常見急癥搶救程序

常見急癥急救程序休克一、概念休克是指機體在受到多個有害因子侵襲時所發(fā)生的以組織有效血液流量急劇減少為特性，并從而造成各重要器官機能代謝紊亂和構(gòu)造損害的復雜的全身性病理過程。二、臨床體現(xiàn)1、休克代償期：精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速等，血壓正?；蛏愿撸}壓差小，尿量正?；驕p少。2、休克克制期：神志淡漠、反映遲鈍、甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓差小，嚴重時全身皮膚粘膜明顯紫紺、四肢冰冷、脈搏捫不清、血壓測不出、無尿。三、診療原則有嚴重的出血、感染、過敏、創(chuàng)傷、重度精神刺激等誘因時，出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱而快速、神志淡漠或煩躁不安、面色蒼白或灰暗、四肢厥冷、皮膚有花紋、出冷汗、少尿或無尿。四、急救程序1、根據(jù)引發(fā)休克的因素及臨床體現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生快速作出診療并采用對應的急救方法。2、松開衣領(lǐng)，保持呼吸道暢通，及時吸痰、給氧，必要時行人工呼吸、氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣。3、快速建立有效的靜脈通道并遵醫(yī)囑給藥，調(diào)節(jié)液體滴速必要時備血。4、遵醫(yī)囑予以心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。5、根據(jù)休克類型快速控制病因。=1\*GB2⑴、出血性休克（外傷性）：立刻遵醫(yī)囑化驗血型，進行配血、備血，盡早快速輸血；快速擬定出血因素后予以對應解決，若外出血采用壓迫止血法，若內(nèi)出血做好對應術(shù)前準備，盡快采用手術(shù)止血。=2\*GB2⑵、出血性休克（非外傷性）：立刻遵醫(yī)囑化驗血型，進行配血、輸血，補充失血量。盡快擬定出血部位，必要時快速進行有關(guān)檢查，并根據(jù)病因采用對癥方法，如食管靜脈曲張破裂出血應盡快放置三腔氣囊壓迫止血。=3\*GB2⑶、過敏性休克：立刻遵醫(yī)囑予以鹽酸腎上腺素1mg皮下注射。觀察呼吸道有無水腫，予以及時解決并予以抗組胺類藥品，如鹽酸異丙嗪、苯海拉明等。=4\*GB2⑷、心源性休克：快速檢查心功效不全及心搏量減少的因素和程度并即行心電圖檢查。心包填塞者應立刻行心包穿刺術(shù)或心包手術(shù)。=5\*GB2⑸、感染性休克：收集血、尿、痰等標本做對應的檢查，以明確感染因素。對不同感染者遵醫(yī)囑予以抗生素控制體溫，遵醫(yī)囑應用藥品或物理降溫。檢查凝血系列，避免DIC及其合并癥。=6\*GB2⑹、保持病人安靜，避免過多的搬動，普通取頭高腳高位，即頭和軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。=7\*GB2⑺、注意保暖，但不適宜加溫，以免皮膚血管擴張而影響重要器官的血流量和增高氧的消耗。心肌梗死一、概念是心肌的缺血性壞死，在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使對應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致，臨床體現(xiàn)有持久地胸骨后激烈疼痛、發(fā)熱，白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴重類型。二、臨床體現(xiàn)㈠癥狀⒈疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天。休息和含用硝酸甘油片無效?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼或有瀕危感，少數(shù)患者無疼痛，一開始即體現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、肩部上方。⒉全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增多、血沉增快等。⒊胃腸道癥狀：疼痛激烈時常伴有頻繁的惡心嘔吐和上腹脹痛，重者可發(fā)生呃逆。⒋心律失常：75%-95%的患者在起病后一周內(nèi)發(fā)生心律失常，以24小時內(nèi)發(fā)生最多見?？砂橛蟹α?、頭暈、昏厥等癥狀。多個心律失常中以室性心律失常最多見，多為室早，如頻發(fā)室早（每分鐘5次以上）、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源性或落在前一心搏的易損期時（R波落在T波上），常為心室顫動的先兆。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯。⒌低血壓和休克：疼痛期血壓下降較常見，如疼痛緩和而收縮壓仍低于10.67Kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（<20ml/h）、神志不清、甚至昏厥者則為休克體現(xiàn)。休克多在發(fā)病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。⒍心力衰竭：重要是急性左心衰竭，體現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，咯粉紅色泡沫樣痰，隨即可發(fā)生頸靜脈怒張，肝腫大，皮下水腫及腹水等右心衰竭體現(xiàn)。㈡體征⒈心臟體征：心率多增快，也可減慢，可有多個心律失常發(fā)生。⒉血壓：幾乎全部患者都有血壓減少。⒊其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等有關(guān)的體征。三、有關(guān)檢查⒈心電圖：對診療有重要價值。急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的變化及動態(tài)變化。急性期S-T段明顯抬高，弓背向上，反映心肌損傷。異常深、寬的Q波反映心肌壞死。T波倒置反映心肌缺血。其心電圖演變過程為S-T段抬高可持續(xù)數(shù)日至二周左右，逐步回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐步變淺、平坦，部分可直立；Q波將持續(xù)存在，偶有變小或完全消失者。