2022年醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測方案

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染管理辦法》及《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范（2012年版）》《醫(yī)

院空氣凈化管理規(guī)范（2012年版）》的有關具體要求，為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全。根據(jù)我院實際制定醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測方案：

一、監(jiān)測目的提高監(jiān)控效率，使其更具可操作性，有效地預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全。

二、監(jiān)測范圍全院重點部門及各科室空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒液、消毒后（滅菌后）物品等的監(jiān)測。

三、監(jiān)測要求各科室負責采樣前的清潔消毒等準備工作，按時規(guī)范采樣，檢驗科負責檢驗并出具檢驗報告，院感科負責制定監(jiān)測計劃并指導科室完成監(jiān)測工作。當可能出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，要及時進行監(jiān)測。如監(jiān)測結果不合格，檢驗科要向院感科及所在科室報告，院感科與科室一起查找原因，提出整改措施，復檢至合格為止。

四、監(jiān)測項目及監(jiān)測頻次

1、紫外線燈管強度的監(jiān)測頻次新領紫外線燈管使用前進行強度監(jiān)測，使用中紫外線燈管每半年進行一次強度監(jiān)測（3月、9月）。

2、滅菌劑、消毒劑及滅菌物品、消毒物品染菌量的監(jiān)測頻次使用中滅菌劑及滅菌物品每月進行細菌監(jiān)測，使用中消毒劑及消毒物品每季度進行細菌監(jiān)測。

3、透析用水、透析液細菌培養(yǎng)及透析液內(nèi)毒素的檢測頻次1

透析用水、透析液細菌培養(yǎng)每月一次，透析液內(nèi)毒素檢測至少每3個月一次。透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測一次。

4、消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡監(jiān)測頻次

消毒內(nèi)鏡每季度進行細菌監(jiān)測，滅菌內(nèi)鏡每月進行細菌監(jiān)測。

5、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測頻次（1）潔凈手術室及潔凈部門：每月監(jiān)測一次，不同級別手術間每月至少監(jiān)測一間，每年每個房間至少監(jiān)測一次。（2）非潔凈手術室（眼科、美容科）、產(chǎn)房、導管室、新生兒室、重癥加強治療室、消毒供應室、血液透析室、口腔科、腔鏡室、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)：每季度監(jiān)測一次，加床超過20℅以上應當月進行監(jiān)測。每季度監(jiān)測的外科系列（

3、

6、

9、12月）內(nèi)科系列（

2、

5、

8、11月）門診、醫(yī)技、社區(qū)、后勤（

1、

4、

7、10月）。（3）兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房、傳染科：每半年監(jiān)測一次，加床超過30℅以上應當月進行監(jiān)測。每半年監(jiān)測的外科系列（

3、9月）內(nèi)科系列（

5、8月）門診、醫(yī)技、社區(qū)、后勤（

4、10月）。

五、監(jiān)測標準

1、紫外線燈管強度22

新領紫外線燈管強度≥90μw/cm，使用中紫外線燈管強度≥70μw/cm。

2、使用中的消毒液染菌量監(jiān)測使用中的滅菌用消毒液。無菌生長；使用中的皮膚黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其他使用中的消毒液染菌量≤100cfu/ml。

3、透析液細菌培養(yǎng)及透析液內(nèi)毒素檢測的結果判定

透析液細菌培養(yǎng)：細菌數(shù)＜200cfu/ml，透析液內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素＜2fu/ml。2

4、消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡細菌監(jiān)測結果判定消毒后內(nèi)鏡合格標準：細菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌，滅菌內(nèi)鏡合格標準：檢測無菌。

5、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學標準：標準環(huán)境空氣（cfu/醫(yī)務人員手范圍物體表面類別2皿.暴露時（cfu/cm）2（cfu/cm）間）衛(wèi)生手外科手潔凈參照gb50333≤5潔凈手術室及潔凈部門場所非潔凈手術室（眼科、美容科）、產(chǎn)房、≤4重點導管室、新生兒室、重癥加強治療室、（cfu/15min≤5部門消毒供應室、血液透析室、口腔科、.9cm平皿）腔鏡室、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)≤10≤5兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、≤4人流室、治療室、注射室、換藥室、其他（cfu/5min.輸血科、急診室、化驗室、各類普通≤10部門9cm平皿）病室、感染疾病科門診及其病房、傳染科3

