導(dǎo)管護(hù)理查房

導(dǎo)管護(hù)理ICU目錄導(dǎo)管分類和標(biāo)識(shí)管道護(hù)理總則常見導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管安全管理導(dǎo)管分類和標(biāo)識(shí)導(dǎo)管分類Ι類導(dǎo)管ΙΙ類導(dǎo)管

ΙΙΙ類導(dǎo)管氣管置管腦室引流胸管T管動(dòng)脈置管腰大池引流管深靜脈導(dǎo)管胃腸減壓管雙套管負(fù)壓管造瘺管氧氣管輸液管鼻飼管導(dǎo)尿管導(dǎo)管標(biāo)識(shí)Ι類導(dǎo)管（高危）：紅色ΙΙ類導(dǎo)管（中危）：淺色ΙΙΙ類導(dǎo)管（低危）：黃色

不用標(biāo)識(shí)（氧氣管、輸液管）標(biāo)識(shí)使用不當(dāng)位置不妥字跡不清正確的標(biāo)識(shí)管道護(hù)理總則管道護(hù)理總則妥善固定保持引流通暢，引流管應(yīng)低于引流部位觀察引流液色、質(zhì)、量注意無菌，保持干潔，防止感染明確標(biāo)注管道的名稱和日期按時(shí)觀察，準(zhǔn)確記錄常見導(dǎo)管的護(hù)理靜脈管路的維護(hù)靜脈導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注普通周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）前臂或手部靜脈＜8cm很少出現(xiàn)血性感染，可出現(xiàn)靜脈炎中心靜脈導(dǎo)管

（CVC）經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）頸內(nèi)：右12-15cm

左15-18cm鎖骨下：右15cm

左18cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，鎖骨下插入發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管

（PICC）經(jīng)貴要、頭、正中靜脈插入，進(jìn)入上腔靜脈穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)，加3cmCRBSI的發(fā)生率比CVC低植入式靜脈輸液港

（port）在鎖骨下或頸內(nèi)置入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港＞8cmCRBSI的發(fā)生率最低，無需局部護(hù)理，需手術(shù)拔除靜脈管路的維護(hù)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）

靜脈管路的維護(hù)CRBSI的預(yù)防2011年美國(guó)CDC指南，對(duì)CRBSI的預(yù)防，加入維護(hù)的Bundles植入bundles導(dǎo)管植入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)選擇，避免股靜脈最大無菌屏障洗必泰消毒皮膚維護(hù)bundles擦拭接口（洗必泰或酒精，＞15s）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔除不需要的中心靜脈導(dǎo)管CRBSI的護(hù)理干預(yù)靜脈管路的維護(hù)護(hù)士管理患者材料方法環(huán)境專用包導(dǎo)管消毒劑接頭、貼膜留置時(shí)間沖封管技術(shù)穿刺方法穿刺部位反復(fù)調(diào)試重新鋪臺(tái)暴露時(shí)間長(zhǎng)無專用置管室人員走動(dòng)缺乏專業(yè)護(hù)士置管維護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足未嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)手衛(wèi)生，最大化無菌屏障未執(zhí)行制度和流程培訓(xùn)、教育監(jiān)管對(duì)護(hù)士評(píng)估不足免疫力↓有其他部位感染自我管理能力差腸外營(yíng)養(yǎng)CRBSI零容忍靜脈管路的維護(hù)PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）的形成相關(guān)危險(xiǎn)因素導(dǎo)管因素血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管材質(zhì)導(dǎo)管末端的位置導(dǎo)管留置的時(shí)間置管靜脈的選擇自身疾病藥物因素靜脈管路的維護(hù)PICC預(yù)防血流速度緩慢

術(shù)前：心理護(hù)理，避免情緒緊張血管痙攣；選擇管徑粗的血管，選擇合適的導(dǎo)管

術(shù)后：避免壓迫置管側(cè)，置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，臥床者被動(dòng)活動(dòng)使用輸液泵控制輸液滴速，及時(shí)更換補(bǔ)液，及時(shí)封管血管內(nèi)膜損傷

術(shù)中：提高穿刺技術(shù)，盡量一次成功，送管輕柔，導(dǎo)管用NS濕潤(rùn)

使用高滲藥物予間斷NS沖管高凝狀態(tài)

定期查凝血功能，與醫(yī)生聯(lián)系，適當(dāng)抗凝治療靜脈管路的維護(hù)PICC導(dǎo)管堵塞的再通堵塞原因：血凝堵管程度不完全堵管表現(xiàn)：輸液速度緩慢，但仍可以滴入處理：速度減慢的初期---及時(shí)用NS脈沖方式?jīng)_管

脈沖沖管無法緩解---5000u/ml尿激酶，注入1ml，保留30min，回抽后，立即用20mlNS脈沖封管靜脈管路的維護(hù)PICC導(dǎo)管堵塞的再通完全堵管處理：負(fù)壓方式再通

