13每月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組專項(xiàng)活動(dòng)記錄及持續(xù)改進(jìn)

第一篇：13.每月醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組專項(xiàng)活動(dòng)記錄及持續(xù)改進(jìn)肛腸外科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組專項(xiàng)活動(dòng)記錄時(shí)間：20231224日地點(diǎn)：肛腸外科病房參與人員：楊涌、曹春艷、彭成瑞、劉重、滿孝會(huì)、杜超記錄人員：滿孝會(huì)活動(dòng)主題：危急值報(bào)告制度活動(dòng)內(nèi)容、檢查問題反響與分析：滿孝會(huì)住院醫(yī)師宣讀危急值報(bào)告制度：一、“危急值”，是指當(dāng)這種檢查檢驗(yàn)結(jié)果消滅時(shí)，患者可能正處于生命危急的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需準(zhǔn)時(shí)得到檢查檢驗(yàn)信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能消滅嚴(yán)峻后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)。二、各臨床和醫(yī)技科室準(zhǔn)時(shí)對(duì)危急界限值工程表進(jìn)展總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查檢驗(yàn)工程，以適應(yīng)需要。三、重點(diǎn)關(guān)注來(lái)自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。四、建立醫(yī)技科室工作人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值的程序，并在《臨床危急值結(jié)果登記本》上具體記錄〔記錄檢查時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)、科室、床號(hào)、檢查工程、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等工程〕，同時(shí)為臨床診斷供給預(yù)警提示。五、臨床醫(yī)生接到危急值報(bào)告后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)識(shí)別，假設(shè)與臨床病癥不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取狀況，如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)展復(fù)查；假設(shè)與臨床病癥相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并實(shí)行相應(yīng)措施，同時(shí)做好記錄。六、門診醫(yī)生對(duì)可能消滅危急值的患者應(yīng)多加關(guān)注，記錄該類患者聯(lián)系，以備準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系患者。門診值班醫(yī)生下班后應(yīng)保持通訊暢通。報(bào)告危急值的科室在門診下班后，可向醫(yī)院總值班報(bào)告，由總值班記錄并通知門診值班醫(yī)生，以便患者準(zhǔn)時(shí)得到診治。七、急診科醫(yī)師接到危急值報(bào)告，與臨床病癥相符且需馬上緊急處理，值班醫(yī)生應(yīng)馬上處理并做好記錄。如病人已轉(zhuǎn)入相關(guān)科室住院治療，應(yīng)通知收治科室并做好記錄工作〔備注欄填寫〕，并告知收治科室在病歷中表達(dá)該危急值處置狀況。八、“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行狀況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門，將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行狀況，和來(lái)自急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)展檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。九、需要說(shuō)明的狀況：為削減不必要的“危急值”上報(bào)，應(yīng)區(qū)分不同病情對(duì)待，如病人是服華法林過(guò)程中復(fù)查凝血酶原時(shí)間，醫(yī)生開化驗(yàn)單時(shí)如在第一診斷處寫上“服華法林中”，INR≥3.0檢驗(yàn)師方報(bào)危急值；如在第一診斷處未寫上“服華法林中”，INR≥2.0檢驗(yàn)師就得報(bào)危急值。如病人診斷是“慢性腎衰”，在第一診斷處寫上“慢性腎衰”，血清肌酐≥1200μmol/L檢驗(yàn)師方報(bào)危急值，如未寫上“慢性腎衰”，就視為急性腎衰，血清肌酐≥700μmol/L檢驗(yàn)師就報(bào)危急值。改進(jìn)效果追蹤〔手寫〕：其次篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)材料貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕、質(zhì)量與安全治理組織：1、科室質(zhì)量與安全治理小組組織名單2、科室質(zhì)量與安全治理小組職責(zé)3、科室質(zhì)控員職責(zé)4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度〔科室自制定〕5、科室質(zhì)量與安全治理工作打算并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)打算，上工作總結(jié)6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組組織架構(gòu)8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)〔醫(yī)院制定〕9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)〔科室自行制定〕10、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理考核標(biāo)準(zhǔn)11、科室質(zhì)量與安全治理的各項(xiàng)工作記錄〔各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄〕12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)展一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)展不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會(huì)議對(duì)相關(guān)掌握指標(biāo)進(jìn)展分析，提出整改意見并在全科進(jìn)展通報(bào)〔相關(guān)記錄、資料〕13、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)展資料收集、分析〔1〕、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率〔再住院與再手術(shù)〕、死亡率〔住院死亡與術(shù)后死亡〕、安全指標(biāo)〔并發(fā)癥與患者安全〕三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)〔2023年大局部數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出〕〔2〕、單病種〔特定病種〕質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種〔特定病種〕〔3〕、重癥醫(yī)學(xué)等特別科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔4〕、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔5〕、醫(yī)院感染掌握的監(jiān)測(cè)指標(biāo)14、科室質(zhì)量治理人員要承受質(zhì)量治理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量治理方法與工具進(jìn)展質(zhì)量改進(jìn)〔質(zhì)量治理小組人員〕貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施〔同上第24點(diǎn)〕〔三〕、醫(yī)療技術(shù)治理1、醫(yī)療技術(shù)治理制度2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用狀況報(bào)告3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4、技術(shù)、工程準(zhǔn)入制度5、科室技術(shù)工程開展?fàn)顩r〔近三年〕〔名目、臨床技術(shù)、工程申報(bào)、審批資料、全程追蹤治理與隨訪評(píng)價(jià)、技術(shù)、工程工作記錄本、申報(bào)前科室爭(zhēng)論記錄6、技術(shù)、工程大事登記、報(bào)告材料7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)力量與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料〔介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等〕8、?？萍夹g(shù)工程完成狀況〔一般專科、重點(diǎn)?？