第二篇：醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結果的準確性、真實性、可比性，特制定本制度：

一、各科室（部門）要按照環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的要求認真開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單

二、各科室（部門）對每月監(jiān)測結果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。

三、各科室（部門）對此項監(jiān)測工作，要務真求實，對不合格項目應如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經(jīng)核實將按獎罰條例進行重罰。

四、檢驗科（細菌室）應保證對全院各科室（部門），監(jiān)測所需合格采樣試管、培養(yǎng)皿的供應，并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準確、中和劑添加正確、報告結果規(guī)范。

五、感染控制科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應積極主動配合。

六、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括?？諝?、物體表面、醫(yī)務人員手監(jiān)測。

1、每月重點科室（手術室、重癥監(jiān)護室、供應室無菌區(qū)）應對環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。

2、對普通科室的治療室、換藥室，科室每月監(jiān)測一次，院感科每季度抽查監(jiān)測一次。

3、當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。

4、監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（gb15980—1995）（1）Ⅰ類環(huán)境衛(wèi)生學標準（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）空氣≤10cfu/m3，物體表面≤5cfu/cm2，醫(yī)務人員的手≤5cfu/cm2。

（2）Ⅱ類環(huán)境。（普通手術室、普通保護性隔離室、供應室無菌室、重癥監(jiān)護室）空氣≤200cfu/m3，物體表面≤5cfu/cm2，醫(yī)務人員的手≤5cfu/cm2。

（3）Ⅲ類環(huán)境。（治療室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急救搶救室、化驗室、各類普通病房）空氣≤500cfu/m3，物體表面≤10cfu/cm2，醫(yī)務人員的手≤10cfu/cm2。

（4）Ⅳ類環(huán)境。（傳染科及病房）物體表面≤15cfu/cm2，醫(yī)務人員的手≤15cfu/cm2。

以上不得檢出致病性微生物。

第三篇：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》和《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，為了有效評價我院消毒設備是否正常，消毒藥劑是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否達標，合理規(guī)范我院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，結合我院實際情況，制定環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度。

一、監(jiān)測目的

定期對空氣、醫(yī)務人員手、物表、使用中的消毒液等進行監(jiān)測，并做好監(jiān)測記錄，對不符合要求的立即整改，保證消毒效果和滅菌質量，有效地預防醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。

二、監(jiān)測范圍

全院各科室空氣、醫(yī)務人員手、物表、使用中的消毒滅菌劑、消毒后（滅菌后）物品以及透析液等。

三、監(jiān)測要求

空氣監(jiān)測。感染高風險部門手術室、產(chǎn)房、母嬰同室、導管室、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析室、供應室、輸血科等每季度進行監(jiān)測一次；潔凈手術室及其他潔凈場所新建與改建驗收時以及更換高效過濾器后應進行監(jiān)測；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關時隨時進行監(jiān)測，并進行相應致病微生物的檢測。

其他監(jiān)測。每個科室對醫(yī)務人員手、物表、使用中的消毒滅菌劑、消毒后（滅菌后）物品等每季度進行監(jiān)測一次，當懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測。

四、監(jiān)測時間一般安排在每個季度中間那個月的中旬，具體時間由院感科與微生物實驗室商榷后通知臨床科室。

各科室對此項監(jiān)測工作，要務真求實，避免單純追求合格率，而進行造假、走形式，對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到持續(xù)質量改進的目的。監(jiān)測相關資料要妥善保管。此項工作納入臨床科室質量考核系統(tǒng)。

第四篇：醫(yī)院感染綜合監(jiān)測方案醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測方案

一、監(jiān)測目的

1、了解全院醫(yī)院感染發(fā)病情況和醫(yī)院感染相關信息。

2、為醫(yī)院的感染預防工作提供思路。

3、評價預防控制效果，有效降低醫(yī)院感染率。

二、監(jiān)測對象

2016年全部住院病人。全院7個臨床科室，所有醫(yī)院的醫(yī)務人員、后勤人員、食堂人員、保潔人員，不包括患者家屬及外來的臨時訪問人員。

三、監(jiān)測方法

全面綜合性監(jiān)測，是對全院所有病人的醫(yī)院感染及其相關因素進行綜合性監(jiān)測。

四、監(jiān)測實施

1.采取主動監(jiān)測方式，由病房的醫(yī)護人員去發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例及相關事件。臨床醫(yī)生及時將診斷為醫(yī)院感染的病例填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染專職人員進行核實確認。

