中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)

中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1版）芳村透析科胡勤晴目錄血管通路的臨床目標(biāo)血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析CVC2第1章血管通路的臨床目標(biāo)維持性血液透析患者血管通路的比例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺>80%；移植物AVF>10%；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管<10%。在以下部位或構(gòu)型時(shí)初始通路失敗率前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。通路并發(fā)癥和通暢性自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：內(nèi)瘺血栓形成低于0.25次/患者年；內(nèi)瘺感染少于1%；內(nèi)瘺壽命至少3年。移植物內(nèi)瘺：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染發(fā)生率不超過(guò)10%；移植物壽命至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命至少4個(gè)月。首次血管通路類型的選擇“內(nèi)瘺第一”3第2章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測(cè)小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開(kāi)始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評(píng)估與監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥處理。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過(guò)通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。4第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備1.1患者宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立的時(shí)機(jī)1.2上肢血管保護(hù)1.3患者評(píng)估病史、物理檢查（動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)）、輔助檢查（CDU、血管造影）1.4心臟系統(tǒng)EF小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)5第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2動(dòng)靜內(nèi)瘺的選擇和建立2.1AVF類型和位置的選擇類型：首選AVF，其次AVG；位置：原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2.2上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序AVF：直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位AVG：前臂移植物內(nèi)瘺（袢型優(yōu)于直型）、上臂移植物內(nèi)瘺

當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管前多提供1~3年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2.3血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。2.4術(shù)后注意事項(xiàng)6第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法3.1AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)定義：內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足的定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml/min。判斷標(biāo)準(zhǔn)：物理檢查：吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。測(cè)定自然血流量超過(guò)500ml/min，內(nèi)徑大于5mm，距皮深度小于6mm。7第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺3.2AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法

建議最好在手術(shù)后8~12周以后開(kāi)始穿刺，特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開(kāi)始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿刺時(shí)間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則。穿刺順序和方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點(diǎn)穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外），避免吻合口附近的穿刺。穿刺針與皮膚呈20~30??角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近瘺口時(shí)。

穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)（17~18G）穿刺針，較低的血流量（180~200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3.3AVF成熟不良的處理成熟不良的定義：AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。處理方法：功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）靜脈或（流入道）動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化。8第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺3.4AVG通常在AVG術(shù)后2~3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3~6周后再開(kāi)始穿刺。穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌原則，判斷好血流方向。穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30~40?角。9第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺4動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè)通路血流量監(jiān)測(cè)（磁共振血流成像、變速流多普勒超聲、超聲稀釋法等）建議每月監(jiān)測(cè)1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽(tīng)診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無(wú)感染、肢體水腫情況、有無(wú)瘤樣擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤、有無(wú)胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)等；多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)，建議每3個(gè)月1次。治療時(shí)機(jī)：當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量<600ml/min，自體內(nèi)瘺<500ml/min時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比>0.5時(shí)；移植物內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比>0.75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施。10第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理5.1血管狹窄干預(yù)指征狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及外科手術(shù)。5.2急性血栓形成好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Forgarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開(kāi)取栓；內(nèi)瘺重建等。5.3靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中心靜脈是否通暢?？蛇x擇CTA、MRA、DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超過(guò)50%）；3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。11第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5.4動(dòng)脈瘤自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過(guò)相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。發(fā)生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道全程。處理指征：皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施：

小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕；大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5高輸出量心力衰竭高流量?jī)?nèi)瘺的定義：臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量?jī)?nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。對(duì)于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暫無(wú)心臟負(fù)荷過(guò)大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。12第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺5.6通路相關(guān)缺血綜合征是指AVF建立后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級(jí)：0級(jí)：無(wú)缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療：保守治療、手術(shù)治療。5.7感染AVF感染較少見(jiàn)且較易控制，遵循外科感染處理方法。13第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺6AVG并發(fā)癥的處理6.1血管狹窄

不伴血栓形成的狹窄處理指征狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常：移植物內(nèi)瘺血流量減少（<600ml/min）；移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。處理方法PTA或外科手術(shù)（移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋）。治療目標(biāo)：PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%，用來(lái)檢測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個(gè)月時(shí)50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來(lái)監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50%通路可以繼續(xù)使用。如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況下可使用支架：手術(shù)無(wú)法到達(dá)的病變，有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。

伴血栓形成的狹窄應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。14第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺6.2感染較AVF常見(jiàn)，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開(kāi)引流可能會(huì)有益。動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3假性動(dòng)脈瘤AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化形成的纖維壁。處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)，穿刺范圍受限，威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感）、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.4血清腫無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位：吻合口。處理：保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。15第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺7AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過(guò)DSA評(píng)價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。16第3章動(dòng)靜脈內(nèi)瘺8內(nèi)瘺成熟期過(guò)渡通路的選擇當(dāng)患者沒(méi)有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過(guò)渡通路。過(guò)渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。過(guò)渡通路選擇預(yù)計(jì)過(guò)渡通路需要留置4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。17第4章血液透析CVC1無(wú)隧道無(wú)滌綸套