萍夹g(shù)工程完成狀況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存〕〔四〕臨床路徑與單病種質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)展評(píng)價(jià)、準(zhǔn)時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息4、院臨床路徑工作實(shí)施方案〔院文〕5、臨床路徑治理制度6、臨床路徑知情同意制度7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。8、臨床路徑患者滿足度調(diào)查表及匯總表10、臨床路徑變異表11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量治理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施狀況貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制貴溪市人民醫(yī)院THEPEOPLESHOSPITALOFGUIXI8、有掌握“非打算再次手術(shù)”的治理制度與流程9、圍手術(shù)期治理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)〔非打算再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反響、改進(jìn)〕12、把“非打算再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)〔七〕、抗菌藥物治理：1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)4、抗菌藥物合理使用記錄5、XXX科抗菌藥物合理使用治理小組6、抗菌藥物合理使用治理小組工作職責(zé)7、XXX科抗菌藥物合理使用治理規(guī)定8、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)治理制度9、抗菌藥物使用治理小組活動(dòng)記錄10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)11、抗菌藥物使用根本名目、藥品處方集、特別藥品說(shuō)明書12文及責(zé)任狀及科內(nèi)掌握措施13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷14、藥物不良反響登記表貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量治理組織1、質(zhì)量治理體系：質(zhì)量與安全治理委員會(huì)、質(zhì)量治理相關(guān)小組、質(zhì)量治理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全治理小組等。2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。3、科室治理：①科室質(zhì)量與安全治理小組； ②工作打算、制度的落實(shí)及治理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)展資料收集與分析，提出改進(jìn)措施；③定期檢查工作，召開會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。4、質(zhì)量治理組織：①醫(yī)療質(zhì)量治理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全治理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例說(shuō)明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。5、治理組織充分發(fā)揮作用①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次〔記錄〕。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為目標(biāo)、打算供給決策支持。爭(zhēng)論本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次〔記錄〕。④各組織協(xié)作，推動(dòng)質(zhì)量與安全治理改進(jìn)，效果明顯。6、質(zhì)量治理部門①依據(jù)總體目標(biāo)，制定打算與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量治理職能〔記錄〕。③對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估〔每季一次〕。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量治理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控〔有相應(yīng)措施〕，成效明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反響及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物治理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、生兒病房等。以上均制定治理標(biāo)準(zhǔn)及治理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反響，有改進(jìn)措施。3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量治理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南①有完善的質(zhì)量治理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的治理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、公布、作廢等有統(tǒng)一流程。〔定期修訂及更〕③醫(yī)務(wù)人員把握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行狀況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。4、“三基”培訓(xùn)與考核〔每二年一次〕①在崗人員掩蓋率≥95%合格率≥95%5、報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事與缺陷①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)治理方案〔包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等〕。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)治理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。③建立不以懲罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大事的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全治理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，〔患者安全典型案例分析〕。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)狀況進(jìn)展檢查、分析、反響、提出改進(jìn)措施。6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門治理人員的培訓(xùn)與教育 ①把握一種及以上治理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展追蹤、評(píng)價(jià)、表達(dá)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量治理小組人員，承受質(zhì)量治理相關(guān)技能培訓(xùn)。7、建立醫(yī)療質(zhì)量掌握、安全治理信息。〔供給依據(jù)〕①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口治理，便利調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)工程：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期治理與手術(shù)分級(jí)治理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染治理；G病歷質(zhì)量；H急危重癥治理；I醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J患者滿足度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量治理活動(dòng)。三、醫(yī)療技術(shù)治理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種治理1、組織體系：臨床路徑治理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。2、依據(jù)《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序〔明示〕，73、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)〔信息系統(tǒng)中〕，監(jiān)控實(shí)施與變異。5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行治理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見和措施。6、有對(duì)病歷進(jìn)展監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序〔按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求〕。