⒉實驗室檢查：起病24-48小時可見白細胞增高至10000-0/mm3，血沉增快；血清磷酸肌酸激酶（CPK）在起病后6小時內(nèi)升高，48-72小時恢復正常；谷-草轉(zhuǎn)氨酶（AST）在起病6-12小時升高，24-48小時達高峰，3-6后來降至正常；乳酸脫氫酶（LDH）在起病后8-10小時后升高，2-3天達成高峰，持續(xù)1-2周才恢復正常。四、診療原則診療重要依靠典型的臨床體現(xiàn)、特性性心電圖變化以及實驗室檢查，三項中含有二項可確診。五、急救程序㈠接到急診告知，立刻準備好床單位、氧氣通道、監(jiān)護儀器及電極、心電圖機、除顫器及急救藥品。㈡入室后將病人抬至病床上，吸氧并建立靜脈通道。㈢連接心電、血壓監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測并描記心電圖一份，必要時予以血氧飽和度監(jiān)測㈣盡快解除疼痛，遵醫(yī)囑應用下列藥品。⒈嗎啡5-10mg皮下注射或入壺，必要時1-2小時后再注射一次，后來每4-6小時可重復應用一次。⒉硝酸甘油針按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度靜脈輸入。㈤遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，血鉀、鈉、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血氣分析等。㈥遵醫(yī)囑應用心肌再灌注療法（起病后3-6小時內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范疇縮?。＂比芩ǒ煼ǎ簢鴥?nèi)慣用藥品有尿激酶、栓體舒，現(xiàn)以栓體舒為例：首先予以患者腸溶阿斯匹林0.3g嚼服，5%葡萄糖20ml加肝素5000U緩慢靜推，配制好栓體舒藥品50ml（1mg/ml），先予以栓體舒8ml靜推（約10分鐘），剩余栓體舒42ml由微量泵泵入，每小時28ml（90分鐘泵完），溶栓過半時予以20%甘露醇40ml靜推，溶栓過程中親密觀察患者心電圖、血壓、尿量、瞳孔、皮膚粘膜等變化。⒉經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成型術(shù)：術(shù)前應做好對應的準備工作，如備皮、藥品過敏實驗等。術(shù)后予以砂袋壓迫傷口6-8小時，術(shù)肢制動24小時，親密觀察心電、血壓、尿量及患者切口有無出血、滲血等。㈦控制心律失常⒈在心電監(jiān)護下嚴密觀察心律、率的變化，如有異常立刻報告醫(yī)生及時進行解決。⒉如發(fā)生室顫，立刻采用非同時直流電除顫；室性心動過速，藥品治療不滿意時也應及早應用同時電除顫。⒊嚴重房室傳導阻滯的病人出現(xiàn)阿斯綜合癥，應立刻拳擊心前區(qū)做胸外心臟按壓，必要時配合醫(yī)生緊急做右心導管臨時心臟起搏。⒋應用抗心律失常藥品者，應嚴密觀察藥品反映，若出現(xiàn)副作用，及時告知醫(yī)生調(diào)節(jié)藥品。㈧控制休克：首先應快速補充血容量，遵醫(yī)囑選用250ml右旋糖酐-40或100ml人體白蛋白靜點，同時應用升壓藥，如5%葡萄糖10-30ml加多巴胺10-30mg以5ug/min/kg的速度微量泵泵入，以維持血壓在90/60mmHg以上。㈨主動糾正心力衰竭⒈重要是急性左心衰竭，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥品等治療。⒉如發(fā)生急性肺水腫，應立刻協(xié)助病人行半坐位，雙足下垂并保持安靜，吸入經(jīng)50%的酒精濕化后的氧氣，以減少肺泡表面張力，使泡沫破裂，改善通氣效果。⒊親密觀察嗎啡、杜冷丁、速尿、西地蘭及血管擴張劑的療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進行解決。㈩其它治療：可遵醫(yī)囑選用增進心肌細胞代謝的藥品（如維生素C，維生素B6，輔酶A等），極化液藥品及抗凝治療等。應用抗凝藥品時，要注意保護血管，避免重復穿刺，肌肉注射后穿刺處按壓時間適宜延長，避免皮下出血和深部組織血腫，觀察皮膚粘膜有無出血、有無黑便、血尿、咯血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生。心跳驟停一、概念心跳驟停是指心臟有效收縮和泵血功效忽然停止而造成循環(huán)中斷。二、臨床體現(xiàn)⒈心音消失。⒉脈搏摸不到，血壓測不出。⒊意識忽然喪失或短暫陣發(fā)性抽搐后出現(xiàn)意識喪失，持續(xù)時間長短不一，有時伴眼球偏斜。⒋呼吸呈嘆息樣并很快停止，多發(fā)生在心臟停搏后20-30秒鐘內(nèi)。⒌昏迷，多發(fā)生在心臟停搏30秒后。⒍瞳孔散大。三、診療原則⒈忽然意識喪失，呈深昏迷或短暫抽搐后意識喪失。⒉大動脈搏動消失（如頸動脈、股動脈）。⒊心音聽不到。⒋呼吸忽然變慢、斷續(xù)或停止。⒌口唇、指（趾）甲紫紺和全身抽搐。⒍瞳孔散大。⒎心電圖示：心室顫動、心—電機械分離或心室停搏。四、急救程序一旦確診為心臟驟停，應呼救來人協(xié)助，暢通氣道，然后立刻進行胸外心臟按壓與人工呼吸。如無自主呼吸即行口對口人工呼吸，清理呼吸道后用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣，先吹氣兩次，每次約800-1200ml。然后行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨中下1/3交界處，頻率為80-100次/min。人工呼吸與胸外心臟按壓應同時進行，如一人進行胸外心臟按壓與人工呼吸之比為15：2，如二人進行則為5：1。保持呼吸道暢通，應盡快行氣管插管并給純氧，使用呼吸機正壓輔助呼吸。根據(jù)心電監(jiān)測成果制訂治療方案進行治療，盡早使用非同時電流除顫。除顫前常規(guī)用溴芐胺5mg/kg或250mg肌注，亦可用利多卡因1-2mg/kg靜注。除顫電極板放置的位置：一種電極板放在胸骨右側(cè)第二肋間，另一電極板放在心尖部。初次除顫成人200j，失敗后可再除顫，電能可增加到300j。建立有效的靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺或靜脈切開。靜脈或氣管內(nèi)予以腎上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由靜脈或氣管內(nèi)注入。根據(jù)病情可重復用藥。糾正酸中毒，在有效的通氣和心臟按壓10min后，血PH值仍不大于7.2時應適量應用堿性藥品，普通用5%碳酸氫鈉100-200ml，后來根據(jù)血氣監(jiān)測成果再調(diào)節(jié)劑量。脫水療法⑴20%甘露醇250ml與50%葡萄糖60-80ml交替使用，每4-6小時靜滴一次。⑵利尿劑：速尿20-80mg靜脈快速滴入。根據(jù)醫(yī)囑對病人加強生命支持。高血壓危象一、概念

