外科手術(shù)放射治療

外科手術(shù)放射治療解放軍總醫(yī)院放療科陳國雄治療方針變遷追求單一手段過度的腫瘤根治轉(zhuǎn)遷為腫瘤根治、功能保存、心理健康三者兼顧。如乳腺瘤經(jīng)歷根治手術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)、形成目前根治向縮小手術(shù)，治愈與生活質(zhì)量三者結(jié)合的方案。腫瘤治療水平外科治愈22%放療根治18%化療治愈5%放療現(xiàn)狀五十年代高能射線逐步應用，放療效果有了改善。近20－30年無明顯提高。如食管癌治療5年生存率仍在5%－10%。刀劑量升級精確放療

1、光子刀各種稱呼：

Υ刀X刀體位光子刀體位Υ刀（采用立體定向照射技術(shù)）2、術(shù)中放射治療后裝快中子刀、粒子刀細胞刀：微電極邊界（蒼白球）定位治療帕金森病多彈頭射頻刀高強度聚焦超聲刀氬氦冷凍刀放療學科發(fā)展1、放射生物各種射線（如快中子、重粒子）各種劑量效應（不同方案、不同單量）2、改善劑量物理分布適形技術(shù)（從2維適形發(fā)展為靶3維適形照射）調(diào)強技術(shù)（靶區(qū)劑量3維分布）近距離治療（如腔內(nèi)、插置、植入等）手術(shù)中放療立體定向照射（Υ刀、X刀、立體定向放療）帶電粒子，如質(zhì)子治療劑量升級原則

1、提高、優(yōu)化靶灶劑量分布，把劑量控制適宜范圍；

2、降低或不增加正常組織受量；

3、降低復發(fā)率，提高生存率

4、提高腫瘤局控率，保存生理、心身功能狀態(tài)；

5、延長生存期，改善生存質(zhì)量；

（防止：單純追求高劑量，以為劑量愈高療效愈好。）放射治療劑量升級術(shù)中放療立體定向照射劑量升級三要素物理因素：精、準生物因素：大單次劑量、低分割高劑量、常規(guī)、非常規(guī)分割（各種分次方案的劑量生物效應）體積因素：容積效應手術(shù)中放療兩大類型：外照射術(shù)中照射近距離術(shù)中照射（腔內(nèi)、植入、插置）暫時性、永久性術(shù)中放療特點同步，手術(shù)與放療同時進行直視，直視檢查病情、病灶直接，對靶直接照射，保證準、正常組織受照劑量低診治緊密結(jié)合：1、手術(shù)中進一步明確診斷病情，有利臨床、手術(shù)、病理分期2、依術(shù)中所見，調(diào)整預定治療方案，對手術(shù)范圍、放療及其他治療作些變更后續(xù)計劃，手術(shù)切除、術(shù)中照射同步，不影響術(shù)后康復及后續(xù)化療等手術(shù)中外照射實施要點多科配合接診、擬定治療方案無菌觀念、嚴格按手術(shù)室管理及操作程序麻醉充分手術(shù)切口擴大保護好病灶周圍待吻合的切緣遠離照射區(qū)防止正常組織滑動至受照區(qū)內(nèi)切除后，直視下置限光筒照射過程觀察患者狀況必要時，中途進手術(shù)室檢查臨床應用術(shù)中放療：借助手術(shù)或外科切除后充分暴露腫瘤、瘤床、淋巴高復發(fā)區(qū)進行照射治療。適應證與禁忌證1.適應證：根據(jù)多年實踐經(jīng)驗，下述情況可考慮為術(shù)中放療適應證。(1)敏感性差的腫瘤或手術(shù)有殘留病變者。(2)高危復發(fā)癌瘤或高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。(3)復發(fā)性患者。(4)小手術(shù)切除腫瘤以保存功能者。(5)探查手術(shù)不能切除作姑息性治療者。2．禁忌證：(1)腫瘤有較廣泛擴散或轉(zhuǎn)移者。(2)病灶深在，操作有困難或危險，以及腫瘤病灶不能全包括在范圍內(nèi)（如賁門區(qū)、腦深部膠質(zhì)瘤、腦干腫瘤屬于術(shù)中放療的盲區(qū)）。(3)有胸水和腹水者。配合手術(shù)1.提高根治性手術(shù)治療的生存率，例如胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，單純手術(shù)易局部區(qū)域復發(fā)。2.手術(shù)難于切除者作局部重點照射，如肝外膽管癌位置教深。3.保護敏感組織和器官，腹部消化器官腫瘤如胃癌、胰腺癌等多數(shù)為腺癌，對放射線敏感性差，其臨近有肝、小腸、腎臟、脊髓，尤其是小腸對放射較為敏感，體外放療必然會引起放射損傷。配合手術(shù)4.保護器官的功能，膀胱癌最理想的治療方法是治療后既保留其功能又能防止異位復發(fā)。70歲以上高齡患者不能接受大手術(shù)，如患肺段非小細胞肺癌則可采取肺段切除，并對同側(cè)肺門縱隔術(shù)中預防照射，保護了心肺功能。5.治療手術(shù)或放療后復發(fā)患者，復發(fā)性直腸癌，估計切除困難，則可使用術(shù)前放療加術(shù)中放療。6.對探查不能切除的腫瘤作姑息性放療，如胰頭癌患者。術(shù)中放療與術(shù)前、術(shù)后放療1.單純術(shù)中放療2.術(shù)前放療加中放療：美國麻省醫(yī)院等5000cGy，放療后4-6周進行術(shù)中放療。3.術(shù)中放療加術(shù)后放療近5年來術(shù)中放療的概況病種治療方法治療結(jié)果初步意見頭頸部惡性腫瘤復發(fā)病變48例IORT2生存率55%，局部控制率62%晚期病變46例IORT+局部控制率76%較單純手術(shù)局控率（T3T4N3）外照射和生存率似有提高涎腺腫瘤26例IORT局部控制率81%頸淋巴轉(zhuǎn)移癌82例IORT3年生存率78.2%腦瘤123例IORT+3年生存率32.9%全切IORT外照射效果最佳(惡性膠質(zhì)瘤)外照射非小細胞肺癌化療+術(shù)前3年生存率37%化療+術(shù)前放療+IORTⅢ期67例放療IORT組最佳近5年來術(shù)中放療的概況病種治療方法治療結(jié)果初步意見食管癌24例IORT3年生存率100%根治性切除+IORT最佳胃癌200例IORT5年生存率64.8%前瞻性隨機分組IORT