7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用?！踩虢M率≥80%，入組完成率≥70%〕8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿足度調(diào)查。②對(duì)療效、費(fèi)用及本錢進(jìn)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種治理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)展匯總與分析。9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷〔單病種〕，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象〔上報(bào)信息正確、準(zhǔn)時(shí)、牢靠〕。五、住院診療治理〔科室〕第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院治理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化治理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生局《2023年醫(yī)療效勞質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案》的通知。2、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。 1.健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全治理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作?？剖以O(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量治理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全治理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有打算、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實(shí)際效果。3.健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、護(hù)理治理等，定期爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量安全治理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與力量，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)打算，定期進(jìn)展，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)力量、醫(yī)患溝通力量。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療安全大事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良大事。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的治理。重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療效勞，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化。九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)打算》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案1：依據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施；考核方法及改進(jìn)措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果準(zhǔn)時(shí)調(diào)整，檢查治療打算及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和標(biāo)準(zhǔn) 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病考核方法及改進(jìn)措施：歷書寫規(guī)定，病歷表達(dá)診斷準(zhǔn)時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度狀況進(jìn)展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，準(zhǔn)時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題準(zhǔn)時(shí)整改、處理。3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理治理。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必需履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。4：標(biāo)準(zhǔn)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。5:要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達(dá)診斷準(zhǔn)時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度狀況進(jìn)展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，準(zhǔn)時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，覺察問題準(zhǔn)時(shí)整改、處理。6:考核方法及改進(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必需履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)展檢查、落實(shí)。7:標(biāo)準(zhǔn)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?！踩抽T診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境和診療流程合理，效勞設(shè)施齊全便利，符合醫(yī)院感染預(yù)防與掌握要求。完善和公示醫(yī)療效勞收費(fèi)價(jià)目表。完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)。檢查首診負(fù)責(zé)制度，檢查落實(shí)狀況以抽查門診病歷為主。改進(jìn)措施：〔1〕門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)一般門診，提高門診確診力量，保障門診診療質(zhì)量。改進(jìn)措施：〔1〕完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率?！?〕依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診力量。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。考核方法：查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。〔2〕法定傳染病報(bào)告率100％。改進(jìn)措施：〔1〕加強(qiáng)傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)狀況?！?〕定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零?！?〕藥事質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品治理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定》、《處方治理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：〔1〕成立藥事治理組織，制定藥事治理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)選購(gòu)的規(guī)定，藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的 制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程?！?〕認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。定期進(jìn)展《麻醉藥品和精神藥品治理?xiàng)l例》、《處方治理方法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)問掌 握狀況考核?！?〕不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特別藥品治理等主要崗位，要求內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、可操作性強(qiáng)。〔4〕每月召開質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題準(zhǔn)時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，治理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者供給安全、準(zhǔn)時(shí)、有效的藥學(xué)效勞。