心臟性猝死1 余靜

心臟性猝死隴西縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院莫紅霖9/991SCD的概念及病因SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)SCD的急性期治療SCD的評(píng)估及ICD應(yīng)用2010美國(guó)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新要點(diǎn)主要內(nèi)容9/992世界衛(wèi)生組織的定義：猝死發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的一小時(shí)內(nèi)。心源性猝死（SCD）是指在急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失的，由心臟原因引起的突發(fā)不可預(yù)料的死亡。SCD在瞬間發(fā)生，絕大多數(shù)人由于腦供血不足在數(shù)秒到幾分鐘內(nèi)發(fā)生意識(shí)喪失。大部分SCD患者被發(fā)現(xiàn)患有潛在的心臟疾病。9/993全球每年約300多萬(wàn)人發(fā)生SCD，存活率<1%。美國(guó)每年40–50萬(wàn)人發(fā)生SCD，存活率5%。中國(guó)SCD的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年。2/3的SCD發(fā)生在院外。SCD具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。9/994心臟性猝死AdaptedfromHeikkietal.NEnglJMed,Vol.345,No.20,2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses80%

冠心病15%

心肌病5%其他SCD原因9/996SCD相關(guān)的心律失常室速62%心動(dòng)過(guò)緩17%尖端扭轉(zhuǎn)型室速13%原發(fā)性室顫8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.約80%的病例在持續(xù)性室速前有室性早搏增加。在發(fā)生持續(xù)性室速前，這些心律失常多變。約1/3病例中，快速性心律失常起源于早期RonT室性早搏;剩余2/3病例，心律失常起源于晚發(fā)的室早。10%SCD存在心動(dòng)過(guò)緩及心臟停搏，通常發(fā)生在非缺血性心肌病。部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及肺栓塞。9/997心臟性猝死發(fā)生心律失常的特點(diǎn)9/998心臟性猝死的病因9/999猝死的發(fā)生率與年齡的關(guān)系一項(xiàng)隨訪了38年的Framingham心臟研究課題提示，男性與女性每年猝死的發(fā)生率均隨年齡增長(zhǎng)而增高。然而，在每個(gè)相同年齡段男性的猝死率明顯要高于女性。AmHeartJ1998;136:2051.心肌缺血和心肌梗死

急性心肌梗死后24~48小時(shí)內(nèi)，約有15%發(fā)生室顫的風(fēng)險(xiǎn)，但在接下來(lái)的幾天，室顫的發(fā)生率僅有3%左右。當(dāng)急性心梗誘發(fā)室顫時(shí)，在猝死發(fā)生前數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)心梗癥狀；超過(guò)80%的室顫發(fā)作發(fā)生在心梗后6小時(shí)以內(nèi)。9/9910SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)GorgelsPMA.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCDVictims7.5%5.1%2.8%1.4%2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭增加了人群SCD總的發(fā)生率和死亡率，LVEF越低，SCD發(fā)生率越高。9/9912

SCD與充血性心力衰竭的關(guān)系Framingham心臟研究隨訪38年，CHF顯著的增加了人群中SCD發(fā)生率和總體死亡率。*P<0.001.猝死風(fēng)險(xiǎn):GISSI-2試驗(yàn)，室性早搏與SCD不伴有左室功能不全的患者9/9913伴有左室功能不全的患者NoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.863.左心室肥厚高血壓伴左心室肥厚增加SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并左心室肥厚的患者,冠脈疾病不明顯，但SCD的風(fēng)險(xiǎn)增大。左室肥厚是SCD的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。9/9914SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)4.原發(fā)性心電異常

Brugada綜合征

心電圖異常是Brugada綜合征的特點(diǎn)，包括右束支傳導(dǎo)阻滯和V1至V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。9/9915SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)家族史SCD具有明顯的家族聚集性。

基因異常與猝死相關(guān)的基因缺失位點(diǎn)位于常染色體1p1-1q1。若患者持續(xù)存在心臟傳導(dǎo)異?；蚋]性心動(dòng)過(guò)緩,有癥狀,則需行起搏治療。猝死一般發(fā)生于年齡>30歲且未采取起搏治療的患者。9/9916SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)5.心臟震蕩