單獨手術(shù)5年生存率30.4%較單獨手術(shù)好胰腺癌50例IORT3年生存率2/12前瞻性隨機分組IORT

單獨手術(shù)3年生存率0/12有提高生存率之趨勢膽管癌39例單獨IORT3年生存率0%IORT+外照射較單獨

IORT+外照射3年生存率40%IORT為優(yōu)膀胱癌71例IORT+外照射5年生存率81.8%IORT+外照射較佳

10年生存率61.9%20年生存率36.6%直腸癌33例IORT+外照射5年生存率76%術(shù)前或術(shù)后+IORT為優(yōu)軟組織肉瘤38例單獨IORT5年生存率37%根治性切除+IORT+外

IORT+外照射5年生存率67%照射治療最佳骨肉瘤化療灌注IORT5年生存率89%化學灌注IORT最佳單獨IORT5年生存率41%腦膠質(zhì)瘤術(shù)中放Matsutani日本分組病例數(shù)治療方法中位生存（月）二年存活率%第一組30手術(shù)全切+IORT8—20MW29.961.3

（10—25GY)+EBRT(35—80GY）第二組19手術(shù)次全切+IORT+EBRT10.647.7(64.5GY)第三組52手術(shù)部分切+活檢+EBRT(60GY)6.710.7治療例舉：腦瘤日本123例中位期（周）2年生存手術(shù)＋術(shù)中10－25Gy＋外照60Gy20061.3%手術(shù)＋外照4347.4%單手術(shù)2811%認為膜上病灶＜4.5cm，不靠中線的好。治療例舉：腦瘤天津手術(shù)＋瘤床微波44°C30分＋術(shù)中置169銥1－3管11－33Gy療后9個月52%全消退，48%部分消退美國實驗狗用5cm筒電子線15－20Gy熱療30分43°C耐受治療例舉：腦瘤日本腦膠質(zhì)瘤2年生存3年生存術(shù)中組68%48%手術(shù)組27%15%術(shù)中照射10－25Gy，其中25%局灶壞死，與局部量劑偏高有關。

治療例舉：腦腫瘤手術(shù)（全切或部分切）＋電子線15－20Gy＋外照射60Gy對緩解癥狀明顯，中位生存稍為改善，2年生存率40－60%分級是預后主要因素（用電子線照射技術(shù)在腦瘤病例逐漸減少）

