多器官功能障礙綜合征(MODS)VIP

多器官功能障礙綜合征MODS及其進展概念

?MODS是指在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克和大手術(shù)后兩個或兩個以上系統(tǒng)器官或臟器功能同時或序貫發(fā)生功能障礙的臨床綜合征。

?SIRS&MODSSIRS是感染或非感染因素壞死組織、組織缺血和再灌注導(dǎo)致機體過度炎癥反應(yīng)，MODS是SIRS進行性加重的最終結(jié)果，甚或?qū)е翸SOF。MODS和疾病的終末狀態(tài)的區(qū)別終末狀態(tài)：由慢性疾病和自然消耗導(dǎo)致累積的、不可逆的、必然的醫(yī)療干預(yù)無效MODS：嚴重打擊之后，急性發(fā)作與自身損害有關(guān)可逆過程醫(yī)療干預(yù)有一定效果病因:

嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)膿毒血癥及重癥感染休克大量輸血、輸液，藥物或毒物中毒等心跳呼吸驟停(心肺腦復(fù)蘇)有慢性基礎(chǔ)疾病,再遭受急性損害臨床演進病因全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（SDRA）MODS過度應(yīng)激反應(yīng)MODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

SIRS標準(符合其中二項或二項以上)體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg。血象:白細胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白細胞＞10％臨床表現(xiàn)與診斷標準

(一)肺

1、進行性呼吸困難及低氧血癥:

PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2正常值40mmHg2、呼吸功能判斷

根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

(二)循環(huán)系統(tǒng)

1、心源性休克、心肌梗死、心臟停搏、嚴重心律失常(室速或室顫)；

2、血壓下降，需升壓藥維持血壓(動脈收縮壓<60～80mmHg、平均動脈壓<50mmHg)；多巴胺用量在10ug／(kg?min)或以上；

3、低心排，CI(心排指數(shù))<2.5L／(min?m2)；

4、左心舒張末壓上升(PAWP或PCWP)>10mmHg

(三)腦

?意識障礙，僅存在痛覺。

?如采用Glasgow昏迷記分，一般<6分，所有這些需在不用鎮(zhèn)靜劑情況下。Glasgow昏迷評分：從睜眼、運動和語言三個方面分別訂出具體標準，以三者的積分表示意識障礙的程度進行比較．最高為15分，表示意識清楚；8分以下為昏迷，最低為3分。

睜眼反應(yīng)：

言語反應(yīng)

運動反應(yīng)：

正常睜眼4分；

回答正確5分

遵命動作6分；

呼喚睜眼3分；

回答錯誤4分；

刺痛定位5分；

刺痛睜眼2分

含糊不清3分

疼痛躲避4分

無反應(yīng)1分．

惟有聲嘆2分；

刺痛伸縮3分

無反應(yīng)1分．

刺痛伸展2分

無反應(yīng)1分．(四)腎

排除腎前性因素后，肌酐持續(xù)>mol/L)；或有腎病者，肌酐上升

2mg％(177

超過原基值2倍；尿少于600ml／d，稱少尿性腎衰；>600ml／d，稱非少尿性

腎衰。尿素氮>50mg％(18mmol／L)。

(五)肝

血清膽紅素>2mg％(34mmol／L)，并有黃疸，ALT、AST及LDH超過正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血酶原減少、難治性高血糖等改變。應(yīng)排除肝、膽疾病引起的這些變化。

(六)胃腸道

1、大量嘔血、便血，而需輸血者；

2、內(nèi)窺鏡或手術(shù)證實胃腸道出血是繼發(fā)性的，具有特征性的急性胃潰瘍。

3、不能耐受飲料及食物、胃腸蠕動消失(中毒性腸麻痹)或壞死性腸炎。(七)凝血系統(tǒng)