2.感染部位的確定參照衛(wèi)生部（醫(yī)發(fā)[2001]2號）醫(yī)院感染診斷標準（試行）

3.以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查感染病例，重點查閱各種病人的病歷和護理記錄，注意其是否有醫(yī)院感染的指征如發(fā)

熱、wbc增多、使用抗菌素菌藥物等，各種病原學、影像學如ct掃描、x線、超聲波以及血清學、組織病理學檢查等均可作為診斷醫(yī)院感染的參考依據(jù)；必要時檢查病人以確定是否存在感染。不清楚的病歷可以和管床醫(yī)生進行溝通，必要時可進行科室討論。

五、監(jiān)測相關定義

1.診斷標準：《醫(yī)院感染診斷標準》（衛(wèi)生部2001年）2.醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期地、系統(tǒng)地、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定的人群中的發(fā)生和分布及影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關單位和個人，為醫(yī)院感染的預防控制和宏觀管理提供科學依據(jù)。

六、監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1.某一時期醫(yī)院感染發(fā)生率（我院的小于8%）

醫(yī)院感染發(fā)生率（%）=醫(yī)院感染病例數(shù)/醫(yī)院出院病例數(shù)×100%醫(yī)院感染例次發(fā)生率（%）=醫(yī)院感染例次病例數(shù)/醫(yī)院出院病例數(shù)×100%2.某一時期醫(yī)院感染部位構成

3.醫(yī)院感染高危科室分布及原因（某一個時期科室的感染率）科室感染發(fā)生率（%）=科室感染病例數(shù)/科室出院病例數(shù)×100%4.危險因素分析

5.統(tǒng)計本月或本季度的藥敏送檢率，不同種類病原菌的構成比。

6.數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋

（1）專人負責，每日填寫，避免遺漏，及時整理完善數(shù)據(jù)。

（2）如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。

（3）反饋監(jiān)測資料每月進行小結，每3個月對監(jiān)測指標進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，每季度在醫(yī)院感染簡訊上進行反饋，報告醫(yī)院感染委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。

7.將醫(yī)院感染率與全國醫(yī)院感染相關資料進行比較。若感染率過高，應查找引起感染的原因，采取相應的控制措施；感染率過低，也應查找原因，是否存在漏報等原因。

8.不斷提高監(jiān)測數(shù)據(jù)收集的準確性，與臨床及時溝通。督促醫(yī)生能及時完成各項檢查和檢驗申請，為醫(yī)院感染病例的正確診斷提供根據(jù)。減少器械使用時間和器械相關感染。

七、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的調查

現(xiàn)患率調查又稱現(xiàn)況調查或橫斷面調查，它利用普查或抽樣調查的方法，收集一個特定時間內(nèi)，有關實際處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例資料，從而描敘醫(yī)院感染及其影響因素的關系。是指在一定時期內(nèi)，住院患者中醫(yī)院感染病例的分布狀況即感染病例（包括以往發(fā)病至調查時尚未愈的舊病例）的百分率。要求醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%，醫(yī)院感染調查率≥96%，清潔手術切口感染率≤0.5%。

監(jiān)測結果必須及時反饋給主管院長，臨床科室及院感管理委員會。

八、醫(yī)院感染漏報率的調查

每月對全院的感染病例進行評估，進行漏報調查。

醫(yī)院感染漏報率=漏報病例數(shù)/實際上報病例數(shù)+漏報病例數(shù)×100%醫(yī)院實際發(fā)病率（%）=報告發(fā)病例/1-漏報率×100%附件：、

1、醫(yī)院感染病例報告登記表

第五篇：醫(yī)院高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測方案醫(yī)院高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測方案

1監(jiān)測目的

1.1監(jiān)測高危新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率；

1.2建立高危新生兒醫(yī)院感染數(shù)據(jù)比較體系；

1.3發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；

1.4評價控制效果。2監(jiān)測對象

監(jiān)測單位可以是新生兒室、新生兒病房或新生兒icu，監(jiān)測對象為住進新生兒室、病房或icu的所有新生兒；入新生兒室（icu）超過48小時發(fā)生的感染或轉出到其他病房后48小時內(nèi)確定的感染均屬高危新生兒感染。優(yōu)先選擇新生兒icu和新生兒病房進行監(jiān)測。