高血壓危象是在高血壓的基礎(chǔ)上，周邊小動脈發(fā)生臨時性強烈痙攣，使血壓急劇升高的成果，可并發(fā)高血壓腦病，急性心力衰竭或急性腎功效衰竭。

二、臨床體現(xiàn)

⒈起病快速，病人感到激烈頭痛、惡心、嘔吐、視力含糊，嚴重者抽搐、昏迷。

⒉病人可有發(fā)熱、多汗、皮膚蒼白或潮紅、心悸、煩躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等癥狀。

三、診療原則

⒈血壓明顯增高，收縮壓達34.6kpa（260mmHg），舒張壓達16kpa(120mmHg)以上。

⒉體檢、X線、心電圖或超聲心動圖檢查有左心室肥大。

⒊眼底出血或伴有視神經(jīng)乳頭水腫。

三、急救程序

⒈病人立刻絕對臥床，取半臥位，予以氧氣吸入，連接心電、血壓監(jiān)測。

⒉快速建立靜脈通路并保持暢通，遵醫(yī)囑予以高效、快速的降壓藥品。如應用硝普鈉時，應嚴格避光泵入，配制的藥液每6小時更換1次，以免藥效減少，失去降壓作用；應從小劑量開始，普通從12.5ug/min開始，根據(jù)血壓監(jiān)測的成果逐步增加泵入量直至血壓控制在穩(wěn)定狀態(tài)。

⒊對于煩躁、抽搐的患者，可遵醫(yī)囑予以安定靜脈注射或10%水合氯醛保存灌腸，護士應守護在病人床旁。加強安全防備方法：加床擋避免病人因躁動或神志不清而墜床；去除假牙，于上下牙齒間置牙墊，以防將舌頭咬破；及時吸痰，保持呼吸道暢通，避免窒息。

⒋親密觀察病人的生命體征及意識變化，認真做好病情統(tǒng)計。

⒌當病人發(fā)生腦水腫需靜脈輸入甘露醇脫水時，普通滴速要維持在120滴/min以上，要在30min之內(nèi)將250ml液體全部輸完，才干起到脫水降顱壓作用。同時注意觀察病人尿量變化。

⒍注意保暖，注意保護皮膚，定時協(xié)助翻身。

（張麗紅）第五節(jié)急性肺水腫一、概念

急性肺水腫（APE）是指過多的血漿從肺毛細血管漏出到肺間質(zhì)，肺泡和細支氣管內(nèi)，引發(fā)通氣和換氣功效障礙綜合征，可由心臟和非心臟性多個因素所引發(fā)，早期體現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，晚期為肺泡性肺水腫。

二、臨床體現(xiàn)

