從《小兒藥證直訣》看錢乙的脾胃論治思想

從《小兒藥證直訣》看錢乙的脾胃論治思想

北宋錢乙，字為“仲陽(yáng)”，是中國(guó)古代科學(xué)和發(fā)展史上的著名專家。他的弟子閻季忠整理其理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),于公元1119年編成《小兒藥證直訣》(以下簡(jiǎn)稱《直訣》)。該書創(chuàng)建了兒科五臟辨證體系,化裁古方,研制新方,創(chuàng)立方劑134首。錢乙調(diào)理脾胃的辨證論治思想對(duì)后世五臟辨證論治理論的豐富和完善具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義,筆者將就此進(jìn)行系統(tǒng)整理分析,以期對(duì)各位同仁了解錢乙脾胃思想能略有幫助。慢驚,蟲證等病及辨治“脾氣虛衰,四肢不舉,諸邪遂生”22,可反映出錢氏在辨治時(shí)尤重脾胃,脾胃為“五臟之本”的思想。書中將虛羸、積、疳、傷食、吐瀉、腹脹、慢驚、蟲證等病都主要從脾胃論治,并認(rèn)為皰疹、咳嗽、黃疸、腫病、夜啼等病也與脾胃有關(guān)。例如:諸疳“皆脾胃病,亡津液之所做也”;咳嗽若“痰盛者,先實(shí)脾”19等。閻季忠在序《直訣》中指出當(dāng)時(shí)的醫(yī)家“所用多犀、珠、龍、麝”158,針對(duì)濫用香燥剛伐藥物的偏向,錢乙提出處方用藥,慎護(hù)脾胃。創(chuàng)制多個(gè)適于小兒脾胃的有效方劑,力求攻邪不傷正,補(bǔ)正不滯邪,用藥多寒溫并投,并從柔調(diào)方面下功夫。具體方藥解析將在下文中分述。調(diào)理脾胃，辨證虛實(shí)寒熱1.清瀉見瀉脾以養(yǎng)胃脾胃伏熱證:“脾主困,實(shí)則困睡,身熱飲水”3,“目黃”6,“脾熱弄舌”45,口燥唇干,口瘡口臭,心煩等癥。瀉黃散(又名瀉脾散):藿香葉七錢,山梔子仁一錢,石膏五錢,甘草三兩,防風(fēng)四兩(去蘆,切焙)。按:此方清瀉脾胃伏熱,主治脾胃伏熱證。脾氣壅滯,氣機(jī)不暢,蘊(yùn)而化熱。蓋足太陰脾經(jīng)上連舌本,散舌下,脾經(jīng)有熱,即會(huì)出現(xiàn)弄舌之象,《直訣》中描述弄舌表現(xiàn)為“舌絡(luò)微緊,時(shí)時(shí)舒舌”24。因用石膏以清脾胃蘊(yùn)熱,脾熱上擾心神而見心煩,故用少量梔子以清心,脾氣呆滯而用藿香醒脾以振其生機(jī)。甘草補(bǔ)益脾土,防風(fēng)則用之最妙,其味辛甘,可入肺脾經(jīng),辛以行散脾胃壅滯之氣,甘味入脾又可補(bǔ)益脾氣,此說見于李東垣“卒伍卑賤之職,隨所引而至,乃風(fēng)藥中潤(rùn)劑。若補(bǔ)脾胃,非此引用不能行”。故防風(fēng)配甘草,補(bǔ)而不滯,以復(fù)脾胃運(yùn)化職能。縱觀此方,瀉脾而不傷脾。觀此方中惟有甘草、防風(fēng)用量甚大,而甘令中滿,防風(fēng)在用于散解脾胃伏火時(shí),量宜輕,以取其輕清向上之性,故方中甘草、防風(fēng)用量疑為傳抄所誤。2.“睡眠,吃草不高,則起毛不化”脾胃虛寒證:“脾主困……虛則吐瀉生風(fēng)”3,“遍身冷,口鼻氣出亦冷……昏睡,睡露睛”10,“手足冷,大便淡黃水”,“乳食不消,多睡,不納津液”8,“面白無精光,口中氣冷,不思食,吐水”21,或見泄瀉完谷不化之癥。錢乙用益黃散或調(diào)中丸、溫中丸、異功散之類以補(bǔ)脾和脾。