(lǐng)域相關(guān)管理制度。（2） 定期監(jiān)督檢查本領(lǐng)域質(zhì)量安全問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題制訂整改措施，并監(jiān)督措施的落實(shí)。（3）定期召開(kāi)會(huì)議，依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題,推動(dòng)本領(lǐng)域質(zhì)量安全工作。（4）定期向院長(zhǎng)和醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)匯報(bào)本領(lǐng)域質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題，為院長(zhǎng)決策提供支持，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)工作。（二） 各職能部門(mén)職責(zé)醫(yī)院根據(jù)工作需要，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量管理科、綜合辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、服務(wù)部、人事科、信息科、審計(jì)科、病案室、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、宣傳科、成本辦等職能部門(mén)，配備充足人員，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制組織。醫(yī)院實(shí)行大質(zhì)控管理，質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)綜合質(zhì)量管理工作，對(duì)各職能部門(mén)日常工作進(jìn)行監(jiān)督考核。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。各職能部門(mén)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)工作。職能部門(mén)職責(zé)如下：接受分管院長(zhǎng)和本領(lǐng)域質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定本部門(mén)本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、實(shí)施方案及考核方案，完善相關(guān)管理工作的規(guī)章制度，并對(duì)分管的醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。收集科室反映的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題，協(xié)調(diào)處理各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。每月對(duì)各科室進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)反饋，提出整改意見(jiàn)并督促相關(guān)科室及時(shí)整改。定期組織召開(kāi)本專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，匯報(bào)本領(lǐng)域質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題，組織討論改進(jìn)方案。落實(shí)相關(guān)質(zhì)量管理工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織科室對(duì)應(yīng)質(zhì)控員召開(kāi)會(huì)議，每季度至少一次，集中評(píng)價(jià)指導(dǎo)科室質(zhì)控員開(kāi)展相關(guān)質(zhì)量管理工作，促進(jìn)科室質(zhì)量管理工作規(guī)范有效落實(shí)。（三） 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量安全管理小組和醫(yī)務(wù)人員個(gè)體是質(zhì)量管理的執(zhí)行人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下：各科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他高年資專業(yè)人員組成。根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量與安全目標(biāo)，制訂本科室的質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)及計(jì)劃，并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施和考核辦法，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查和考核，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范?？己私Y(jié)果與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范等，并組織實(shí)施。定期組織科室各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)和質(zhì)量管理制度等，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。收集本科室醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施，落實(shí)整改。促進(jìn)本科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。（四）醫(yī)務(wù)人員自我管理醫(yī)院落實(shí)“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”的全面質(zhì)量管理理念，落實(shí)“事事有人管、人人有事管”，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響最大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療核心制度和患者安全目標(biāo)管理制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施辦法（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息系統(tǒng)等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。完善制度和規(guī)范的建設(shè)：建立健全各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)、醫(yī)療流程、各類應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)等，特別是要完善重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。要求在日常質(zhì)量管理中，不斷修訂和完善各類制度和規(guī)范，使制度和規(guī)范符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，并符合醫(yī)院實(shí)際和“以病人為中心”的理念，保證制度和規(guī)范的可執(zhí)行性。加強(qiáng)人力資源管理：按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，開(kāi)展全面績(jī)效考核和科內(nèi)二次績(jī)效考核，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。專業(yè)技術(shù)人員持證上崗。職能部門(mén)服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、辦公室、后勤科、設(shè)備科等職能科室要強(qiáng)化服務(wù)觀念，“管理就是服務(wù)”，要經(jīng)常深入到臨床一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室開(kāi)展質(zhì)量管理工作。開(kāi)展精益管理，改善和優(yōu)化服務(wù)流程，為病人提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)在門(mén)診、急診、住院、手術(shù)等方面優(yōu)化流程，縮短病人候診時(shí)間和住院時(shí)冋，控制不合理的檢查和不合理用藥，控制過(guò)度治療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在藥品管理、后勤物資管理方面，控制過(guò)度庫(kù)存，減少浪費(fèi)，追求更高的質(zhì)量和穩(wěn)定性，促進(jìn)整體成本降低，減少缺陷和浪費(fèi)，不斷提升工作效率和質(zhì)量。