甘守臨證治驗(yàn)

甘守臨證治驗(yàn)

甜和吳。甘補(bǔ)、甘潤、甘緩、甘和等功效被歷代醫(yī)家認(rèn)可并廣泛運(yùn)用。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載:“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥”,開甘藥補(bǔ)虛之先河,為后世用甘奠定了基礎(chǔ)。正因?yàn)楦仕幮云搅?收效稍慢,且氣血津液之來復(fù)與臟腑陰陽之協(xié)調(diào),均非短期之功,才有“治虛無速”之說。鑒此,古人從豐富的診療實(shí)踐中總結(jié)出“甘守”這個(gè)經(jīng)驗(yàn)。即:只要組方對證,一般不做大的更動(dòng),守方守法,假以時(shí)日,可望氣血漸旺,正勝邪卻。甘之潤補(bǔ)和緩也就通過甘守得以實(shí)現(xiàn)。同樣論甘,前者談甘之性能,后者指用甘方法。簡言之,甘守隸補(bǔ),涵括劑型、療程、立法幾部分內(nèi)容。如丸散膏劑起效緩慢,長服符合甘守要求;治療不懈乃是保證甘守效果的要素之一;至于根據(jù)病情,堅(jiān)守某法,守治某臟,至關(guān)重要。前賢葉天士、王孟英都精于甘守,不僅注重劑型改變,掌握給藥時(shí)間,或制膏丸緩圖,或堅(jiān)守不怠至瘳,臨證處理更不乏其求。本文著重闡述甘守的臨床意義和常用的兩種方法。1甘守的鞏固和發(fā)展甘守多用于虛勞。該病纏綿,不易驟復(fù),是一種由失治誤治、或大病久病、或病后失攝形成的、以氣血陰陽虧虛為特征的慢性消耗性疾病。五臟虛羸往往互相傳變、交虧,除了稟賦影響預(yù)后外,脾腎盛衰與否是決定轉(zhuǎn)歸的主導(dǎo)環(huán)節(jié)。促進(jìn)脾腎健壯,有利臟腑間病態(tài)性的乘侮向生理性的生克制化順轉(zhuǎn),使機(jī)體自臻調(diào)適、恢復(fù)。脾腎一旦敗壞,必然沿虛、損、勞、極途徑發(fā)展、惡化,最終元?dú)馑ソ摺８仕幯a(bǔ)虛是基于大多數(shù)補(bǔ)益藥俱兼甘味,特別是一些補(bǔ)益脾腎、育陰和陽的藥物。如甘入脾,脾司后天,資充先天,人體生存必需的動(dòng)力和物質(zhì)條件,賴其生生不絕提供和創(chuàng)造。迄今,甘味補(bǔ)土,早已突破單純治理脾胃的范圍,達(dá)到以臟輔臟,榮養(yǎng)修復(fù)整體的目的。“四季脾旺不受邪”,遵此重視脾胃的實(shí)脾治肝、培土生金、補(bǔ)脾益腎、滋養(yǎng)心營諸法,無不較囿治病臟來得直接有效。隨著脾胃學(xué)說的深入探討,以及大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,明確某些甘藥和以甘為主的方劑,如甘草、人參、黃芪、四君子湯等,具備顯著增強(qiáng)生理、免疫、多項(xiàng)功能的作用,進(jìn)一步證實(shí)甘藥傳統(tǒng)扶正御邪、祛邪的實(shí)質(zhì)性、重要性。欲充分發(fā)揮以上作用,唯有甘守。何況,來病如山倒,去病如抽絲正損后好轉(zhuǎn)痊愈過程漫長希冀短暫治療而迅速康復(fù)顯然很不現(xiàn)實(shí)。加上屬虛病變相對穩(wěn)定,頻頻易方,反令原本失衡的內(nèi)環(huán)境越發(fā)失偕,犯藥愈亂病愈深之大忌;冒然停治,又前功盡棄,皆非良法。而甘守鞏固,遠(yuǎn)期療效肯定。實(shí)際上,甘守并不限治虛勞。無論外感內(nèi)傷,凡因虛所致悸眩、失精、亡血等證,仍以甘守為佳。在這方面,仲景作出了表率,《金匱要略》一書讓后輩受益匪淺?？傊?補(bǔ)虛宜甘守。值得注意的是,甘守有一定難度。必須識證無謬,了解演變趨勢,配伍、劑量恰當(dāng)。否則,或中滿月真脹,或越治越偏,事與愿違。甘守亦有禁忌,若酒客、濕家、痰濁、嘔吐者濫投,那么壅中之弊就不可避免了。2重甘藥,以甘藥為主本法治一臟而濟(jì)全身,最能反映中醫(yī)整體施治的優(yōu)點(diǎn)。土生萬物,營衛(wèi)氣血生化不斷,上輸心肺,下益肝腎,諸臟受蔭。守中在于護(hù)胃,胃氣尚存,恙猶可治、可救。細(xì)究包蘊(yùn)兩層意思。一是攻邪固中。如發(fā)汗解表之麻黃湯,清瀉陽明之白虎湯,通腑導(dǎo)下之調(diào)胃承氣湯等,治實(shí)攻邪的同時(shí),不忘佐使人參、甘草、粳米、大棗等甘藥顧護(hù)脾胃,防患未然。