頭頸部腫瘤腮腺癌Garret美國1982-1990病理分類病例數(shù)治療方法治療結(jié)果手術(shù)術(shù)中放療隨診18個月粘液表皮癌13肉眼殘留2電子線邊緣(-)17/2085%腺樣囊腺癌10顯微鏡下殘留815--20GY邊緣(+)4/757%4×9cm照野腺癌3邊緣20肉眼殘留0/10%惡性混合癌2腺泡細胞癌2治療例舉：頭頸美150例晚期、復發(fā)性唾液腺（1/5有外放療史）電子線15－20Gy配合手術(shù)，部分行術(shù)后照射有效控制率，切緣靠腫瘤85%；切緣陽性57%肉眼殘留，效果差。認為IORT電子線照射適用進展期，手術(shù)盡量切除治療例舉：頭頸西班牙61例頸淋巴轉(zhuǎn)移＞3cm，75%固定，多作過56Gy放療手術(shù)中電子線15－20Gy2年野內(nèi)控制率73%，切緣靠近腫瘤或顯微鏡下病變84%手術(shù)肉眼殘留17%治療例舉：頭頸舊金山51例電子線6－9mev，14－20Gy局控率切緣90%，切緣靠腫瘤69%微灶80%，肉眼殘灶0%美40例晚期頭頸（未作放療）20手術(shù)＋電子線10－15Gy＋外照45－59Gy2年局控率62%20例用169銥后裝＋外照射45－59Gy2年局控率65%治療例舉：頭頸法43例口咽癌累及舌根手術(shù)、術(shù)中20Gy＋外50－60(口咽)照舌根瘤床＋外50－60(頸淋巴)5年生存39%，（以往為25%）。頭頸腫瘤多用于外科/放療復發(fā)性腫瘤，有采用術(shù)中電子線，或因解剖限制，選用169銥暫時置入40－56Gy，亦可125碘粒子永久植埋60－250Gy,頸殘留小病灶，控制率80%若殘留灶較大，控制率0%（緩解疼痛加重）

肺癌術(shù)中放療Dubois法國1986-1992平均隨診40.5月病例數(shù)分期治療方法存活率17T2N03普通X線治療機1年81.25T2N17100KV1mmA1SSD15cm2年50.00T2N22劑量3年37.5T3N1410GY15年22.5T3N2115GY920GY5postEBRT45GY(5×2GY/week)肺癌Calvo西班牙1984.11-1991.11平均隨診12個月分組病例數(shù)治療方法胸部控制率修正存活率第1組21手術(shù)+IORT(10-15GY)+EBRT60%10%(46-50GY)第2組

20化療+切除+IORT+postEBRT50%27%第3組26化療+preopEBRT+切除+IORT81%66%肺癌（非小細胞）

手術(shù)5年生存率加照電子線5年生存率俄小型加速器24.4%34.1%301醫(yī)院10.3%25%法17例100KVX線10－20Gy＋外照射45Gy5年生存率23%奧地利31例因部位、功能因素僅作開胸探查，術(shù)中10－20Gy（7-20mev）術(shù)后46－56Gy放療，5年生存率26.2%肺癌（非小細胞）西班牙67例21例切除＋術(shù)中15Gy＋外照46－50Gy，控制率60%20例化療＋手術(shù)＋術(shù)中照射＋放療，控制率50%26例化、術(shù)前放療＋手術(shù)＋術(shù)中放療，控制率81%本院5例胸膜面受侵（IIIb）手術(shù)＋置管后裝治療17－25Gy，隨訪，局部無復發(fā)肺上溝西班牙18例IIIA9,IIIB9術(shù)前放化＋盡量切除＋術(shù)中照射觀察中位期26月10/18仍存活。與術(shù)中照射有關付反應6例（臂叢損傷、食管狹窄）肺癌術(shù)中放療合并癥

發(fā)生率分類例數(shù)%氣管胸膜瘺5/588.7肺炎3/1030輕中度食管炎25/6737術(shù)后發(fā)燒7/6710感染6/679膿腫2/673咯血7/6710殘端滲血30/5752胸部術(shù)中放療的實測劑量