⒈起病急驟、缺氧、極度呼吸困難、端坐呼吸、有窒息感。

⒉煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓。

⒊頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。

⒋兩肺可聞及不同程度的干、濕性羅音。

⒌心率快，可有奔馬律。

三、診療原則

⒈面色蒼白、口唇紫紺、皮膚濕冷、咯粉紅色泡沫樣痰。

⒉端坐呼吸、呼吸淺快、頻率在30-40次/min以上、吸氣時肋間隙及鎖骨上窩凹陷。

⒊聽診雙肺充滿干、濕性羅音和哮鳴音，肺動脈瓣第二音亢進，心尖部第一音低鈍。

⒋動脈血氣測定：PaO2明顯減少，早期代償性過分通氣PaCO2下降，發(fā)展到II型呼吸衰竭時PaCO2升高。

⒌胸部X線檢查：可見從雙肺門向周邊肺野擴展的蝶翼形、云霧狀陰影。

⒍心電圖檢查：可有心律失常或完全性房室傳導阻滯、心肌梗塞的波形。

四、急救程序

⒈立刻告知醫(yī)生，準備急救物品并安慰患者。

⒉立刻予以氧氣吸入：雙腔鼻導管或面罩吸氧，最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化，持續(xù)或間斷吸入；嚴重缺氧者可用面罩加壓給氧，吸入氧濃度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2進行性升高，可采用氣管內(nèi)插管和機械通氣。

⒊盡快減輕心臟負荷

⑴立刻協(xié)助病人取坐位，雙下肢下垂。

⑵癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射；嚴重者3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時15min可重復一次。

⑶予以利尿劑，速尿40mg靜脈注射，用藥30min無效者，可加大劑量重復注射。

⑷血管擴張藥的應用。

①心力衰竭體現(xiàn)肺淤血、肺水腫而無明顯周邊灌注局限性時首選硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重復一次，靜脈輸注劑量為5-10ug/min，最大劑量50-100ug/min。

②對有周邊灌注局限性和嚴重高血壓者可用硝普鈉靜脈泵入，最初劑量20-40ug/min，普通不超出150ug/min。

③肺水腫合并高血壓者，可用酚妥拉明靜滴0.1mg/min，逐步增加至0.5-2mg/min。

⑸氨茶堿的應用：含有擴張支氣管、增加腎血流量并對心肌有短暫的正性肌力作用和輕度利尿作用，合用于心源性哮喘與支氣管哮喘難以區(qū)別者，慣用250mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml靜推10-15min，1-2小時可重復一次。

⑹洋地黃：對于肺水腫伴有心房顫動或室上性心動過速、心室率快的病人，予以西地蘭0.2-0.4mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜推。

⒋監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)變化。

⒌限制液體和鈉鹽的攝入，根據(jù)每日尿量調(diào)節(jié)入量。

⒍必要時監(jiān)測肺毛細血管楔壓，正常值6-12mmHg。

⒎親密觀察患者神志、呼吸、心率、血壓、尿量、面色等的變化并及時統(tǒng)計。

（王曉群）第六節(jié)肺梗塞一、概念

肺梗塞（pulmonaiyembolish,PE）是以多個栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病因素的一組疾病或臨床綜合征的總稱，涉及肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。

二、臨床體現(xiàn)

體現(xiàn)為突發(fā)的或進行性呼吸困難伴胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、紫紺、心悸、心動過速、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，嚴重者出現(xiàn)昏厥。查體可見頸靜脈充盈或怒張，肺部可聞及哮鳴音、細濕羅音，偶可聞及血管雜音。有胸腔積液的體征。肺動脈第二心音亢進或分裂。

三、發(fā)生肺梗塞的危險因素

髖部骨折、脊髓損傷、各類外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功效不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血粘稠度增高、家族遺傳傾向等。

四、診療原則

⒈有危險因素存在，特別是同時并存多個危險因素。

⒉突發(fā)的或進行性呼吸困難伴胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等。

⒊核素肺通氣/灌注掃描檢查，呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

⒋螺旋CT/電子CT或MRI可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子。

⒌肺動脈造影可見充盈缺損，伴或不伴有肺動脈血流的阻斷。

五、急救程序

⒈對高度疑診或確診的病人應立刻進行呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析的監(jiān)測。

⒉大面積的肺梗塞送入ICU或NCU治療。

⒊絕對臥床休息，避免用力，下肢腫脹者避免熱敷。

⒋予以鼻導管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者予以氣管插管行機械通氣或經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機械通氣，避免氣管切開，機械通氣時盡量減少正壓通氣。

⒌心功效不全、心排血量下降，應予以正性肌力藥品，如多巴胺或多巴酚丁胺，出現(xiàn)血壓下降予以間羥胺或腎上腺素。

⒍對于有焦慮和驚恐癥狀的病人應予以安慰，同時予以適量鎮(zhèn)靜劑，有疼痛者予以止痛劑。發(fā)熱、咳嗽者予以對癥治療。

⒎溶栓治療：一旦確診盡早進行溶栓治療，溶栓時應留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免重復穿刺血管。

⒏溶栓后每2-4h測定一次凝血酶原時間或部分活化凝血激酶（APTT），同時親密觀察患者神志、尿色變化以及皮膚粘膜有無出血。

⒐抗凝治療：如無下列禁忌癥，如：活動性出血、凝血功效障礙、血小板減少，未予控制的高血壓等，可予以抗凝治療避免血栓再形成。抗凝治療最初24小時內(nèi)每4-6小時測定APTT一次，根據(jù)APTT調(diào)節(jié)劑量，盡快使APTT達成并維持于正常值的1.5-2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后改每天上午測APTT一次。