類似配伍形式,在許多方劑組合中屢見,足以說明甘藥守護(hù)中氣的可行性。一是守中治虛,既治本臟,亦治它臟。所謂“執(zhí)中州而御四旁”,俾土旺生金、益水、助火,廣治食傷、勞傷、半產(chǎn)漏下、五臟虛損。仲景倡導(dǎo),元?dú)庥袀?當(dāng)以甘藥。制訂建中系列,乃甘藥守中代表。如陽脈澀、陰脈弦、肝脾不和之腹痛;心脾兩虛之悸煩;氣血陰陽不足之虛勞里急、寒熱錯(cuò)雜,癥不同,虛則一,倚仗小建中湯、黃芪建中湯獲益。進(jìn)補(bǔ)當(dāng)分氣血、知開闔、辨緩急。五臟各有虛衰,有胃氣則昌,無胃氣則絕。因而,虛勞雖分奪精、奪火、奪氣,中氣遭奪最險(xiǎn);治之雖有填精、補(bǔ)火、益氣之異,守中保胃為急務(wù)。仲景治虛勞八方中,五方側(cè)重甘守扶脾,用心在此。甘藥守中應(yīng)以食減、形衰、久疴為指征。上下交損、虛不受補(bǔ)者,慢性久病,它藥罔效者,延損脾胃、后天乏繼者,老弱精虧、欲速不達(dá)者,大病新瘥、謀求調(diào)理者,先取甘藥培補(bǔ)中州,中流砥柱,安谷則胃強(qiáng)。具體治療治脾治胃略有偏頗舉葉天士用藥為例臨證指南醫(yī)案胃》明示:“谷少氣衰沉苦勿進(jìn)”。治脾,從辛甘化陽,習(xí)用異功散、小建中湯、四君子湯、歸脾湯變通。僅異功散就有歸芪異功、歸芍異功等變化;小建中湯化裁殊多,有人參建中、歸芪建中、當(dāng)歸建中、參芪建中等,總體不離甘守。治胃,常擇麥門冬湯、復(fù)脈湯加減。為防靜藥呆板,必伍山藥、扁豆、粳米、蓮肉、谷芽、甘草等甘平不燥不膩之品,甘緩悅胃。另加北沙參、麥冬、玉竹、百合,甘涼濡潤,或加人參、黃芪、烏梅、木瓜、石斛,酸甘化陰。若氣陰兩虛,神困納差、汗出煩熱,或予生脈、四君合方,或用人參、二冬、二地與扁豆、粳米、甘草相須,甘溫甘寒并施,堪為榜樣。純甘藥,如甘草、飴糖、白蜜、大棗,味濃質(zhì)淳,以補(bǔ)潤和緩安中見長?！秱s病論》中,此類藥的運(yùn)用頻率甚高。酌證任選一二入守中劑輔佐,功不可沒。長期應(yīng)用本法,務(wù)必輕靈不滯。如四君子湯添一味陳皮疏理,湊成異功,遂補(bǔ)瀉開闔有度。組方宜小宜簡,以不增加脾胃負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。近代報(bào)導(dǎo),甘藥守中已成為治療腫瘤的主要法則和手段,對保證化療的進(jìn)行,調(diào)動(dòng)免疫機(jī)能,殺滅殘癌,起了積極作用。老法新用,科技給甘守又注入了新的活力。3胃陰宜胃湯本以養(yǎng)胃此處之守,乃守甘、守津、語出《溫?zé)嵴摗?。葉氏原治溫?zé)岱鰸醾?苔白厚干燥,擬先養(yǎng)津再化濁,滋潤藥中加甘草,甘以守津。陰宜守,溫病、雜病進(jìn)展到陰虧時(shí),守護(hù)陰津在所必行。尤其是溫病最慮傷陰,救陰存液為第一要著。甘草能潤,畢竟力薄。本法實(shí)以甘平,或甘涼、甘寒滋充津液為主,適于溫病去刃灼、秋燥伐、素體陰虛、年邁津涸、五味偏嗜、五志過極等多元因素導(dǎo)致的肺胃陰傷征,以舌干、口渴、便結(jié)為主證。溫病邪熱漸解之際,多呈此征,運(yùn)用本法機(jī)會較多,沙參麥冬湯為常用方。單一胃陰不足,可選擇《金匱》麥門冬湯,或葉氏益胃湯。輕者用梨皮、蔗漿便勝任。若液干,無水行舟,可師增液法。重者取玉女煎甘寒清熱保津,治邪熱消灼胃液,斑透而熱不退。若胃陰內(nèi)涸,正虛邪陷,斑出神昏,急遣復(fù)脈去姜桂救陰為亟。溫病早期護(hù)津,亦寓甘藥守津之意。譬如風(fēng)溫初起口渴,銀翹散之用蘆根、甘草;秋感燥氣,鼻干咽干,桑杏湯之用沙參、梨皮;暑溫余邪未盡,清絡(luò)飲之用西瓜翠衣等等,不勝枚舉。葉天士強(qiáng)調(diào)“胃陰宜養(yǎng)”,善用本法治療虛勞、咳嗽、肺痿、消渴、瀉痢、傷暑、臟燥、濡潤生津。本法每每合并它法加強(qiáng)療效。如吳鞠通治溫?zé)釤肓液年?喜用甘苦合化。以生地、玄參、麥冬、蘆根等甘寒滋潤為主,配合芩、連、柏苦寒瀉火,體現(xiàn)“先滋其干,不可純用苦寒”的思想。而甘寒與咸寒之相伍,則用于熱病末期,真陰去刃煉。如三甲復(fù)脈、阿膠雞子黃出入,填補(bǔ)肺胃腎三陰,澤槁返枯。針對上述病征,王孟英主張大劑、大鍋煎熬,頻灌勿歇,俟舌潤津回病除。此外,溫病學(xué)家們推崇五汁飲,采用梨、藕