照射劑量 照射條件射擊野中心照射野外左肺門縱隔主動脈窗對側(cè)野心臟食管脊柱前擋塊下食管尸體測量10Gy0.440.0180.024(12Mev,φ8cm)100%0.44%0.18%0.24%病人測量15Gy0.470.160.480.6(16Mev,φ8cm)100%3.1%1.1%3.2%4.0%乳癌美、法、西班牙小手術(shù)＋根治放療，手術(shù)區(qū)不補量，復發(fā)率8－20%；若電子線（組織間），復發(fā)率4－6%。保乳術(shù)，在瘤床用電子線4－12mev，用量10－12Gy(使縮短術(shù)后放療1周，用組織間治療，美容更好)消化系統(tǒng)腫瘤IORT1.3.5年存活率(%)Ogata(日)1983-1991病種病人數(shù)GY13592年病例數(shù)5年(%)食管c915-30100100252325n720-301400u325-30000胃癌c3920-3010083838275n3120-3048280u115-20000結(jié)腸c1520-3010010010030100n425-306000u0----直腸c1720-308770584187n320-3567330u0----膽管c1020-301008003033n1115-301800u810-251400上腹部術(shù)中放療急性亞急性和晚期副作用Rube德86-92分組例數(shù)治療方法合并癥

出血胰腺瘺膽管炎12指腸梗阻胃吻合口漏110IORT20GY+EBRT50GY62212IORT20GY+EBRT34GY+5FU338IORT20GY22433IORT28GY--30GY42

腹部腫瘤美國42晚期腹部腫瘤銥源（TI-RT）組織間1次10－30Gy腫瘤周邊。30例肝轉(zhuǎn)移，局控率2年25%，還有胰膽部位。有1例復發(fā)陰道癌，術(shù)中＋外照無病生存5年，此顯示近距離術(shù)中治療優(yōu)點。

胃癌術(shù)中放療的實測劑量照射照射劑量%條件射野中心照射野外表面下殘胃吻12指腸肝臟胸骨恥骨防護板限光筒限光筒

2cm合端吻合端中點聯(lián)合下空腸外前沿外后沿12Mev10010.480.860.220.162.251.781.88五角筒10×10Abe胃癌術(shù)中放療及單純手術(shù)兩組

5年存活率的比較5年存活率手術(shù)組手術(shù)組+術(shù)中放療組病期例數(shù)%例數(shù)%Ⅰ43932088.1Ⅱ1134.51877.6Ⅲ3836.81944.6Ⅳ1802719.5胃癌非根治性和根治性兩組

5年存活率的比較(ogata)年非根治性根治性148%100%328%83%50%83%

Ⅲ期胃癌術(shù)中放療(蔣)1979-1986

分組5年生成率%8年生成率%單純手術(shù)51.4%22.1%術(shù)中放療64.5%30.4%ⅠⅡⅣ期無差別不同部位腫瘤第7，8，9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

腫瘤部位淋巴結(jié)組上1/3（胃底）中1/3（胃體）下1/3（胃竇）總數(shù)

745.8%63.2%46.1%51.1%848.9%47.1%51.4%49.2%966.5%66.0%60.0%66.1%胃癌術(shù)中放療的合并癥分類發(fā)生率%胰腺瘺19.6(10/51)空腸炎5(5/99)胃穿孔0.1(1/84)膽道狹窄0.3(3/84)胃癌胃癌根治術(shù)

5年生存率I期II期III期IV期本院100例手術(shù)93%62%37%0%本院100例配合術(shù)中87%84%62%15%I、II、IV無差別，術(shù)中組4例復發(fā)再手術(shù)，瘤灶在胃殘端，不在術(shù)中野內(nèi)。3例胰淀粉酶暫時增加，5例小腸炎。胃癌日本58例術(shù)中28Gy，II期8年生存率11/11，III期8年生存率50%125例手術(shù)組，II期8年生存率48%，III期8年生存率35%對病期更晚IORT改善不大。慕尼黑53例對照研究，II－III期有增益，并發(fā)癥偏高。里昂120例，其中71例15Gy，手術(shù)＋術(shù)中＋外照，總5年生存59.1%，N1、N2陽性病例50.6%京都101例照射，110例單手術(shù)，認為II－III期5年生存率提高15%本院胃淋巴瘤5例，術(shù)中放療，診治結(jié)合，改善療效。

胰腺癌術(shù)中放療(Gilly)1985-1991分組1年存活率2年存活率3年存活率完全切除65%35%25%未完全切除35%--胰腺癌美120例晚期，探查分流術(shù)＋外照＋化療