年輕的運(yùn)動(dòng)員或?qū)W生被一些物體（如，棒球，冰球甚至拳頭）撞擊心前區(qū)。一項(xiàng)調(diào)查指出，復(fù)極時(shí)，在高T波出現(xiàn)前對(duì)動(dòng)物模型進(jìn)行低能量胸壁擊打，可能誘導(dǎo)室顫。9/9917SCD相關(guān)的臨床基礎(chǔ)初始心律失常為心臟停搏,復(fù)蘇成功的可能性極低，若復(fù)蘇在院外進(jìn)行，只有≤10%的患者得以幸存，并住院治療。若初始心律失常為持續(xù)性室速，復(fù)蘇的結(jié)局相對(duì)較好。（存活率為65%~70%)約25%室顫患者可康復(fù)出院，絕大多數(shù)此類患者為AMI。無(wú)脈電活動(dòng)導(dǎo)致的SCD，復(fù)蘇后結(jié)局較差。9/9918復(fù)蘇結(jié)局9/9919院內(nèi)死亡原因除開始實(shí)施CPR的時(shí)間較遲外，仍有很多其他因素與不良CPR復(fù)蘇結(jié)局相關(guān)。癌癥或阿爾茨海默癥具有超過(guò)2種慢性病病史具有心臟疾病史9/9920與復(fù)蘇結(jié)局相關(guān)的因素缺乏基本生命體征敗血癥初始心律失常為心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)CPR持續(xù)時(shí)間>5分鐘腦血管意外伴嚴(yán)重神經(jīng)損傷唯一有效的終止室顫的方法為：使用200-400J能量經(jīng)胸壁行非同步除顫。首次除顫能否成功主要取決于心律失常的持續(xù)時(shí)間及除顫是否及時(shí)。當(dāng)室顫持續(xù)時(shí)間短至數(shù)分鐘甚至數(shù)秒時(shí)，治療的成功率較高。9/9921SCD患者的急性期治療胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作，減少心律失常死亡和總死亡率，可以減少心衰病人的死亡率。靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選。藥物：乙胺碘呋酮9/9922應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷藥物：乙胺碘呋酮9/9923靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間與口服胺碘酮疊加在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加藥物：乙胺碘呋酮9/9924靜脈胺碘酮的劑量300mg靜脈推(稀釋于5%GS20-30ml)，對(duì)于復(fù)發(fā)或頑固性VF/VT在3-5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，然后0.5mg/min維持24小時(shí)。靜脈胺碘酮的總劑量一般認(rèn)為1200mg/d比較合適我們?cè)谂R床實(shí)踐中最大劑量不超過(guò)2000mg，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用病情需要，嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。藥物：乙胺碘呋酮9/9925關(guān)于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。與β-阻滯劑聯(lián)合：艾司洛爾，阿替洛爾，比索洛爾，美托洛爾。藥物：乙胺碘呋酮9/9926靜脈注射胺碘酮ARREST試驗(yàn)

(院外使用胺碘酮對(duì)頑固性持續(xù)性室速進(jìn)行復(fù)蘇)隨機(jī)選擇504名由室顫或無(wú)脈室速引起的心臟停搏患者，在進(jìn)行至少3次電除顫后仍未復(fù)蘇。此時(shí)分別給予300mg胺碘酮靜脈注射或安慰劑治療。胺碘酮治療組院內(nèi)生存率明顯較高。（44%:，35%）給藥時(shí)間為院內(nèi)存活率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；越快的給予藥物治療，治療預(yù)后越好。超過(guò)50%的患者出院后并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能的損傷。9/9927SCD患者的急性期治療急診心律失常處理程序評(píng)估應(yīng)在復(fù)蘇后立即開始。明確所有可導(dǎo)致SCD發(fā)生的誘發(fā)因素并加以治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。詢問(wèn)患者或/和家屬既往有無(wú)相關(guān)心臟病史，既往服藥史（尤其是抗心律失常藥物，利尿劑或地高辛等）及相關(guān)前驅(qū)癥狀。9/9929SCD幸存者的評(píng)估電解質(zhì)紊亂

任何可逆性代謝紊亂均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正，尤其是低鉀血癥及低鎂血癥。這兩種代謝紊亂都可能誘發(fā)室速?？剐穆墒СＫ幬镏灰獥l件允許，在采取任何診斷性治療之前就應(yīng)停止使用抗心律失常藥物。9/9930誘因評(píng)估

使用違禁藥品（如，可卡因）可直接導(dǎo)致心律失?；蛘咭鸸跔顒?dòng)脈痙攣和缺血。后天獲得(如，藥物或電解質(zhì)紊亂）或先天遺傳的長(zhǎng)QT間期9/9931誘因評(píng)估心臟評(píng)估最基本的方法是為患者進(jìn)行全面的心臟檢查，從而明確有無(wú)潛在性心臟病及其性質(zhì)和程度。左心室功能和冠脈的結(jié)構(gòu)需要被評(píng)估。一般可以通過(guò)體格檢查、超聲心動(dòng)圖及心臟導(dǎo)管檢查來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果條件允許，還可以采用心肌活檢技術(shù)。由心肌抑頓引起的左心室功能紊亂可能會(huì)導(dǎo)致心臟停搏，左心室功能的基線評(píng)估應(yīng)在復(fù)蘇后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。9/9932心臟評(píng)估SCD的評(píng)估和治療有多種不同途徑。包含全面的評(píng)估心律失常，明確基線類型、頻率及心室異位的復(fù)發(fā)性和可誘導(dǎo)的室速。使用48小時(shí)非侵入性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及侵入性電生理檢查。9/9933心律失常評(píng)估治療原則藥物治療電生理檢查指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)檢查指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用抗心律失常藥物器械治療ICD射頻消融術(shù)起搏器心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級(jí)，IA適應(yīng)癥。2.NYHAII或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者，IB適應(yīng)癥。3.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級(jí)患者，IA適應(yīng)癥。4.心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF<40%，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速，IB適應(yīng)癥。植入ICD，應(yīng)充分尊重患者本人的意愿2008年ACC/AHA/HRS公布的新指南

因室性心律失常致的SCD，植入ICD（SCD的二級(jí)預(yù)防9/9935《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》9/99369/9937由旁觀者進(jìn)行初級(jí)CPR可改善復(fù)蘇結(jié)局進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇的患者出院后存活的百分比明顯較高繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次成人按壓幅度至少為5

厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從

A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇對(duì)于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓－通氣比率建議值(30:2)并未更改仍然建議以大