加強(qiáng)培訓(xùn)工作，定期組織開(kāi)展形式多樣的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院成立技能管理中心，加強(qiáng)對(duì)全院各崗位專業(yè)技術(shù)人員技能培訓(xùn)管理工作，提升各崗位人員的任職技能。各部門(mén)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，確保人人達(dá)標(biāo)。加強(qiáng)監(jiān)督考核，促進(jìn)管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。完善考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，開(kāi)展全員績(jī)效考核。各職能部門(mén)根據(jù)本部門(mén)職責(zé)，每月對(duì)各業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感、服務(wù)、安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、設(shè)備管理等日常工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果全部集中到質(zhì)控科，納入科室績(jī)效考核結(jié)果?？剖铱?jī)效分配方案要與個(gè)人工作質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量掛鉤，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)全院職工的工作積極性，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)對(duì)象的滿意度，保障醫(yī)療安全。完善醫(yī)院質(zhì)量考核體系，制訂《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核實(shí)施方案》，落實(shí)全面績(jī)效考核要求。科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室內(nèi)部的質(zhì)量管理考核，各職能部門(mén)根據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核實(shí)施方案》分工負(fù)責(zé)相對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量管理考核，質(zhì)管科、綜合辦和院長(zhǎng)行政查房負(fù)責(zé)對(duì)職能部門(mén)的工作進(jìn)行檢查考核。加強(qiáng)考核反饋和協(xié)調(diào)溝通工作，促進(jìn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，將質(zhì)量考核與日常管理工作結(jié)合起來(lái)，并作好記錄，針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)點(diǎn)評(píng)，分析問(wèn)題存在的原因，討論整改計(jì)劃和措施,及時(shí)整改提高。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室定期對(duì)全院各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行考核，每月最少考核一次，考核結(jié)果全院通報(bào)，并與科室績(jī)效掛鉤，針對(duì)存在問(wèn)題分析原因，提出整改措施，督促科室限期整改。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，每年很多于2次，討論解決本領(lǐng)域質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每月召開(kāi)1次會(huì)議，協(xié)調(diào)各部門(mén)工作，對(duì)各部門(mén)提出的問(wèn)題討論改進(jìn)方案，督促各部門(mén)落實(shí)整改措施，推動(dòng)全院質(zhì)量與安全工作持續(xù)改進(jìn)。優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，營(yíng)造溫馨就診環(huán)境。合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室，分樓層設(shè)置繳費(fèi)窗口；完善就診標(biāo)識(shí)，有效引導(dǎo)和分流患者；取消掛號(hào)，減少不必要的等候流程。多措施減少服務(wù)窗口等候時(shí)間。加強(qiáng)環(huán)境保潔工作，保持醫(yī)療環(huán)境干凈、整潔、安全、舒適。（二）落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重點(diǎn)做好以下幾點(diǎn)：職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各個(gè)崗位人員均有自己的崗位職責(zé)，每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，做好自我質(zhì)量檢查，并自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。加強(qiáng)培訓(xùn)考核管理。為保證各項(xiàng)工作符合規(guī)范，必須要讓執(zhí)行者知道工作規(guī)范具體要求。技能管理中心加強(qiáng)對(duì)各專業(yè)技術(shù)人員技能提升管理。各職能部門(mén)和各科室制訂本部門(mén)本科室培訓(xùn)計(jì)劃，落實(shí)培訓(xùn)工作，要根據(jù)不同人群不同崗位，開(kāi)展分類、分層級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)有針對(duì)性，結(jié)合崗位需要。培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全管理，抓好醫(yī)療核心制度和患者安全目標(biāo)的落實(shí)。重點(diǎn)部門(mén)包括：急診、手術(shù)室、介入室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、新生兒病房等；關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等。要求各職能部門(mén)定期指導(dǎo)、檢查、考核、分析、反饋，并督促科室及時(shí)整改，有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格抓好首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難病例討論、手術(shù)審批、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份，保證醫(yī)療行為準(zhǔn)確實(shí)施，保障醫(yī)療安全。抓好值班、交接班制度，禁止串崗脫崗。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)病歷，按時(shí)歸檔，妥善保存。抓好知情同意制度的落實(shí)。對(duì)治療方案和替代治療方案、各項(xiàng)操作和手術(shù)、大額和自費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，必須做好告知并簽署同意書(shū)后執(zhí)行。加強(qiáng)醫(yī)療安全不良事件管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時(shí)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。加強(qiáng)臨床路徑單病種管理，規(guī)范臨床診療行為。進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)展7類特定病種的質(zhì)量管理，包括：急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（住院-成人）、缺血性卒中/腦梗死、髄/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、社區(qū)獲得性肺炎（住院-兒童）、部宮產(chǎn)。