2年生存局控率早期反應晚反應81例用125碘21%71%34%32%最小周邊量120Gy39例電子線24%60%8%15%10－20Gy電子線組付作用明顯低，局控率似較差，認為與術(shù)中照量偏低有關。胰腺癌對晚期癌未治中位生存率為3－5月，使用單純術(shù)中電子線照射為8.6月，緩解疼痛率70－85%，止痛療效與外照射關系不大（行膽管、胃分流術(shù)，爭取好的生存質(zhì)量）單IORT20－24Gy，IORT18－22Gy＋外照射40Gy生存期10-12月。認為IORT對III期有助，I、II期無必要，對IV期一些病例有止痛作用。胰腺日本103例，41例單手術(shù)中位生存期（月）手術(shù)＋外照射9手術(shù)＋外照射＋術(shù)中12手術(shù)組5.5手術(shù)＋術(shù)中5.5(止痛率80%)胰腺因早期擴散，易復發(fā)，胰腺癌5年生存率仍在10%左右法126例70例僅行分流術(shù)，IORT10－20Gy，7－10cm限光筒，有疼痛53例38/53能緩解。術(shù)中照射止痛效果有，對手術(shù)切除病例作用？美466例，胰腺101例，術(shù)中照射15－29Gy，筒7－11cm86/101局控率70%，可切除病例中位期26月

胰腺以色列80年代10例不能切除，術(shù)中125碘埋置，中位期12月（無超18月）90年代23例其中11/17例有殘留灶，術(shù)中照15－18Gy電子線，中位期9月（無超23月）認為不能切除病例用粒子植入效果較1次高量照射好。（考慮植入與術(shù)中外照結(jié)合）

胰腺癌術(shù)中放療的合并癥分類發(fā)生率%胃12指腸出血1/47,11/35胃12脂腸潰瘍狹窄1/47胰管空腸瘺1/54總膽管空腸瘺1/35膽管癌腫瘤高位難切凈，或不宜手術(shù)，用15－30Gy，5－8cm筒術(shù)中照射＋外照射＋5FU外照射中位期10月個別病例術(shù)中照區(qū)出現(xiàn)肝壞死外照射＋術(shù)中放療中位期16月膽囊癌IV41例術(shù)中組235年10.4%（術(shù)中20－30Gy＋外照）

手術(shù)組145年0%膽囊IV期日本146，其中26切除＋術(shù)中15－30Gy＋術(shù)后30－50Gy放療21例單手術(shù)局控率2年生存率5年生存率術(shù)中組74%17%8.8%手術(shù)組38%0%0%直腸癌術(shù)中放療的實測劑量

照射劑量%照射條件照射中心照射野外9Mev骶前盆腔測壁陰道子宮膀胱

22Gy1.381.40.25ф61006.36.41.1

結(jié)、直腸癌意大利晚期復發(fā)47例32切凈5年無病生存率54%13部分切5年無病生存率13%9例并發(fā)癥腸、膀胱瘺手術(shù)切除程度影響預后直腸、乙狀結(jié)腸癌波士頓65例術(shù)前50.4Gy＋術(shù)中照射＋手術(shù)術(shù)中組全切除205年生存率53%

部分切除225年生存率32%無術(shù)中照射全切除215年生存率60%

部分切除25年生存率0%提高、術(shù)中放療有減低復發(fā)率大腸癌日本直腸100例對DukesBC1能提高局控，不能提高5年生存率日本結(jié)腸79例24例術(shù)中照射主A、瘤床20－25Gy5年生存率93%55例手術(shù)5年生存率59%大腸癌意、德晚期大腸癌復發(fā)、或部分切除3年生存率18.2%肉眼全切3年生存率45.8%波士頓55例進展、復發(fā)直、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5年生存率47%無病生存率21%不全切5年生存率21%無病生存率7%法，結(jié)、直腸癌，配合術(shù)中照射能改善療效，且與手術(shù)殘留有關5年生存微小灶47%

肉眼殘灶17%膀胱癌術(shù)中放療116例分期5年存活率(%)復發(fā)率(%)T0+T196.3(66例)T261.6(28例)19.3T3+T47.3(22例)膀胱癌膀胱癌（配合術(shù)中放療）①膀胱切開，IORT，外照射1、3、5、生存率90%、85%、73%。保留功能（對小體積、表淺病灶，顯示IORT的優(yōu)點）②三角區(qū)T2-3浸潤灶，先外照射48Gy，同步順鉑二周期，術(shù)中電子線15Gy③里昂25例T2-3瘤，≤6cm，住膀胱固定部位外照射48Gy，2周化療＋術(shù)中9mev，15Gy（骼淋巴切除20例）療后3周，20例全消退，3例復發(fā)，5例轉(zhuǎn)移，4年生存55%，4例無癥狀膀胱表淺放射壞死，1例恥骨壞死

