麻醉與圍術(shù)期止痛在ERAS中的地位

麻醉與圍術(shù)期止痛在ERAS中的地位1整理課件ERAS是本世紀外科領(lǐng)域的新理念最早提出這個理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科〞:FastTrackSurgery〔FTS〕2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS根底上制訂了?Enhanced

Recovery

After

Surgery?〔ERAS〕：?術(shù)后加強康復程序?共識*BrJAnaesth,1997,78:606-17*BMJ,2001,322:473.*AmJSurg,2002,183:620-641.*Lancet,2003,263:192l-1928.*BrJSurg,2005,92:3-4.ClinicalNutrition,2005,24:466-4772整理課件ERAS最早在結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用獲得成功，現(xiàn)已擴展到各類手術(shù)，薈萃分析顯示ERAS好處多多ClinicalNutrition,2021,29:434–440ArchSurg,2021,146(5):571-577*縮短患者住院時間*降低患者并發(fā)癥風險*降低患者再入院風險*降低患者死亡率*對ERAS依從性越高，患者獲益越大BMJ,2001,322:473–63整理課件ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反響及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復AnnSurg,2002,236:643-6484整理課件修復康復應(yīng)激手術(shù)病變機體外科治療與機體應(yīng)激及康復5整理課件ERAS的內(nèi)容術(shù)前病人教育及準備更好的麻醉、止痛和外科技術(shù)強化術(shù)后康復治療給予心理疏導、康復建議和告知腸內(nèi)營養(yǎng)支持不灌腸麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水胸段硬膜外麻醉使用快效短效全麻藥溫暖環(huán)境、保溫聯(lián)合鎮(zhèn)痛、有效鎮(zhèn)痛早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早進食早下床活動不常規(guī)放置胃管術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素輕柔、細致、微創(chuàng)操作充分供氧、適量輸液不常規(guī)放置引流減少使用阿片類藥物術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑術(shù)畢追加一次抗生素早期拔除胃管、尿管6整理課件加速康復外科的成功實施不是單個學科獨立完成的，而是相關(guān)多學科(外科醫(yī)生、麻醉科及護理)共同合作的結(jié)果，其開展空間是十分巨大的Surg,2006,391:495-4987整理課件ERAS中的麻醉技術(shù)8整理課件控制手術(shù)當天及術(shù)后液體輸入量傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體〔3.5~5L/d〕在隨后的3-4d約2L/d，導致圍手術(shù)期體重可能增加3-6kg過度補液、水中毒，加劇心肺負荷，降低血漿膠體滲透壓，導致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復大量低溫液體會導致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反響研究說明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間由硬膜外麻醉導致的血管擴張及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補充必須有嚴格的管理措施。另有研究說明，過量的鹽溶液的輸入會抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復，延長術(shù)后康復過程NEnglJMed1997，336:1730AnnSurg，2003，238:641-648BMJ，2001，323:773

9整理課件保持體溫持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機體對手術(shù)的應(yīng)激反響，損害凝血機制以及白細胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負擔，術(shù)后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了防止低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強覆蓋，防止不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強供氧;(4)加強體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35℃以下的體溫計，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等AnnSurg，2002，236(5):643-648

ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800

10整理課件預(yù)防性止痛疼痛引起焦慮、恐懼、憤怒等負面心理及生理影響，產(chǎn)生不良應(yīng)激手術(shù)后的疼痛常常影響休息、進食和活動，阻礙術(shù)后康復有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，也是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反響的重要措施為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎〞早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇原那么上非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制藥均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛。在術(shù)前服用、術(shù)后使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成局部Drugs.

2003;63(24):2709-2311整理課件麻醉方法的選擇應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導，有效地減少應(yīng)激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復和腸功能恢復術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成12整理課件全麻藥及阿片類藥的使用全麻藥物宜使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟烷、短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，保證患者在麻醉后能加速清醒，有利于術(shù)后早期活動術(shù)前預(yù)防性給藥、多模式鎮(zhèn)痛的方式可減少阿片類藥的用量BrJSurg，2007，94(6):665-673.13整理課件術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理原那么和措施硬膜外麻醉及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛配合術(shù)后使用非阿片類藥物止痛是目前最有效的止痛措施?？勺钄鄟碜园衅鞴俚纳窠?jīng)沖動，減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對手術(shù)打擊的反響，增加胃腸道供血量，縮短腸麻痹時間，促進術(shù)后早日康復術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效阻斷手術(shù)區(qū)域疼痛向中樞的傳導，有效減少大手術(shù)后應(yīng)激反響局麻藥中參加阿片類藥物不僅可到達鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的不良反響，是目前經(jīng)常使用的配伍，多以患者自控方式給藥當移除硬膜外管后如仍有疼痛那么應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥以消除阿片類藥物對腸蠕動的抑制作用RevMedSuisse，2021，4(171):2001-2004臨床麻醉學雜志，2O1O年3月第26卷第3期BMJ，2001，21(2):473-476.AnesthAnalg，2007，104(6):1380-1396.14整理課件專家共識關(guān)于靜脈鎮(zhèn)痛COX-2抑制藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用。持續(xù)靜脈注射給藥方法先給負荷量，迅速到達鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用主張患者使用自控方法，到達持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛15整理課件專家共識關(guān)于肌注止痛肌肉注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥連續(xù)使用不超過3～5d。常用藥物NSAIDs阿片類肌注給藥起效快于口服給藥，但注射痛、單次注射用藥量大、不良反響明顯，重復給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)16整理課件PCA聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛臨床效益更明顯阿片類藥物聯(lián)合氟比洛芬酯、氯諾昔康、酮洛酸、帕瑞昔布等顯著增強鎮(zhèn)痛效果顯著減少阿片類用量顯著降低不良反響發(fā)生率?成人術(shù)后疼痛處理專家共識?202117整理課件氟比洛芬酯的穩(wěn)定性氟比洛芬酯與液體混合72小時穩(wěn)定性試驗氟比洛芬酯+舒芬太尼+氯化鈉注射液用于鎮(zhèn)痛泵3天、4天后性狀、PH值、粒徑、無菌性觀察未發(fā)生變化氟比洛芬酯用于鎮(zhèn)痛泵的報告氟比洛芬酯與阿片類瑞芬太尼、芬太尼、嗎啡混合48小時混合實驗〔2021.4〕Anesthesiology,2005,103:1296-30418整理課件氟比洛芬酯的平安性氟比洛芬酯高濃度分布于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥部位，均衡抑制COX-1、COX-2，充分表達劑型+成分優(yōu)勢，實現(xiàn)平安鎮(zhèn)痛日本臨床數(shù)據(jù)〔N=6046〕，氟比洛芬酯不良反響僅1.7%，多為一過性輕微副作用氟比洛芬酯中國上市5年，尚無嚴重不良反響報告19整理課件指南、