改進(jìn)措施：〔1〕門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明效勞標(biāo)準(zhǔn)及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特別〔如傷、殘〕病人效勞的措施。門診設(shè)有藥物詢問窗口或詢問臺(tái)，有藥師為門診患者供給詢問效勞并記錄合理用藥方面的詢問?！?〕加強(qiáng)詢問藥師素養(yǎng)，不斷提高用藥詢問效勞水平?！?〕調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、留意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％?！?〕不斷完善藥品召回制度，健全標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強(qiáng)處方治理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c(diǎn)評(píng)記錄。改進(jìn)措施：〔1〕要求處方書寫標(biāo)準(zhǔn)，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。〔2〕依據(jù)《處方治理方法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)展一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處催促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。依據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)特別藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看特別藥品治理與使用狀況。改進(jìn)措施：〔1〕按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特別治理藥品進(jìn)展治理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)與程序，有安全保證措施?！?〕成立特別藥品治理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特別藥品的治理狀況?！?〕嚴(yán)格執(zhí)行特別藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特別藥品治理的常識(shí)，協(xié)作醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。考核方法與改進(jìn)措施：〔1〕依法執(zhí)業(yè)，制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全?！?〕嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。〔3〕對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品準(zhǔn)時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚?！?〕加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的效勞滿足?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M足度檔案。改進(jìn)措施：〔1〕建立收集意見渠道，建立科室滿足度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反響、有考核整改措施?！?〕強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平?！?〕加強(qiáng)藥事人員效勞意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的效勞水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿足度不斷提高?！?〕每月召開質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案?！彩摺匙o(hù)理質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成局部，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和安康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量治理，不斷提高護(hù)理效勞質(zhì)量，使病人滿足是護(hù)理治理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理理組織①嚴(yán)格依據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證明施。②依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理治理組織體系。③護(hù)理治理部門實(shí)行目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理治理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理治理組織體系狀況。改進(jìn)措施：在前期工作的根底上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到嫻熟把握，如查對(duì)制度、過(guò)失事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2.護(hù)理人力資源治理：①有明確的護(hù)士治理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)力量要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)力量有明確要求，同工同酬。③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少到達(dá)0.4：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)打算。考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源治理狀況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1,醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員50%。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培育打算，每月堅(jiān)持護(hù)理講座1次，堅(jiān)持每月進(jìn)展1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作力量不斷提高。各科室要依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)打算，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的“三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練打算，每月進(jìn)展理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，連續(xù)鼓舞護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法和持續(xù)改進(jìn)方案。有根底護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的治理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǎ翰殚嗁Y料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的根底上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全治理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)把握常見應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，準(zhǔn)時(shí)覺察和處理一切擔(dān)憂全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)展質(zhì)量檢查一次，并做到準(zhǔn)時(shí)反響，要抑制敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)覺察質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，準(zhǔn)時(shí)訂正護(hù)理疏漏，杜絕過(guò)失隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全治理，提倡護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)視約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到尋常督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，準(zhǔn)時(shí)疏導(dǎo)、準(zhǔn)時(shí)幫助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。檢查標(biāo)準(zhǔn)4.臨床護(hù)理治理：①表達(dá)人性化效勞，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，供給心理護(hù)理效勞。②根底護(hù)理合格率≥90%；③護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療供給標(biāo)準(zhǔn)效勞。