2.1和溫中健脾、健脾以和胃益黃散:陳皮(去白)一兩,丁香二錢(一方用木香),訶子(炮,去核),青皮(去白),甘草(炙)各五錢。按:本方又名補(bǔ)脾散,在《直訣》中多記作“補(bǔ)脾”、“補(bǔ)胃”、“和脾”、“和胃”、“調(diào)氣”作用,主治脾胃虛寒之大便滑瀉,不思乳食及身瘦脾疳等癥。方中陳皮辛散理氣,苦溫燥濕,長(zhǎng)于調(diào)中健脾,正如李東垣所說:“夫人以脾胃為主,而治病以調(diào)氣為先,如欲調(diào)理健脾者,橘皮之功居其首焉,故重用為君藥。青皮苦辛溫,既能理氣疏肝,使肝木不致橫克脾土,又能消積化滯,助脾胃健運(yùn),甘草甘緩補(bǔ)中”,丁香溫中散寒止嘔,炮訶子暖胃澀腸止瀉,炙甘草固建中氣?？v觀全方,溫中健脾行氣止瀉,用于脾土虛寒之大便滑瀉者。方中以入脾胃之行氣理滯之品為主,除炙甘草外,未用過多純補(bǔ)脾胃之劑,蓋脾為氣機(jī)升降之樞紐,以健為補(bǔ),故本方恰體現(xiàn)了錢乙調(diào)脾不在補(bǔ)而在于運(yùn)的思想。張山雷評(píng)價(jià)本方“溫中行氣,脾土虛寒,大便滑瀉者宜之,雖名益黃,實(shí)非補(bǔ)益脾胃之專藥”。張璐在《張氏醫(yī)通》中評(píng)價(jià)益黃散“深得瀉中寓補(bǔ)之法”。2.2和中丸、白、清、健脾以養(yǎng)胃溫中丸:人參(切去頂焙),甘草(銼,焙)、白術(shù)、各一兩為末姜汁面和丸,綠豆大,米飲下一二十丸,無時(shí)。按:本方主治“小兒胃寒瀉白,腹瀉腸鳴,吐酸水,不思食,及霍亂吐瀉”65等脾胃虛寒之輕證。其組成即理中丸易干姜為生姜汁,亦有溫中健脾功效,用治脾胃虛寒證。方中人參甘,微苦,微溫,歸脾、肺經(jīng),有大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾肺之氣作用。白術(shù)苦、甘、溫,歸脾、胃經(jīng),健脾燥濕益氣,方中用之以助脾運(yùn)。甘草味甘亦可入脾經(jīng),補(bǔ)脾益氣。配合姜汁走而不守,散寒之力較強(qiáng)。諸藥合用,可散寒健脾益氣。2.3理中丸、調(diào)中丸調(diào)中丸:人參(去蘆)、白術(shù)、干姜(炮)各三兩,甘草(炙)減半上為細(xì)末,丸如綠豆大,每服半丸至二三十丸,食前溫水送下。按:書中未載其主治,但因調(diào)中丸與《傷寒論》中理中丸藥味相同,只有甘草用量減半,而易名為調(diào)中丸,故推知主治當(dāng)與理中丸同,用治脾胃虛寒證。方中人參益氣健脾,白術(shù)健脾助脾運(yùn),干姜溫中散寒,炙甘草和中補(bǔ)土,全方可收溫中散寒之功。適用于中焦虛寒,下利清谷等證。筆者認(rèn)為,本方特將甘草量減半而不用原方劑量,似有其用意所在,錢乙調(diào)理脾胃貴在健運(yùn),力求補(bǔ)而不滯,甘草味甘性平,為緩補(bǔ)中土之品,《醫(yī)學(xué)傳心錄》中言:“惟有中滿不食甘”之說,考慮甘草量大恐有壅補(bǔ)之嫌,故在理中丸基礎(chǔ)上減半。調(diào)中丸與溫中丸皆由理中丸化裁而來,均為溫補(bǔ)脾胃之劑。但調(diào)中丸中用干姜,溫中力強(qiáng);溫中丸用姜汁和面為丸,性較緩和。故臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)小兒中焦虛寒程度選用之。輕者可用溫中丸,重證者可用調(diào)中丸,若寒甚致心胃疼痛者,可酌加黑附子,取附子理中丸之義。