⒑經(jīng)保守治療無效者緊急做好肺動脈血栓摘除術(shù)準備，然后行肺動脈血栓摘除術(shù)或經(jīng)靜脈導管碎除和抽吸血栓。

⒒下肢和上肢靜脈大血栓者可安裝靜脈濾器，避免血栓脫落阻塞肺動脈。

（辛桂榮）第七節(jié)上消化道大出血一、概念

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhageUGH）系指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上以嘔血和黑便為重要體現(xiàn)，如出血數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克，血紅蛋白低于80g/L，紅細胞<3.0×1012/L，紅細胞壓積<0.28，或成人失血超出1000ml，血容量減少20%為急性上消化道大出血。

二、大量出血的早期識別

⒈嘔血：胃內(nèi)積血量在250-300ml，可出現(xiàn)嘔血，可為咖啡渣樣或鮮紅色。

⒉黑便：每天出血量50-100ml，可引發(fā)黑便或糞便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進。

⒊失血性周邊循環(huán)衰竭癥狀，體現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、口渴、大汗、黑蒙、排便時或排便后暈厥、煩躁不安等。體位實驗測血壓：即病人平臥改坐位時，血壓下降不不大于15-20mmHg。心率增快，或者脈壓不大于30mmHg，病人也能夠進一步出現(xiàn)精神萎靡，甚至反映遲鈍，意識含糊，脈搏細速（120次/min以上）。收縮壓低于80mmHg，呈休克狀態(tài)。

三、診療原則

⒈上消化道大量出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血和（或）黑便為主，多伴有急性周邊循環(huán)衰竭。

⒉系統(tǒng)而全方面的收集資料，如既往史、出血方式、隨著癥狀、急診胃鏡及超聲肝膽胰脾成果等方便快速確診。

⑴出血方式：先有嘔血或與黑便兼有者，提示出血量大或出血部位較高如胃或食管。單純黑便則常位于十二指腸。

⑵隨著癥狀

①有慢性規(guī)律性上腹痛，常提示消化性潰瘍，特別出血前加劇，出血后疼痛減輕或緩和者。

②發(fā)生于飲酒、過分勞累、重創(chuàng)、大手術(shù)、服消炎止痛劑之后最可能是急性胃粘膜病變。

③患者有慢性肝病，如多個因素的肝硬化、肝癌等，最可能的因素是食管胃底靜脈曲張破裂出血。

⒊臨床上對出血量的精確預計相稱困難，重要根據(jù)血容量減少所致周邊循環(huán)衰竭的臨床體現(xiàn)及血壓、脈搏的變化來預計失血量。

四、急救程序

⒈緊急解決

⑴患者立刻平臥（或去枕平臥）頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，避免嘔血時引發(fā)窒息。

⑵禁食、禁水。急查血常規(guī)、血型，必要時配血備用。

⑶吸氧3-4升/min，囑患者勿緊張，盡量放松。

⑷快速建立靜脈通路，以盡快補充循環(huán)血量，糾正休克，改善周邊循環(huán)。

⑸推急救車至病人床前，并備好三腔管。

⒉病情觀察

⑴親密觀察病人的神志變化。

⑵監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓，每5-15min測量一次。

⑶親密觀察患者嘔血與黑便的狀況，注意其顏色、量和性狀。

⑷留置尿管，精確統(tǒng)計每小時尿量及尿比重。

⑸觀察皮膚、甲床色澤，頸靜脈充盈狀況。

⑹必要時行深靜脈或鎖骨下靜脈插管，測定中心靜脈壓，中心靜脈壓不大于5cmH2O，提示血容量局限性。

⑺快速輸血、補液、抗休克：大出血病人，應遵醫(yī)囑立刻進行輸血補液，其速度應在CVP監(jiān)測下調(diào)節(jié)。輸血以全血最佳，也可用濃縮紅細胞替代，并應常規(guī)備血待用。血源困難時，可用706代血漿加多巴胺維持血壓。肝硬化病人宜用鮮血，因庫血含氮量較多而易誘發(fā)肝性腦病。

⒊藥品治療的護理

⑴克制胃酸分泌藥：法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg靜脈滴注，奧美拉唑初次劑量為40-80mg靜脈注射，后來每12小時予以40mg。

⑵止血藥品：口服凝血酶U-3000U加涼開水或牛奶30ml，凝血酶嚴禁靜脈、肌肉或皮下注射，不能與酸、堿及重金屬鹽類等藥品同用，使用時臨時配制，口服時溫度不適宜超出37℃。

⑶減少門靜脈壓力藥品：

①生長抑素：如善寧0.1mg靜推，之后以25ug/小時的速度持續(xù)靜點3-5天。施他寧250ug靜推，之后以250ug/小時的速度持續(xù)靜點3-5天。用藥過程中必須嚴格控制滴速，同時囑病人和家眷不能私自調(diào)快滴速，以防發(fā)生意外。

②血管加壓素：慣用劑量10U加入5%葡萄糖200ml中以0.2-0.4U/min，緩慢靜脈滴注。出血停止后改為0.1-0.2U/min，緩慢靜脈滴注，并酌情停藥。此藥禁用于心臟病患者，注意觀察有無頭暈、惡心、面色蒼白、胸部不適、腹痛、腹瀉等不良反映，可同時使用硝酸甘油片0.5mg含服，對抗藥品不良反映，協(xié)同減少門靜脈壓力。