④對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前訪視和術(shù)后支持效勞制度與程序。⑤供給適宜的康復(fù)和安康指導(dǎo)。⑥各項(xiàng)特別檢查護(hù)理措施到位。⑦親熱觀看患者病情變化，依據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等安康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，把握?？茖W(xué)問、康復(fù)學(xué)問和預(yù)防保健學(xué)問。各科室要開通病人詢問熱線，以滿足病人的需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)5.護(hù)理過(guò)失報(bào)告和治理制度：有護(hù)理過(guò)失報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良大事；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量治理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良大事評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。改進(jìn)措施：實(shí)行措施鼓舞科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良大事，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀看，定期進(jìn)展護(hù)理不良大事爭(zhēng)論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的緣由，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地進(jìn)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案。一、目的：通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、治理水平不斷提高。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確，職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作到達(dá)法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的治理效勞水平。努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量與治理水平到達(dá)三級(jí)甲等精神病院水平。三、制定依據(jù)：〔一〕依據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)兒童醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》〔2023年版〕實(shí)施細(xì)則制定。〔二〕上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件?！踩骋愿黝惙煞ㄒ?guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。四、具體措施：〔一〕健全質(zhì)量治理組織體系醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)分為三級(jí)：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)〔醫(yī)院〕、科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組〔科部、病區(qū)或科室〕和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我治理的三級(jí)治理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量掌握組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。1、醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、病案治理委員會(huì)、藥事治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量及安全治理委員會(huì)等，各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科相關(guān)人員組成，院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量治理機(jī)構(gòu)。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)召開會(huì)議，并對(duì)與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的問題進(jìn)展?fàn)幷摵蜖?zhēng)論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量治理打算；指導(dǎo)、監(jiān)視全院性的質(zhì)量治理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評(píng)比活動(dòng)；定期召開風(fēng)險(xiǎn)防控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護(hù)理缺陷進(jìn)展總結(jié)分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施；為院長(zhǎng)決策供給支持。2、科室質(zhì)控小組：科主任為科室質(zhì)量安全治理第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量掌握小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、及其他相關(guān)人員1-3人組成。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。按時(shí)參與醫(yī)院質(zhì)控科的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。按打算組織科內(nèi)“三基”訓(xùn)練，每月開展一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查。3、醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控要求：醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量掌握，如三級(jí)查房制度、交接班制度、手術(shù)分級(jí)治理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實(shí)施〔二〕加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管1、質(zhì)量督導(dǎo)科室包括：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會(huì)的工作安排及部門規(guī)定的各項(xiàng)工作打算，提出各項(xiàng)治理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)爭(zhēng)論通過(guò)。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)視檢查，監(jiān)視檢查醫(yī)院治理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院治理標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行狀況。以醫(yī)院治理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立醫(yī)院治理的具體科室考核方法，并修訂考核細(xì)則。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)展分析總結(jié)，實(shí)行確實(shí)可行的干預(yù)措施。2、質(zhì)控科職責(zé)：承受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控；定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反響醫(yī)療質(zhì)量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析總結(jié)后，提出整改意見；每季度進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)。〔三〕、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。結(jié)實(shí)樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量與安全的氣氛，提高全員質(zhì)量安全治理與改進(jìn)的參與力量。將質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)打算，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門治理人員全面承受治理培訓(xùn)與教育，確保培訓(xùn)效果，能將治理工具運(yùn)用于日常治理活動(dòng)中?！菜摹?、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實(shí)施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)打算及考核制度。抓好抓實(shí)根底理論、根本學(xué)問、根本技能，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)力量、臨床思辨力量和醫(yī)患溝通力量?！