進(jìn)一步增加臨床路徑管理病種，在原有基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和上級(jí)部門(mén)要求，逐漸增加管理病種，增加進(jìn)入路徑管理的病例數(shù)，逐步達(dá)到住院患者70%以上進(jìn)入臨床路徑管理的目標(biāo)。進(jìn)一步規(guī)范臨床路徑管理工作。質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)部、藥劑科加強(qiáng)監(jiān)督檢查，每月通過(guò)病例檢查、處方點(diǎn)評(píng)等多項(xiàng)檢查，確保臨床診療行為規(guī)范，保障診療質(zhì)量和醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的管理。醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度和專業(yè)技術(shù)人員授權(quán)管理制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相對(duì)應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并認(rèn)真落實(shí)，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并采取相對(duì)應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，并按規(guī)定審批，在科研過(guò)程中充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，認(rèn)真抓好護(hù)理核心制度的落實(shí)。全面開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程，有效落實(shí)整體護(hù)理要求。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并將變化情況告知醫(yī)生。護(hù)理部定期檢查分析，督促科室及時(shí)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，認(rèn)真抓好手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度的落實(shí)。加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，特別是嚴(yán)格控制預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用，定期檢查分析、改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理。各科室設(shè)立專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療設(shè)備管理，定期檢査維護(hù)，設(shè)備科加強(qiáng)監(jiān)督管理，每月進(jìn)行巡查考核，確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，急救藥品、儀器、設(shè)備完好率100%,急救類和生命支持類裝備保持在待用狀態(tài)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)及其他輔助科室質(zhì)量安全管理工作，提高檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性,為臨床提供準(zhǔn)確的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。科室應(yīng)設(shè)立專人加強(qiáng)設(shè)備保養(yǎng)工作，確保檢查檢驗(yàn)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)良好?？剖衣鋵?shí)培訓(xùn)與監(jiān)督，確保工作人員嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高診斷技術(shù)。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果審核制度，確保檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性。加強(qiáng)與臨床科室溝通，努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)技科室的服務(wù)滿意度。加強(qiáng)藥事管理工作。完善藥事管理的規(guī)章制度和崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)格正規(guī)進(jìn)藥渠道，嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收登記制度，保證藥品質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)藥物的保管工作，避免藥品質(zhì)量發(fā)生變化，防止藥品失竊。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，保證藥品供應(yīng)滿足臨床需要。加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等的購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專管理（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度。加強(qiáng)后勤部門(mén)質(zhì)量管理。后勤部門(mén)要保障全院水、電、氣、物資供應(yīng)，滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。有應(yīng)急物資貯備。為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。落實(shí)醫(yī)療廢物管理制度，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記等。加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和環(huán)境安全管理，保持醫(yī)院環(huán)境整潔，做好綠化美化工作。醫(yī)院建設(shè)要從病人安全方面設(shè)想，方便病人行走活動(dòng)；完善環(huán)境安全設(shè)施，如：安裝防滑防跌倒設(shè)施，完善安全警示標(biāo)識(shí)，完善防射線、防偷、防盜、防火災(zāi)設(shè)施等。加強(qiáng)對(duì)易燃、易爆和有毒有害等危險(xiǎn)品監(jiān)管，完善職業(yè)防護(hù)設(shè)施，保障病人和工作人員的安全。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)后勤部門(mén)服務(wù)滿意度。加強(qiáng)靜脈用藥調(diào)配中心管理。醫(yī)院建設(shè)規(guī)范的靜脈用藥調(diào)配中心，全院各臨床科室靜脈輸液通過(guò)調(diào)配中心進(jìn)行統(tǒng)一配藥。靜配中心需加強(qiáng)內(nèi)部管理工作，優(yōu)化和完善工作流程,提高靜脈輸液配藥質(zhì)量，保障靜脈用藥安全。進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫(kù)，提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等服務(wù)，藥房配備自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，降低配藥錯(cuò)誤；開(kāi)展條碼管理，有效識(shí)別患者身份，減少因身份錯(cuò)誤導(dǎo)致的檢查和治療錯(cuò)誤；通過(guò)微信平臺(tái)等途徑發(fā)布醫(yī)院就診時(shí)段信息，引導(dǎo)患者錯(cuò)峰就診。建立就診一卡通，探索通過(guò)診室、診間結(jié)算、手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備支付等，減少患者排隊(duì)次數(shù)，縮短繳費(fèi)、取藥排隊(duì)時(shí)間，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。探索實(shí)行藥房托管、實(shí)驗(yàn)室托管。通過(guò)托管，對(duì)藥房和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行專業(yè)化規(guī)范化管理，提高工作質(zhì)量，進(jìn)一步保障醫(yī)療安全。并通過(guò)托管吸收企業(yè)的專業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院管理水平。