3監(jiān)測指標

將新生兒按出生體重分為四組。＞2500克、1501-2500克、1001-1500克、≤1000克。監(jiān)測總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機的使用率及其相關感染率。

4器械相關性感染定義4.1呼吸機相關性肺炎

感染前48小時內(nèi)使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部x線及實驗室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。

感染前48小時內(nèi)使用過臍/中心靜脈導管，留置血管內(nèi)導管新生兒發(fā)生細菌血癥（真菌血癥）和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)[如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等]，且除血管內(nèi)導管外，無其他明確的血液感染源。5監(jiān)測方法5.1前期準備工作

監(jiān)測開始前對微生物室及新生兒室、病房或新生兒icu的主任說明該項目的意義和方法，取得支持和配合。

5.2醫(yī)務人員的教育和培訓

5.2.1對參與高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理。

5.2.2使用海報、宣傳手冊和卡片等手段廣泛宣傳教育，以利于監(jiān)測工作順利進行，收集數(shù)據(jù)的準確。

5.2.3確保新生兒室（icu）護理質量，以減少器械相關感染的發(fā)生率。

5.3各級人員職責與任務

為了能保證高危新生兒醫(yī)院感染調查工作順利進行，資料準確、詳盡，需要各級人員積極配合，各級人員職責與任務如下。

5.3.1醫(yī)師

①嚴格掌握使用導管的適應證、置管部位、正確的置管的方法。②當發(fā)生或懷疑器械相關感染時，應送標本做細菌微生物培養(yǎng)。臍/中心靜脈置管患者不需常規(guī)進行導管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導管相關血流感染時，應首先判斷導管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。③正確填寫檢驗報告申請單。④根據(jù)微生物學藥敏結果選擇抗菌治療。

5.3.2護士

①每日晨8時（或午夜12時），登記新生兒室（icu）新生兒日志表。②觀察新生兒生命體征及插管部位變化。如留置臍/中心靜脈導管新生兒出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象時，應檢查插管部位。③記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。④加強導管和置管部位護理。如對于中心靜脈導管（短導管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。⑤當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。標本應在采集后1小時內(nèi)送往實驗室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。⑥通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。

5.3.3微生物室工作人員

①接收標本時應初步確認送檢標本是否合格。②在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測。③嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，如靜脈導管的定量和半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)（在必要時）應進行定量細菌培養(yǎng)，在進行靜脈導管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應記錄報陽時間。細菌培養(yǎng)陽性后，立即進行革蘭染色，電話報告所見及初步意見；傳代培養(yǎng)后進行初步藥敏試驗并報告；在進行菌種鑒定及標準藥敏試驗后書面報告。血培養(yǎng)若培養(yǎng)陰性時，第三天報告1次，之后3天若有陽性可以補發(fā)報告。④用計算機打印結果報告單時，標本名稱應嚴格按照送檢單填寫。

5.3.4醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員

①對監(jiān)測科室的醫(yī)護人員進行培訓，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標準。②持續(xù)觀察新生兒室（icu）新生兒，在新生兒轉出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調查48小時。③查看醫(yī)生病程記錄、護理記錄、體溫單、x線檢查和微生物學檢測結果等，向醫(yī)師、護士了解情況，根據(jù)新生兒臨床征狀體征、相關檢查（胸部x線檢查、微生物學檢測）結果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關感染。如確定是，填寫高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。④負責檢查新生兒室（icu）護士填寫的新生兒室（icu）新生兒日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調工作。⑤輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，每月小結，觀察與感染相關的因素，提出臨床干預措施。⑥將監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質量。

5.1.4中心靜脈導管相關血流感染標本的采集方法

臨床醫(yī)護人員應高度重視臨床疑似病例標本送檢率，提高送檢標本的合格率，正確掌握標本的采集時機和方法以及送檢時限，及時發(fā)現(xiàn)疑似病例。

中心靜脈導管相關血流感染的標本采集方法臨床醫(yī)師首先判斷導管是否仍有保留的必要性。按導管保留與否分別采用不同的方法采集標本。①適合于保留導管

標本采集要求。從該可疑的中心靜脈導管相關血流感染（cr-bsi）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管中心或vap隔膜無菌采集，兩套血標本的采血時間必須≤5分鐘，分別標記清楚。②適合于導管拔除

標本采集要求：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管進行定量培養(yǎng)或剪下導管尖端或近心端的5cm交實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm，待干60秒鐘后進行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個