参濉?、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、掌握及追溯機(jī)制，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或標(biāo)準(zhǔn)，完善3重大醫(yī)療安全大事、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外大事的防范。按規(guī)定報(bào)告不良大事與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。〔六〕、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的治理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理治理、醫(yī)院感染掌握的工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室〔急診、臨檢、藥事、病案治理等〕的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管打算和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月進(jìn)展檢查、有監(jiān)控記錄?！财摺?、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)治理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)治理和監(jiān)視評(píng)價(jià)治理。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，對(duì)開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)?！舶恕场⒓訌?qiáng)學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)治理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?！簿拧?、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的效勞理念，增加病患效勞意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療效勞，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化效勞流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)化、人性化?！彩?、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，建立質(zhì)量安全治理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制定質(zhì)量治理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果供給依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)打算》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善?！彩弧场?qiáng)化個(gè)人質(zhì)量掌握治理要求，在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中實(shí)行醫(yī)務(wù)人員自我治理，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量掌握、如三級(jí)查房制度、交接班制度、危急值報(bào)告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實(shí)施。五、質(zhì)控方法和獎(jiǎng)懲制度質(zhì)量掌握包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個(gè)組成局部。主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評(píng)分表，其考核內(nèi)容分為：〔一〕門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控治理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：1、預(yù)約診療、掛號(hào)、分診：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2、診療質(zhì)量：〔l〕首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問病史具體，檢查標(biāo)準(zhǔn)，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為抽查病歷書寫)；②建議?？崎T診就診；③收住院。〔2〕復(fù)診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反響，依從性，下一步診療打算與方案；②收住院或連續(xù)門診治療?！?〕第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級(jí)醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)?！?〕當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進(jìn)展入院前病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，注明入院方式。3、質(zhì)控治理：〔1〕定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作狀況?！?〕門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)?！?〕傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行狀況，傳染病防治學(xué)問和技能的培訓(xùn)狀況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報(bào)告制度狀況?！?〕急診處理：抽查對(duì)重大、緊急、意外大事處理流程知曉狀況?！?〕醫(yī)療投訴處理記錄，對(duì)覺察問題的整改記錄?！?〕臨床危機(jī)值報(bào)告制度、綠色通道治理制度的執(zhí)行狀況。〔7〕醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)部門效勞滿足度≥90%；門診藥品比100%?！捕巢^(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)治理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時(shí)內(nèi)完成：〔1〕病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)賜予初步處理?！?〕由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫〔24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷〕?！?〕必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)爭(zhēng)論、科間或院內(nèi)會(huì)診?！?〕急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看62、入院前三天內(nèi)：〔1〕確診者按診療常規(guī)進(jìn)展?！?〕未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織上級(jí)醫(yī)師查房、科內(nèi)爭(zhēng)論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必需進(jìn)展區(qū)內(nèi)病例爭(zhēng)論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療打算實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)展科部爭(zhēng)論、或全院會(huì)診。4、診查措施：〔1〕24小時(shí)內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查?！?〕賜予必要的專科檢查?！?〕對(duì)檢查結(jié)果有記錄和分析。〔4〕按規(guī)定進(jìn)展必要的復(fù)查。5、治療措施：〔1〕藥物治療，按?？朴盟帢?biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行；〔2〕加強(qiáng)抗生素的合理使用；〔3〕用藥后留意觀看療效；〔4〕依據(jù)病情、療效準(zhǔn)時(shí)更改、調(diào)整用藥方案?！?〕留意觀看藥物的不良作用，留意藥物間的相互作用，留意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響?！?〕合理承受必要的物理治療、心理治療?！?〕特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。6、轉(zhuǎn)歸：〔1〕治愈——出院，?？崎T診隨訪?！?〕好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪?！?〕未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例爭(zhēng)論并準(zhǔn)時(shí)上交病案。7、出院：〔1〕治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院?！?〕好轉(zhuǎn)者由主任或副主任