（三） 終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日管理。嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材、高價(jià)藥品的使用，控制平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)和病種管理工作，規(guī)范診療行為，為病人提供“安全、有效、快捷、舒適”的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)質(zhì)量指標(biāo)管理：制訂全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，將管理指標(biāo)分解到各科室，作為重點(diǎn)考核內(nèi)容，與科室績(jī)效及年終評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。各科室各部門(mén)應(yīng)定期（至少每季度一次）收集分析本科室本部門(mén)目標(biāo)完成情況，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討數(shù)據(jù)波動(dòng)原因，提出改進(jìn)措施落實(shí)整改，促進(jìn)質(zhì)量管理目標(biāo)的完成，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（四） 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療缺陷與風(fēng)險(xiǎn)管理重視對(duì)醫(yī)療安全不良事件的管理。繼續(xù)落實(shí)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)全院職工積極報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，質(zhì)管科加強(qiáng)對(duì)不良事件的管理，及時(shí)分析査找醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的缺陷，并加以改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。定期開(kāi)展災(zāi)害易損性分析。各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)、各職能部門(mén)每年至少一次組織開(kāi)展災(zāi)害易損性分析工作，針對(duì)本專業(yè)本部門(mén)所負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，對(duì)各種潛在危害加以識(shí)別，明確應(yīng)對(duì)重點(diǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提出加強(qiáng)相關(guān)應(yīng)急管理的措施，對(duì)相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行及時(shí)修訂。加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展應(yīng)急演練，提高醫(yī)院快速反應(yīng)能力。各部門(mén)各科室制訂應(yīng)急演練計(jì)劃，開(kāi)展定期應(yīng)急演練，通過(guò)演練及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)急程序中存在的不足，及時(shí)修訂持續(xù)完善各類應(yīng)急預(yù)案，促進(jìn)醫(yī)院應(yīng)急反應(yīng)能力持續(xù)提高。六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)醫(yī)院制訂確定各職能部門(mén)和各業(yè)務(wù)科室的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)、各崗位目標(biāo)，落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任制，對(duì)各部門(mén)各科室質(zhì)量目標(biāo)和崗位目標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果跟科室和個(gè)人年終考核掛鉤。（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)入出院診斷符合率N95%。手術(shù)前后診斷符合率W95%。臨床主要診斷、病理診斷符合率N90%。急危重癥搶救成功率380%。治愈好轉(zhuǎn)率N90%。清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率N97%。清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。麻醉死亡率W0.02%。甲級(jí)病歷率＞90%（無(wú)丙級(jí)病歷）o“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率N95%。門(mén)診病歷合格率W90%。平均住院日W7.5天。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。醫(yī)療核心制度有效執(zhí)行率100%o急救藥品、儀器、設(shè)備完好率100%o手衛(wèi)生依從性N80%。隨機(jī)洗手正確率N95%。外科洗手正確率100%o激素類藥物使用適合癥合格率N99%。血液及血液制品使用適合癥合格率100%o住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。【類切口（手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例＜30%。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率N30%。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率N50%o接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率N80%。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%o醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%。院內(nèi)感染漏報(bào)率W10%。臨床路徑管理入組率&80%,臨床路徑管理入組完成率＞70%o臨床路徑管理病例數(shù)占住院患者比例N52%。法定傳染病報(bào)告率100%o醫(yī)療糾紛不超3例。醫(yī)療責(zé)任事故為零非計(jì)劃再住院病例率、非計(jì)劃重返ICU率、非計(jì)劃再手術(shù)病例發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上年度持平或下降。0-6個(gè)月嬰兒住院期間純母乳喂養(yǎng)率N85%。非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率＜3%。（二）護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%。危重患者（特級(jí)、一級(jí)護(hù)理）分級(jí)護(hù)理合格率N90%。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率N95%。急救物品完好率100%.消毒隔離質(zhì)量合格率100%o特殊區(qū)域工作質(zhì)量合格率100%。一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)W0.5%。住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率為零。年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率N95%。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率N95%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率＞80%o患者安全目標(biāo)管理制度有效執(zhí)行率100%o（三）醫(yī)技科室質(zhì)量控制目標(biāo)大型X線檢查陽(yáng)性率N70%。X線影像診斷與術(shù)后診斷符合率＞90%o放射診療設(shè)備運(yùn)行完好率N95%。心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW120）。血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）。免