新型口服抗凝藥物應(yīng)用

-.z.NOACs用于房顫的選擇性適應(yīng)證和禁忌證抗凝藥轉(zhuǎn)換服用NOACs可采取的止血干預(yù)措施〔見下頁〕服用NOAC期間發(fā)生出血事件處理流程服用NOAC期間非方案手術(shù)處理流程擇期手術(shù)前末次服藥時(shí)間何時(shí)停用以及何時(shí)重新服用抗凝藥物，應(yīng)同時(shí)考慮患者的臨床特征〔腎功能，年齡，出血史，伴隨治療〕和手術(shù)因素?zé)o重要出血風(fēng)險(xiǎn)和/或能夠充分局部止血：在谷濃度時(shí)手術(shù)〔即末次服藥后≥12或24h〕低危高危低危高危CrCl≥80

ml/min≥24

h≥48

h≥24

h≥48

hCrCl50~80ml/min≥36

h≥72

h≥24

h≥48

hCrCl30~50ml/min≥48

h≥96

h≥24

h≥48

hCrCl15~30ml/min無適應(yīng)證無適應(yīng)證≥36

h≥48

hCrCl<15ml/min

無正式的適應(yīng)證無需使用LMWH/UFH橋接治療擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類牙科操作窺鏡活檢簡(jiǎn)單的左側(cè)室上性心動(dòng)過速的導(dǎo)管消融〔如WPW〕

拔除1~3顆牙齒前列腺或膀胱活檢脊髓或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺

牙周手術(shù)電生理檢查或室上性心動(dòng)過速的右側(cè)射頻導(dǎo)管消融胸部手術(shù)

膿腫切開引流非冠狀動(dòng)脈造影檢查腹部手術(shù)

植入定位起搏器或ICD植入術(shù)〔不存在復(fù)雜的解剖學(xué)異常，如先天性心臟病〕大型矯形外科手術(shù)眼科手術(shù)肝活檢

青光眼或白障手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)非外科手術(shù)的窺鏡檢查腎活檢淺表手術(shù)〔如：膿腫切開引流；小的皮科手術(shù)等〕體外沖擊波碎石術(shù)〔ESWL〕復(fù)雜的左側(cè)消融〔PVI；局部VT消融〕服用NOAC的房顫患者擇期PCI和發(fā)生ACS管理房顫患者血運(yùn)重建出院后管理需要復(fù)律的房顫患者管理缺血性卒中患者抗凝管理流程顱出血患者抗凝應(yīng)用流程肝功能不全患者NOAC用藥管理腎功能不全患者的用藥可根據(jù)患者肌酐去除率進(jìn)展抗凝用藥管理用藥錯(cuò)誤處理處理措施一日一次漏服≤12h

，補(bǔ)服漏服>12h，直接跳過本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日一次服用一日兩次漏服≤6h，補(bǔ)服漏服＞6h，直接跳過本次劑量，按照醫(yī)囑照常一日兩次服用一日一次次日正常服用一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原方案服用忘了是否吃過一日一次當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)低(HAS-BLED

≤2)或血栓風(fēng)險(xiǎn)高(CHA2DS2-VASc≥3)，建議服用一次，然后繼續(xù)方案劑量方案出血風(fēng)險(xiǎn)高(HAS-BLED≥3)或血栓風(fēng)險(xiǎn)低(CHA2DS2-VASc

≤2)，建議要等到下一個(gè)預(yù)定的劑量。一日兩次停用當(dāng)日劑量，次日按原方案服用住院監(jiān)測(cè)或者采取緊急措施*特殊人群應(yīng)用NOAC跌倒和硬膜下出血風(fēng)險(xiǎn)通常認(rèn)為是口服抗凝藥的禁忌，但體弱和年老不應(yīng)成為抗凝藥的排除標(biāo)準(zhǔn)。這局部患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，服用NOAC可獲益。此外，癡呆癥也不應(yīng)列為抗凝的禁忌。中度肥胖〔120kg〕或中度體重缺乏〔50kg〕者使用NOAC，似乎也同樣平安有效。育齡女性應(yīng)慎重使用所有口服抗凝藥，在開場(chǎng)治療前排除妊娠并進(jìn)展避孕咨詢。育齡女性發(fā)生子宮異常出血的比例為9%~14%