2.4和中氣辨治,調(diào)和中焦異功散:人參(切去頂)、茯苓(去皮)、白術(shù)、陳皮(銼)、甘草各等分(炒)、上為細(xì)末,每服二錢,水一盞,生姜五片,棗兩個(gè),同煎至七分,食前,溫服,量多少與之。按:異功散“溫中和氣,治吐瀉,不思乳食。凡小兒虛冷病,先于數(shù)服,以助其氣”62。本方乃四君子湯加陳皮,用治脾胃氣虛證,脾胃虛弱,中焦氣滯,飲食減少,大便溏薄,嘔吐泄瀉等癥。方中人參甘溫,益氣補(bǔ)中;白術(shù)健脾燥濕,陳皮行氣健脾,使中焦氣滯得除;茯苓健脾滲濕,炙甘草甘緩和中,方中亦用姜棗固護(hù)中氣。諸藥合用,可健脾理氣。陳修園在《時(shí)方歌括》中言:“胃氣為生人之本,參術(shù)苓草從容和緩,補(bǔ)中宮土氣,達(dá)于上下四旁,而五臟六腑皆以受氣,故一切虛證皆以此方為主。若加陳皮,則有行滯進(jìn)食之效”。3.分離、清胃熱以和胃胃陰虛熱證:“有熱,面赤,嘔吐涎嗽”62,或可見饑不欲食,胃脘嘈雜灼痛,舌紅少苔脈細(xì)數(shù)等癥。藿香散:麥冬(去心,焙)、半夏曲(炒)、石膏、甘草(炙)各半兩,藿香葉一兩。按:藿香散系從《金匱要略》麥門冬湯(麥冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗)化裁而來,主治吐瀉過度所致的胃陰虛“有熱,面赤,嘔吐涎嗽,及轉(zhuǎn)過度”62等癥。轉(zhuǎn)過度,即轉(zhuǎn)下過度,也即攻下或泄瀉過度?！隘徴钫`下黑陷案”中有:“若非轉(zhuǎn)下,則為逆病17”。胃陰不足,虛熱內(nèi)生,熱郁于胃,氣失和降而上逆,可見嘔吐痰嗽,虛熱循經(jīng)上傳而見面赤。故以甘、麥養(yǎng)胃陰,石膏清胃熱,半夏降胃逆,借藿香芳香化濁之力醒脾助運(yùn)。縱觀本方,益胃陰而止胃逆。4.陽(yáng)化氣氣陰消氣陰病陰治瀉食脾胃陰陽(yáng)失和證:“多睡,能食乳,飲水不止,吐痰,大便黃水”16,“嘔吐泄瀉,頻做不止……煩渴躁,但欲飲水,乳食不進(jìn),羸瘦困劣”46等癥。白術(shù)散:人參(切去頭)二錢五分,白茯苓五錢,白術(shù)五錢(炒),藿香葉五錢,木香二錢,甘草一錢,葛根五錢(渴者加至一兩),熱甚發(fā)渴,去木香。按:本方治“脾胃久虛,嘔吐泄瀉,頻作不止,精液枯竭,煩渴躁,但欲飲水,乳食不進(jìn),羸瘦困劣,因而失治,變?yōu)轶@癇,不論陰陽(yáng)虛實(shí),并宜服”46。在《直訣》中多次被用于“生胃中津液”,對(duì)于吐瀉后既傷脾陽(yáng),又損胃津的情況較適宜。張山雷注之曰:“雖是上吐下泄,而不能用理中及益黃散者,立本方,以與虛寒瀉利,對(duì)面分峙”278。虛寒泄利,當(dāng)溫中止瀉,如益黃散、理中丸之類,本方則以四君子加藿香葉、木香、葛根組成。其中,四君子湯為補(bǔ)氣健脾基礎(chǔ)方,但脾氣久虛,失于健運(yùn),因而出現(xiàn)氣機(jī)呆滯之象,不能不用氣藥,然吐瀉日久,津液耗傷,香燥太甚者又非所宜,故用藿香、木香之芬芳以振動(dòng)脾氣,梳理氣機(jī),配合四君子以復(fù)脾胃健運(yùn)之職,再配以葛根升陽(yáng)止瀉,生津止渴,一舉兩得。縱觀全方,以參術(shù)草補(bǔ)之,以茯苓運(yùn)之,以木香藿香行之,以葛根升之,共奏健脾益氣,和胃生津之效。只此七味藥便將內(nèi)憂外患一并解決,錢乙制方用藥之精當(dāng)可見一斑。筆者認(rèn)為,藿香、木香等芳香之藥既作醒脾之用,劑量宜輕。