醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例2篇(醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本)

醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例2篇(醫(yī)療糾紛協(xié)議書范本)甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_________

乙方(患者方)：_________性別：______年齡：______

身份證號碼：_________住址：_________聯(lián)系電話：_________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：________)于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商全都，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、治療經(jīng)過：________________

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的全部合法途徑，如：共同托付本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。

9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)乙方：________(簽字)(患者本人)

甲方代表：________(簽字)患者家屬：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議書范例2

甲方：_________醫(yī)院地址：_________聯(lián)系電話：_________郵政編碼：_________

乙方：_________性別：___年齡：____身份證號碼：__________住址：_________聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□托付代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必需附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必需為死者的合法第一挨次繼承人或其托付代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或托付授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________(身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的”醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商全都，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經(jīng)過)______________________________。

2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3.(是否需要連續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的全部合法途徑，如：共同托付本地醫(yī)學(xué)會進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)

乙方：________(簽字)(患者本人)

___