膀胱癌日、法、荷、美：Ta-T2無復發(fā)5年生存經(jīng)尿道切除20%加膀胱內(nèi)化療39%切開術(shù)中25-30Gy加外照全膀胱30-40Gy82-94%術(shù)中鐳插植60-65Gy72-78-88%T1-3膀胱部分切，髂淋巴切除，銥源單平面植入84%T3術(shù)前3.5Gy×3鐳插植35Gy，術(shù)后30Gy57%膀胱癌認為腫瘤T1未超過固有層，用術(shù)中電子線+30-40Gy外照肌層受侵（T2-3）≤4-5cm，植入+盆腔外照深侵犯，位三角區(qū)，難作膀胱全切除，術(shù)中電子線+50Gy照盆腔望高控率，不喪失膀胱功能。（實驗，＜30%膀胱體積，能耐受25Gy電子線）前列腺癌術(shù)中放療26例

存活率%5年801060婦瘤復發(fā)宮頸癌美化＋手術(shù)、術(shù)中照射＋外照射＋化療鏡下殘留局失敗24%生存率55%肉眼殘留灶局失敗34%生存率11%另一組局控率40%，5年生存率29%上述近100例，6例有中度坐骨神經(jīng)痛

婦瘤美國63例，進展期、復發(fā)腫瘤（宮頸、宮體）手術(shù)＋術(shù)中17.5Gy＋外照射49Gy＋部分化療鏡下殘留組遠處轉(zhuǎn)移31%5年生存37%肉眼瘤灶組遠處轉(zhuǎn)移77%5年生存10%（3級付反應17%，38/63曾外放療）

婦瘤法48例手術(shù)＋術(shù)中20Gy＋28例外照射44Gy18例肉眼切凈，無化療，5年生存32%14例付反應，直腸炎、輸尿管窄、陰道瘺。

德宮頸復發(fā)癌79例術(shù)中18Gy（少數(shù)用低能X線）＋切除＋外照3年局控率11%，手術(shù)盡量切凈，配合外照射能增加療效（3年19%）軟組織肉瘤術(shù)中放療28例隨診平均36月Dubois(法)

治療方法治療結(jié)果病理分類例數(shù)手術(shù)+IORT例數(shù)1235年(%)惡性纖維組織細胞瘤1315GY8脂肪肉瘤618GY1093.671.463.247.7惡性神經(jīng)鞘瘤120GY10纖維肉瘤8EBRT45-50GY/4.5-5W軟組織肉瘤Takahashi(日)1973-1991

治療結(jié)果病種例數(shù)治療方法5年存活率5年局部控制率新病人顯微鏡殘留復發(fā)肉眼殘留顯微鏡肉眼

惡性纖維組織12細胞瘤單獨IORT滑膜肉瘤820-45GY纖維肉瘤4綜合63%65%27%8%82%18%脂肪肉瘤420-25GY(E)上皮樣肉瘤340GY(EBRT)惡性神經(jīng)鞘瘤3橫紋肌肉瘤2腺泡狀肉瘤1不知名1

軟組織肉瘤軟組織肉瘤60例，配合術(shù)中照射綜合方案西班牙局控率四肢首治86%

復發(fā)54%中軸首治53%

復發(fā)20%外周N為術(shù)中劑量限制結(jié)構(gòu)。

肉瘤美國73例腹、盆腔肉瘤，肉瘤分級、外照射時間、瘤灶﹤5cm5年局控率64%:35%德國5年生存顯微鏡殘存82%有肉眼病灶18%日本5年生存鏡下殘存65%復發(fā)再治27%肉眼病灶8%13例四肢肉瘤切除＋30－45Gy4例在野緣及野外復發(fā)有3例﹥35Gy出現(xiàn)外周神經(jīng)損傷，避免此并發(fā)癥，術(shù)中量不宜過大，或配外照射。