1.臨床有出血傾向，皮膚瘀斑包括在內(nèi)。

2.實驗室檢查異常：

①血小板進行性下降，可<109／L；

20(<109／L，每日下降30％-50％)；

100

②纖維蛋白原(Fib)降低，<2g／L；

③凝血酶時間(PT)延長>3s；

④凝血酶原時間延長>15s；

⑤三P試驗(魚精蛋白副凝固試驗)陽性。

MODS診斷注意事項掌握MODS高危因素，如創(chuàng)傷感染和中毒;了解患者發(fā)病前的機體狀態(tài)，有重要臟器慢性疾病或功能障礙者，易發(fā)生MODS;肺、腎或中樞神經(jīng)的癥狀常先出現(xiàn);早期作出定性診斷，可進行試驗性治療;發(fā)現(xiàn)某一器官有衰竭，應(yīng)有目的地檢查其他器官的功能狀態(tài)以到達預(yù)先控制和中斷MODS連鎖反應(yīng)。MODS的監(jiān)測一般生命體征的監(jiān)測：心率、心律、血壓、呼吸頻率、尿量代謝指標的監(jiān)測：電解質(zhì)、水、酸堿平衡、血糖血流動力學(xué)的監(jiān)測：中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排量、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力氧代謝監(jiān)測：氧輸送、氧消耗、氧攝取率MODS的監(jiān)測臟器功能的監(jiān)測：望、觸、扣、聽；血肌酐、尿素氮；總膽紅素、直接膽紅素、酶；血氣分析；營養(yǎng)狀況監(jiān)測：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、甘油三酯、膽固醇治療

全方位支持控制感染盡量減少侵入性診療操作加強病房管理改善病人的免疫功能:加強營養(yǎng)、代謝支持、制止濫用激素和免疫抑制劑。選擇性消化道去污染術(shù)(SDD):口服或灌服不經(jīng)腸道吸收、抑制需氧菌尤G－和真菌的抗生素:多粘菌互E、妥布霉素、兩性霉素B。不包括抗厭氧菌制劑。外科處理合理應(yīng)用抗生素循環(huán)支持維持有效血容量支持心臟有效的泵功能:左心衰時糾正缺氧加強心肌收縮力降低心臟前后負荷(擴血管、利尿劑)輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝置(RVAI)心臟起搏器呼吸支持保持氣道通暢祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強氣道濕化和肺胞灌洗氧氣治療高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒機械通氣:呼吸機輔助呼吸，盡早使用PEEP。其他:糾正酸堿失衡、補充血容量、加強營養(yǎng)腎功能支持少尿期:嚴格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。多尿期:加強營養(yǎng)，補液量為尿量的2/3，注意補鉀?；謴?fù)期:加強營養(yǎng)。血液透析和持續(xù)動靜脈超濾(CAVHD)及血漿置換。

肝功能支持補充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容量,糾正低蛋白血癥?？刂迫砀腥?，抗生素選擇避免肝毒性。肝臟支持系統(tǒng):人工肝透析。代謝支持metabolicsupport盡量使用腸道營養(yǎng)Nutrition，恢復(fù)腸粘膜屏障盡早恢復(fù)進食鼻飼增加能量供給:為普通病人的1.5倍。提高氮與非氮能量的攝入比:1:150→1:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng):最佳途徑是經(jīng)口進食。防治應(yīng)激性潰瘍控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補充營養(yǎng)，胃腸減壓。不一定需要抗酸治療。生長抑素:善得定、施他寧治療胃腸道出血。MODS預(yù)后影響因素功能障礙的臟器數(shù)目腦、凝血及腎功能恢復(fù)小原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)可能性越大最先出現(xiàn)肺功能障礙，輕為急性肺損傷，重為ARDS。腎功能障礙多死亡，達79%。受累器官數(shù)與死亡率:2個器官59％；3個器官75％，4個或4個以上100%死亡。年齡:＞65歲以上死亡率可再增加20％。MODS防治原則:祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，增強免疫力，防止并發(fā)癥，實行嚴密監(jiān)測，注意綜合防治。早期復(fù)蘇，缺血再灌注損傷。糾正顯性失代償性休克:“需要多少補多少”→“要什么補什么”警惕隱性代償性休克:監(jiān)測pHi低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥抗氧化劑和氧自由基清