方法：將尿激酶加入到50—100ml生理鹽水中，配置成10000—5000U/ml尿激酶鹽水

流程：略

注意：嚴(yán)禁將空針內(nèi)回抽的小栓子注入血管鼻飼管護(hù)理置管前先測(cè)量長(zhǎng)度：耳垂-鼻尖-劍突成人45-55cm鼻飼前確認(rèn)導(dǎo)管位置：回抽胃液；聽氣過水聲；胃管末端入水無氣泡溢出體位：半臥位胃內(nèi)殘余量（GRV）測(cè)定：能耐受的GRV100ml?150ml?200ml?有效預(yù)防返流、誤吸、肺炎等感染性并發(fā)癥口腔護(hù)理充分沖管鼻飼管護(hù)理評(píng)估記錄交接班導(dǎo)尿管護(hù)理導(dǎo)尿管漏尿原因分析導(dǎo)尿管原因氣囊注水過多或過少導(dǎo)尿管刺激膀胱及尿道導(dǎo)尿管型號(hào)的選擇導(dǎo)尿管堵塞：血凝塊或尿垢導(dǎo)尿管護(hù)理導(dǎo)尿管漏尿原因分析患者自身的原因老年患者，特別是女性或長(zhǎng)期臥床者，尿道括約肌較松弛，如用型號(hào)過小的尿管則易引起漏尿膀胱痙攣導(dǎo)尿管受壓扭曲，或夾管時(shí)沒能及時(shí)開放排尿?qū)蚬茏o(hù)理導(dǎo)尿管漏尿預(yù)防導(dǎo)尿前：與患者充分溝通，避免緊張情緒

正確選擇導(dǎo)尿管：年輕患者16-18號(hào)；老年男性≤16號(hào)；老年女性≥18號(hào)病情允許者，每日飲水量2000-2500ml，以稀釋尿液，沖洗膀胱長(zhǎng)期導(dǎo)尿者，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉溶液膀胱沖洗，預(yù)防鈣鹽沉淀經(jīng)常檢查尿管有無受壓及扭曲間斷夾管鍛煉者，一般2-3h開放一次，對(duì)應(yīng)用脫水利尿劑或容易引起短時(shí)間內(nèi)尿量增多的，應(yīng)減少夾管時(shí)間，及時(shí)開放氣管插管的固定將膠布上端貼距門齒刻度，繞插管兩圈將插管與牙墊繞緊用80cm的膠布環(huán)繞式固定松緊度1指為宜唇角可墊紗布，防止口水浸濕膠布，預(yù)防唇角皮膚破損氣管插管的評(píng)估和觀察要點(diǎn)每班評(píng)估：確認(rèn)插管深度：瞼裂-胸骨上切跡作為定位氣管導(dǎo)管插入深度的標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)：合理鎮(zhèn)靜、保護(hù)性約束病情、既往史妥善固定，避免松脫：翻身時(shí)注意導(dǎo)管保護(hù)，調(diào)整呼吸機(jī)機(jī)械臂，避免牽拉，同時(shí)做好護(hù)工的培訓(xùn)呼吸道通暢度、吸引裝置、吸痰用物是否處于備用狀態(tài)觀察：有無活動(dòng)義齒、口腔黏膜情況；生命體征、SpO2、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況氣管切開的固定將襯帶拉平，放于頸部正中位將襯帶兩端穿過外套管固定孔，打兩個(gè)死結(jié)，松緊1-2指舒適、美觀、牢固，減少襯帶對(duì)頸部皮膚的壓迫，避免皮膚受損氣管切開預(yù)防感染措施如無禁忌，將床頭抬高鼻飼過程中，半臥位，檢查氣囊充盈度，預(yù)防食物返流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎做好間斷聲門下吸引，有效降低肺部感染的發(fā)生率氣管切開預(yù)防感染措施肺部痰鳴音氧飽和度下降咳痰、面色紫紺何時(shí)吸痰吸痰時(shí)注意點(diǎn)無菌操作：手衛(wèi)生吸痰管一用一更換；先吸凈氣道，再吸口鼻腔動(dòng)作輕柔，盡量不要重復(fù)吸引，一次洗凈吸引壓力：成人0.02-0.04MPa；每次吸痰不超過15s保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背、吸痰氣管切開預(yù)防感染措施

金屬套管：內(nèi)套管每班清洗，煮沸消毒一次性套管：內(nèi)套管每班清洗，酒精浸泡消毒外套管每30天更換拍背、吸痰氣切內(nèi)套管清洗消毒流程金屬內(nèi)套管一次性內(nèi)套管洗凈，煮沸消毒（水沸后10-15min）洗凈，酒精浸泡30-60min冷怯后，30min內(nèi)放回氣切套管滅菌水沖凈備用內(nèi)套管，放入氣切套管氣管切開預(yù)防感染措施做好口腔護(hù)理，按院感要求，使用含洗必泰的復(fù)方氯己定漱口液，Q6h口腔護(hù)理一次性呼吸機(jī)螺紋管和濕化罐，每周更換一次多重耐藥菌做好床邊接觸隔離，避免交叉感染氣管切開預(yù)防感染感染每班評(píng)估，做好拔管、封管的護(hù)理