⒋特殊治療的護理

⑴冰水或冰鹽水洗胃：留置胃管，病人取左側(cè)臥位，每次灌入0-4℃冰水或冰鹽水250ml后快速抽出，直至洗出液澄清為止。

⑵血管收縮藥胃內(nèi)給藥：6%-8%的去甲腎上腺素冰鹽水500ml口服或以每小時100-150ml的速度胃內(nèi)滴注。

⑶氣囊壓迫止血：使用三腔管氣囊壓迫止血，胃內(nèi)氣囊注氣200-300ml，壓力50-70mmHg，床旁0.5公斤重力牽引，牽引繃帶與水平呈30o角，持續(xù)有效牽引，初次壓迫可維持6-12小時，后來每4-6小時放氣半小時，然后再注氣。單純胃內(nèi)氣囊壓迫效果不好者，可將食道囊注氣100-150ml，壓力40mmHg。留置過程中必須親密觀察牽引效果，避免因胃囊充氣局限性或破裂致食管囊向上移位造成窒息等并發(fā)癥。一旦發(fā)生立刻放松牽引物并抽出食管囊內(nèi)氣體。床邊放置急救物品及剪刀，以備拔管、換管和急救之需。

（王思恩）第八節(jié)急性中毒有機磷中毒一、概念

有機磷指有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，為農(nóng)用殺蟲劑，對人、畜都有毒性?，F(xiàn)在廣泛使用的有機磷農(nóng)藥有敵百蟲、樂果、敵敵畏、對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）等。常因操作不當而經(jīng)呼吸道、消化道及完整的皮膚侵入體內(nèi)引發(fā)中毒，也可因誤服或服毒自殺造成中毒。其重要毒理為有機磷進入體內(nèi)后快速與膽堿酯酶結(jié)合形成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，從而克制膽堿酯酶的活性。乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引發(fā)以乙酰膽堿為傳導介質(zhì)的膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂，而發(fā)生一系列中毒癥狀。

二、臨床體現(xiàn)

⒈毒蕈堿樣癥狀：是最早出現(xiàn)的癥狀，重要體現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣，以消化道、呼吸道癥狀比較突出，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺等，嚴重時發(fā)生肺水腫，還可引發(fā)大、小便失禁，心跳減慢，瞳孔縮小，視力含糊，流淚、流涕及多汗等。

⒉煙堿樣癥狀：可體現(xiàn)為肌纖維顫動，從眼瞼、面部、舌肌開始逐步發(fā)展到四肢，全身肌肉抽搐，后期出現(xiàn)肌力減退、癱瘓、呼吸肌麻痹、血壓升高、心率加緊。

⒊中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛、倦怠無力，逐步出現(xiàn)煩躁不安、譫語、抽搐及昏迷，嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫。

三、診療原則

有機磷藥品接觸史，典型癥狀和體征，特殊大蒜氣味及全血膽堿酯酶活力低下均為診療的重要根據(jù)。

四、急救程序

⒈吸入性中毒

立刻脫離中毒環(huán)境，解開衣領(lǐng)扣，及時去除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，予以吸氧，必要時予以人工呼吸。

⒉接觸性中毒

立刻脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水重復清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲縫隙部位（不要用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴張增進毒物吸取），眼部污染時用2%碳酸氫鈉溶液、生理鹽水或清水持續(xù)沖洗。

⒊食入性中毒

⑴催吐：意識蘇醒者（5歲下列小兒除外）立刻用壓舌板、匙柄、筷子或手指刺激咽弓和咽后壁，使之嘔吐。

⑵洗胃：快速用2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）重復洗胃（如農(nóng)藥名稱不詳用清水洗胃），直至流出的液體澄清無味?；杳曰颊呦次笗r注意保持呼吸道暢通，避免誤吸。

⑶導瀉與灌腸：洗胃后用25%硫酸鈉30-60ml或50%硫酸鎂40-50ml灌入胃內(nèi)。灌腸辦法同普通灌腸法。

⒋保持呼吸道暢通，予以鼻導管吸氧。

⒌快速建立靜脈通路，予以拮抗劑和解毒劑。

⑴予以特殊解毒藥治療：膽堿酯酶復能藥的應用如解磷定、氯磷定、雙復磷。

⑵予以拮抗劑：根據(jù)中毒程度予以適量阿托品，以早期足量和維持足夠時間為原則，直到阿托品化（即臨床體現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺部濕羅音消失及心率快達100次/min以上），然后改為維持量并注意病人體溫、脈搏、呼吸、神志等變化。

