病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求

病史采集評分原則及規(guī)定問診要點(diǎn)：(總分15分)一、問診內(nèi)容(13分)１、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)；２、有關(guān)病史(3分)；３、診療通過(3分)二、問診技巧(2分)１、條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.5分；２、沒有圍繞病情詢問-0.5分；３、問診語言不恰當(dāng)-0.5分；４、暗示性問診-0.5分。規(guī)定：你作為住院醫(yī)師，按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘例一［簡要病史］男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一種月。［疾病診療］梗阻性黃疸(胰頭癌)［規(guī)定］請你按照原則住院病歷規(guī)定，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及有關(guān)病史的內(nèi)容［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①有無肝炎接觸史，藥品中毒史2分②與否伴有腹痛或腰背痛2分③與否伴有食欲不振、消瘦及睡眠狀況1分④與否伴有皮膚瘙癢、二便顏色1分⑤結(jié)合中醫(yī)十問理解現(xiàn)在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①內(nèi)科、傳染科診療狀況2分②影像學(xué)診療狀況1分(二)、有關(guān)病史(3分)①肝炎、肝硬變史1分②膽道疾病史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例二［簡要病史］女性，56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，重復(fù)發(fā)作，加重3年［疾病診療］左膝骨關(guān)節(jié)炎［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①疼痛性質(zhì)，誘因，與活動、氣候變化的關(guān)系2分②有無關(guān)節(jié)功效受限及程度2分③有無關(guān)節(jié)僵硬、局部紅腫、活動時(shí)伴響聲或磨擦感1分④與否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等1分⑤結(jié)合中醫(yī)十問理解現(xiàn)在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查成果1分②全身或局部用藥狀況及效果1分③局部理療狀況1分(二)、有關(guān)病史(3分)①膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史1分②結(jié)核病史1分③風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例三［簡要病史］男性,8歲,突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛三天［疾病診療］右膝化膿性關(guān)節(jié)炎［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①有無右膝外傷史2分②發(fā)熱高度，有無其它部位感染性疾病2分③右膝關(guān)節(jié)疼痛程度，與關(guān)節(jié)姿勢和活動的關(guān)系1分④有無游走性關(guān)節(jié)疼痛1分⑤結(jié)合中醫(yī)十問理解現(xiàn)在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①實(shí)驗(yàn)室檢查狀況：血常規(guī),血培養(yǎng),關(guān)節(jié)液檢查等1分②影像學(xué)檢查：膝X線片1分③治療通過，用藥及療效1分(二)、有關(guān)病史(3分)①結(jié)核病及接觸史1分②風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例三［簡要病史］女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一種月,陶土色大便10天［疾病診療］梗阻性黃疸［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①有無肝炎接觸史，藥品中毒史2分②與否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史2分③與否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃2分④食欲，體重和睡眠狀況1分2、診療通過(3分)①內(nèi)科、傳染科診療狀況2分②影像學(xué)診療狀況1分(二)、有關(guān)病史(3分)①肝膽系統(tǒng)疾病史1分②胃十二指腸病史1分③藥品過敏史1分備注：手術(shù)證明：壺腹周邊癌二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例四［簡要病史］女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)熱2天。［疾病診療］膽總管結(jié)石并發(fā)感染［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①腹痛發(fā)作狀況(部位，性質(zhì)與否向右肩部放射)2分②與否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色變化2分③發(fā)熱類型、程度，與否伴有寒戰(zhàn)1分④有無肝炎接觸史，藥品中毒史1分⑤結(jié)合中醫(yī)十問理解現(xiàn)在疾病的狀況1分2、診療通過(3分)①急診診治狀況1分②血尿便與黃疸有關(guān)的檢查成果1分③影像學(xué)診療狀況1分(二)、有關(guān)病史(3分)①肝膽系統(tǒng)疾病史1分②有無上腹部手術(shù)史1分③藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例五［簡要病史］男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí)［疾病診療］急性胰腺炎［試題答案］一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及有關(guān)鑒別詢問(7分)①腹痛發(fā)作狀況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度2分②有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史2分③與否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹2分④二便狀況1分2、診療通過(3分)①內(nèi)科診治過程1分②血常規(guī)、淀粉酶檢查成果1分③影像學(xué)診療狀況1分(二)、有關(guān)病史(3分)①膽道系統(tǒng)疾患史1分②胃炎和潰瘍病史1分③酒精性肝病史及藥品過敏史1分二、問診技巧（一）條理性好、能抓住重點(diǎn)(1分)（二）圍繞病情詢問(0.5分)（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)試題舉例女性，42歲，心悸胸悶陣作3年，加重1天。男性，60歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛六個(gè)月。男性，50歲，頭暈重復(fù)發(fā)作5年，左側(cè)肢體無力1天。女性，18歲，經(jīng)血淋漓不盡15天。男性，17歲，咳嗽、咳痰3天。男