經(jīng)口氣管插管留置時(shí)間3-7天氣插留置時(shí)間氣切堵管指針病情穩(wěn)定呼吸肌功能恢復(fù)咳嗽有力可自行排痰氣切堵管方法第一天堵1/3第二天堵2/3第三天全堵堵管24-48h后拔管氣管切開預(yù)防感染措施做好氣切護(hù)理：評(píng)估、消毒、更換敷料含銀離子抗菌敷料消毒液紗布10%Nacl紗布脂質(zhì)水膠泡沫敷料氣管切開預(yù)防感染措施氣道口保濕、防塵、防異物濕紗布覆蓋人工鼻持續(xù)/間斷霧化人工鼻的作用它能模擬鼻的功能，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)峒皾窕氲臍怏w，吸氣時(shí)，氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得適當(dāng)有效的濕化。同時(shí)，它對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性適度濕化有效加溫濾過功能維持粘膜呼吸道纖毛系統(tǒng)的正常生理功能腦部引流管護(hù)理常見腦部引流管硬膜下引流管硬膜外引流管腰大池引流管腦室引流管硬膜下引流管護(hù)理目的慢性硬膜下積液或血腫，因已形成完整的包膜，包膜內(nèi)血腫液化，臨床多采用顱骨鉆孔，血腫清除引流。術(shù)后接引流管于包膜內(nèi)繼續(xù)引流，以排空囊內(nèi)殘留的血性液體或血凝塊，以利于腦組織彭起消滅死腔硬膜下引流管護(hù)理護(hù)理妥善固定管道、標(biāo)記醒目體位：頭低足高位患側(cè)臥位或平臥引流袋高度：低于創(chuàng)腔30㎝，保持引流通暢觀察引流液色、質(zhì)、量拔管：常于3天后CT檢查血腫消退即可硬膜下引流管護(hù)理引流不暢的處理：定時(shí)擠捏引流管，防止血塊堵塞復(fù)查CT，仍有血腫殘留，用尿激酶夾斷注入血腫腔，夾管2h后開放（由醫(yī)生操作）硬膜外引流管護(hù)理目的為預(yù)防開顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，常規(guī)置入引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，接引流管/負(fù)壓引流球；硬膜外引流在引流組織液、血液及血性分泌物的同時(shí)，也引流出部分腦脊液，此時(shí)，引流液性質(zhì)為血性腦脊液硬膜外引流管護(hù)理護(hù)理妥善固定根據(jù)引流液的色、質(zhì)、量，遵

醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓體位：床頭抬高15-30°傾倒引流液時(shí)注意無菌操作一般術(shù)后2-3天拔管腦室外引流管護(hù)理腦室外引流管放置高度：引流管開口高于側(cè)腦室（外耳道水平）10-15cm正常腦脊液無色透明，術(shù)后1-2天腦脊液可略帶血性，逐漸轉(zhuǎn)為橙黃色。引流量＜500ml/d引流管放置3-4d，一般不超過7d拔管前準(zhǔn)備：拔管前一日試行抬高引流裝置或夾閉引流管，觀察有無顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等情況，應(yīng)立即放低引流裝置或開放引流管腰大池引流管護(hù)理置管方法：在腰椎3－4或腰4－5椎體間，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液流出后,將直徑1㎜的韌硅膠管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)4—6㎝觀察腦脊液狀態(tài)腰大池引流管護(hù)理護(hù)理預(yù)防感染：（1）病室消毒（2）置管部位皮膚的消毒，敷料干潔（3）搬動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)（4）定時(shí)取引流液標(biāo)本作腦脊液檢查嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制流速：引流液2-5滴/min，10ml/h左右，一般引流液控制在200ml/d及時(shí)拔管：引流腦脊液<50ml即可拔管，拔管前夾管24－48h觀察病情變化腰大池引流管護(hù)理護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化。正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與低壓性頭痛高壓性頭痛特征：劇烈持續(xù)頭痛，伴惡心、視神經(jīng)盤水腫低壓性頭痛特征：抬高床頭或坐立時(shí)頭痛加重，放低床頭或平臥時(shí)頭痛減輕，停止或減慢引流后頭痛可緩解導(dǎo)管安全管理重要管道定義：重置困難，意外拔管后可危及生命包括：所有Ι類導(dǎo)管、術(shù)中留置的導(dǎo)管（如胃食道術(shù)后的胃管、硬膜下引流管等）、臨時(shí)起搏導(dǎo)管、血透導(dǎo)管等等重要管道管理：醒目標(biāo)記、加強(qiáng)固定合理鎮(zhèn)靜、妥善約束

仔細(xì)交接、重點(diǎn)評(píng)估導(dǎo)管安全管理導(dǎo)管安全管理措施評(píng)估內(nèi)容留置時(shí)間部位深度通常度標(biāo)識(shí)固定局部情況護(hù)理措施拔管時(shí)機(jī)導(dǎo)管安全管理措施多久巡視？如何記錄？如何宣教？非計(jì)劃拔管定義：病人自行拔管或在護(hù)理過程或搬運(yùn)病人及其非病人因素的意外脫管對(duì)策：有效的溝通和宣教