⒍對癥治療：補充液體及電解質(zhì)以維持水、電解質(zhì)平衡，腦水腫時予以降顱壓治療。

⒎重度中毒者和血透室獲得聯(lián)系，做好血透前的準備工作，必要時行血液透析。

⒏有呼吸困難者予以氣管插管或氣管切開，機械通氣輔助呼吸。

⒐注意觀察瞳孔、體溫、脈搏、心率、血壓、皮膚及肺部呼吸音的變化，及時向醫(yī)生反饋，調(diào)節(jié)用藥劑量。

⒑有自殺傾向者，注意保護好患者，予以專人護理。

⒒有躁動及精神癥狀者，予以上床檔，約束病人，避免墜床及外傷。一氧化碳中毒一、概念

一氧化碳為含碳物質(zhì)不完全燃燒性的一種氣體，它無色、無味、易燃，空氣中濃度達成一定原則即可發(fā)生中毒。其毒理為CO吸入體內(nèi)后即與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，使血液的攜氧功效發(fā)生障礙，嚴重影響了氧的釋放和傳遞，造成組織急性缺氧和酸性代謝產(chǎn)物的增多，可引發(fā)腦細胞間水腫、血栓形成，缺血軟化和脫髓鞘等一系列癥狀和并發(fā)癥。

二、臨床體現(xiàn)

⒈口唇粘膜呈櫻桃紅色。

⒉激烈的頭痛、頭暈、心悸、四肢無力。

⒊惡心、嘔吐。

⒋嗜睡、意識含糊、視物不清、感覺減退、譫妄、幻覺、抽搐、意識喪失、昏迷等。

⒌嚴重者可出現(xiàn)腦水腫、驚厥、呼吸衰竭、肺水腫、上消化道出血、休克等。

三、一氧化碳中毒常見后遺癥

⒈神經(jīng)官能癥，神經(jīng)性頭痛。

⒉皮膚過敏癥（可出現(xiàn)蟻走感，強烈的搔癢等）。

⒊再次昏迷。

⒋感覺障礙，可出現(xiàn)單癱、截癱等。

⒌去大腦皮層綜合癥。

⒍失聰、失疼。

⒎記憶力障礙，定向力障礙，計算力障礙。

⒏癡呆。

⒐中毒性精神病等。

四、診療原則

⒈一氧化碳接觸史。

⒉急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。

⒊化驗室檢查：碳氧血紅蛋白升高。

五、急救程序

⒈快速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方并保暖。

⒉保持呼吸道暢通。

⒊立刻予以吸氧，可用面罩高濃度吸氧，氧流量8-10升/min，有條件者立刻予以高壓氧治療。

⒋快速建立靜脈通路。

⒌呼吸停止者立刻予以人工呼吸或用呼吸機維持呼吸。

⒍危重患者做好血漿置換準備。

⒎親密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。

⒏當患者煩躁不安、頻繁抽搐時，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

⒐中、重度病人避免并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。

⑴褥瘡：每1-2小時翻身一次，增進受壓部位的血液循環(huán)。

⑵肺炎：每1-2小時更換體位一次，并予以拍背以增進痰液的排出，必要時予以吸痰，痰液粘稠者予以霧化吸入。

⑶抽搐：頭部置冰帽，必要時予以人工冬眠。

⑷遲發(fā)性腦?。河枰愿邏貉踔委?，營養(yǎng)腦細胞，增進腦細胞功效恢復等治療。

（唐淑芝）第九節(jié)急性閉合性重型顱腦損傷一、概念

急性閉合性重型顱腦損傷是由于外力直接或間接作用于人頭顱部位所致顱腦功效或器質(zhì)性異常，統(tǒng)稱為顱腦外傷，閉合性損傷常發(fā)生于交通、工傷事故，失足墜落，跌倒傷及新生兒的產(chǎn)傷等。

重型顱腦損傷涉及：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

二、臨床體現(xiàn)

⒈意識障礙：深昏迷或淺昏迷＞12小時、意識障礙進行性加重。

⒉頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。

⒊生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫均出現(xiàn)不同程度的變化。顱內(nèi)壓增高早期體現(xiàn)為脈搏減慢、呼吸頻率減少、血壓升高等。

⒋瞳孔變化

⑴傷后患側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴故意識障礙加重，對側(cè)肢體偏癱，為小腦幕切跡疝的體現(xiàn)。

⑵瞳孔大小不等，形狀變化，對光反射消失，兩眼球向上、向下同向運動障礙或水平同向運動障礙，為腦干損傷的體現(xiàn)。

⑶雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失為枕骨大孔疝的體現(xiàn)。

⒌肢體單癱，完全癱瘓，軀干與四肢強直性發(fā)作或去腦強直，大小便失禁。

⒍局灶性癲癇或全身性癲癇大發(fā)作。

三、診療原則

⒈傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐步加重或再次出現(xiàn)昏迷者。

⒉有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

⒊體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯變化。

⒋傷后昏迷去腦強直，或伴有其它臟器損傷、休克等。

⒌輔助檢查：CT示廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、腦血腫。

⒍格拉斯哥評分（GCS）＜8分。

四、急救程序

⒈保持呼吸道暢通。

⑴平臥，頭偏向一側(cè)或后仰，去除氣道內(nèi)血性分泌物及嘔吐物，避免誤吸、窒息。

⑵高流量氧氣吸入，4-6升/min，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測并維持血氧飽和度在90%以上。