腹膜后肉瘤腹膜后肉瘤手術(shù)＋術(shù)中照射胃腸反應比采用外照射的減輕。歐、美、日術(shù)中放療為綜合方案有效手段，腹膜后照射15－20Gy，多數(shù)術(shù)后放療40－50Gy，術(shù)中劑量要適宜，與外照射合理匹配

脊椎腫瘤脊椎腫瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移）俄22例切除＋6mev10－20Gy5例＋外照射40－60Gy止痛效果快、好，2年生存78%骨肉瘤術(shù)中放療Kotoula日本1978-1991分組例數(shù)5年存活率單純IORT4141%IORT+Cisp1778%骨肉瘤日本骨肉瘤41例（成骨肉瘤32），擴大皮膚切口，術(shù)中50－100Gy，5年生存41%。其中成骨肉瘤17例，1例野內(nèi)復發(fā)，5例野外復發(fā)，1例種植，12例病理骨折，15例假肢術(shù)。

兒童腫瘤（2月、7月－6歲）神經(jīng)母細胞術(shù)中照射10、12、16Gy，有些患兒免全腎切除，有腰肌腫脹，脊椎側(cè)凸并發(fā)癥。術(shù)中可替代外照。

術(shù)中放療合并癥Rocher法國1985-1991243例分數(shù)例數(shù)%分數(shù)例數(shù)%急性反應(Ⅱ-Ⅲ度)93.7晚期損傷(Ⅱ-Ⅲ)83.3神經(jīng)炎4輸尿管狹窄3膀胱炎2直腸炎2直腸炎1骨壞死2胰腺炎1胃腸出血和會陰部疼痛1膀胱瘺1損傷法1200例（15個中心）98/1200付反應（潰瘍、出血、瘺、神經(jīng)損傷、骨壞死、感染、心血管問題）對坐骨神經(jīng)損傷結(jié)合臨床資料美實驗狗盆腔1次16－20Gy無損傷

24、28、32Gy均出現(xiàn)配合熱療時，16Gy、20－28Gy均有損傷盆腔術(shù)中照射，以≤20Gy為宜，配合44°C，60分熱療，1次量應﹤16Gy預防并發(fā)癥1、并發(fā)癥各家報道不一，發(fā)生率4-6%8-12%15-22%與術(shù)中外照射劑量，病例為首治、復發(fā)，合理匹配方案等有關所見并發(fā)癥：腦壞死，腦水腫，肺、軟組織纖維化，支氣管胸膜瘺，胃、十二指腸潰爛，近端空腸炎，胰腺功能不足，總膽管、輸尿管狹窄，腎盂積水，膀胱攣縮，膀胱陰道瘺，神經(jīng)損傷2、嚴格適應癥及操作，制訂合理方案3、合理劑量預防并發(fā)癥－－合理劑量11、動物試驗照腹膜后結(jié)構(gòu)，有報告30Gy能耐受有認為＞25Gy引致軟組織、肌肉損傷；可致輸尿管狹窄，繼發(fā)性腎盂積水＞20Gy(尤其加外照射）可伴椎骨壞死犬IORT照射縱隔，逐月查食管、氣管，20Gy照后5-10月，出現(xiàn)輕度（個別中度）放射反應，30Gy為重度反應，個別犬食管瘺、支氣管軟骨細胞壞死，主A重度反應，有中膜細胞脫落。犬胸腔內(nèi)器官組織的急性反應20Gy30Gy40Gy

時間(月)時間(月)時間(月)器官1312131213912氣管00中00中00中中支氣管(L）00中輕中中0中中中支氣管（R）00中輕中中0中重中食管0中重0重重中中重重主動脈0000重0輕中重重心臟00000000重0輕度急性炎癥改變但結(jié)構(gòu)未消失中度指血管硬化，腺體消失，粘膜增厚重度指正常結(jié)構(gòu)消失，血管閉塞發(fā)生壞死和潰瘍

犬縱隔和胸內(nèi)器官的耐受性劑量犬的活殺數(shù)長期存活監(jiān)床病理所見數(shù)目（＞24月）氣管鏡食管鏡對照33(1，2,12）0殘端正常愈合無食管炎

(1,3,12)2043(1,3,12)1殘端正常愈合6月后潰瘍性

10月后放射性食管炎(2只犬)

氣管支氣管炎無晚期狹窄3043(1,3,12)0殘端正常愈合3個月潰瘍性食

9個月后放射性管炎2只犬，3個氣管炎月后1只犬發(fā)生食管主動脈瘺4043(1,3,12)0