⑶呼吸困難者，及早行氣管插管或氣管切開，機械通氣輔助呼吸。

⑷對自主呼吸停止的病人，應立刻行人工呼吸，維持良好的人工呼吸狀態(tài)。

⒉建立靜脈通道（首選套管針），即刻輸入20%甘露醇250ml以減少顱內(nèi)壓。

⒊對出現(xiàn)循環(huán)障礙、低血壓休克者應快速擴充血容量，抗休克治療。

⒋對有手術(shù)指征者應立刻做術(shù)前準備，并告知手術(shù)室。

⑴檢查血常規(guī)、血型并配血。

⑵備皮。

⑶奴夫卡因皮試。

⑷留置導尿管。

⑸合并傷臨時解決。

⑹直接送到手術(shù)室。

⒌如暫不需手術(shù)者，直接送入NCU病房，手術(shù)后的病人也直接送入NCU病房。

⑴24h持續(xù)監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏變化，定時觀察意識、瞳孔變化及肢體活動狀況，注意腦水腫早期征象和腦疝危象。

⑵顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護，普通維持在20mmHg下列。

⑶監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在90%以上，并監(jiān)測血液PH值。

⒍防治腦水腫及腦血管痙攣

⑴床頭抬高30°，以利靜脈回流，減少顱內(nèi)壓。

⑵脫水治療：慣用20%甘露醇250mlq6h或q8h靜點，或用速尿20-40mg與20%甘露醇250mlq6h交替靜點。

⑶保持呼吸道暢通，高流量吸氧（4-6升/min），昏迷排痰困難者，宜早做氣管切開（氣管切開患者按氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行）。

⑷惡性腦水腫可予冰帽局部降溫。

⑸早期應用鈣通道阻斷劑，如尼莫地平20mg靜點，防治腦血管痙攣。

⑹亞低溫治療，采用頭部或全身降溫，使肛溫維持在32-35℃之間，普通維持3-5日，后來自然復溫。

⑺對躁動不安和癲癇發(fā)作的病人，在除外顱內(nèi)血腫的前提下，可改用鎮(zhèn)靜、解痙藥品，酌情應用冬眠療法。

⒎嚴重疊并傷的解決：原則上先解決危及生命的損傷，當顱腦損傷與合并傷都有危象時宜同時一并解決。

（南翠萍）第十節(jié)嚴重燒傷一、臨床體現(xiàn)

⒈全身散在燒傷，創(chuàng)面有大、小水泡，基底紅潤或紅白相間或蒼白、焦黃、炭化。

⒉頭面燒傷，鼻毛燒焦，痰中有碳屑，聲音嘶啞，有呼吸困難或喉鳴。

⒊口渴，脈搏增快，煩躁不安，末稍循環(huán)差，肢端涼。

⒋燒傷合并骨折，顱腦損傷等。

二、診療原則

燒傷面積不不大于30%或Ⅲ度燒傷面積不不大于10%或燒傷面積雖未達成上述原則，但有下列狀況之一者：伴有休克；伴有復合傷或中毒（嚴重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等）；中、重度吸入性損傷。

三、急救程序

⒈先行簡樸衛(wèi)生處置，去除燒焦的衣物，鋪無菌紗墊，避免繼續(xù)污染。

⒉判斷傷情，初步估算燒傷面積、深度，監(jiān)測生命體征，注意有無復合傷、中毒或吸入性損傷，并判斷其嚴重程度，決定與否采用緊急方法，如氣管切開、氣管插管等。

⒊建立靜脈通路，普通選用18號套管針，選擇比較直且粗大的血管。晶體液、膠體液、水份交替輸入，不可忽快忽慢。傷后第一天24小時補液量晶膠體液量按1.8ml/（1%TBSA/kg）另加基礎(chǔ)水份-3000ml，總量的二分之一在傷后8小時內(nèi)輸入，另二分之一在傷后16小時內(nèi)輸入，第二天晶膠體液量為第一天的二分之一，水份同第一天。

⒋清潔口鼻腔分泌物、吸氧、保持呼吸道暢通。有吸入性損傷、呼吸困難者視病情予以氣管插管或氣管切開。

⒌留置尿管，觀察尿的顏色、量及性質(zhì)，有無血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿。根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度。成人尿量>30ml/h，小兒>1ml/（kg.h），電擊傷病人>50ml/h。

⒍留取血、尿標本送檢。

⒎做青霉素、先鋒霉素V皮試，破傷風抗毒素皮試，予以破傷風抗毒素1500U肌注，并視病情選用抗生素。

⒏予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，普通選用杜冷丁、異丙嗪肌注或入壺。

⒐協(xié)助醫(yī)生行創(chuàng)面清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面采用暴露療法或包扎療法，有環(huán)形焦痂、影響呼吸或末稍循環(huán)差的病人及時行切開減張術(shù)。

⒑電擊傷病人床旁備蘑茹頭止血帶，以備創(chuàng)面出血結(jié)扎止血用。

⒒做好統(tǒng)計，涉及出入量，治療護理方法，病情發(fā)展等。

（李英蘭）第十一節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷一、可快速致死的臨床癥狀

⒈循環(huán)功效衰竭：心臟驟停、心源性休克、心包填塞。

⒉通氣功效障礙：呼吸道阻塞、呼吸困難、窒息、開放性或閉合性氣胸。

⒊昏迷或持續(xù)加重的頭痛。