兒科護(hù)理學(xué)-第九章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第第#頁(yè)共14頁(yè)免疫抑制劑治療適用于激素耐藥、激素依賴及頻繁復(fù)發(fā)或頻繁反復(fù)病例?？蛇x用環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。其他治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白尿、保護(hù)腎功能，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、肝素等抗凝治療，可用左旋咪唑調(diào)節(jié)免疫及應(yīng)用中藥治療。護(hù)理措施休息患者除嚴(yán)重水腫和高血壓外，一般無(wú)需臥床休息，即使臥床也要經(jīng)常變換體位，以防止血栓形成。腹水嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)采取半臥位。飲食管理明顯水腫或高血壓時(shí)短期限制鈉鹽的攝入，一般供鹽1?2g/d,病情緩解后不必繼續(xù)限鹽，因患兒水腫是低蛋白血癥所致，過(guò)分限制易造成低鈉血癥及食欲下降。蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5?2.0g/kg左右，以高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白如乳、蛋、禽、牛肉等為宜，魚(yú)蛋白攝入過(guò)量造成腎小球高濾過(guò)，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。注意補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)，如維生素B、C、D、P及葉酸、鈣、鋅等。急性腎小球腎炎水腫期，選擇何種飲食為宜無(wú)鹽、咼糖、咼蛋白低鹽、咼糖、咼蛋白低鹽、高糖、低蛋白無(wú)鹽、高糖、低蛋白低鹽、普通飯【正確答案】C【答案解析】蛋白質(zhì)的攝入控制在每日1.5?2.0g/kg左右。預(yù)防感染首先向患兒家長(zhǎng)解釋預(yù)防感染的重要性，與感染性疾病患兒分室收治，病房每日進(jìn)行空氣消毒，減少探視人數(shù)。皮膚護(hù)理應(yīng)注意保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣；保持床鋪清潔、整齊，被褥松軟、經(jīng)常翻身陰囊水腫用棉墊或吊帶托起，皮膚破損可涂碘附預(yù)防感染。嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射，因水腫嚴(yán)重，藥物不易吸收，可從注射部位外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛、感染。觀察藥物療效及副作用激素治療期間注意每日血壓、尿量、尿蛋白、血漿蛋白的變化情況。注意觀察皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如高血壓、庫(kù)欣綜合征、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充維生素D、鈣劑，以免發(fā)生骨質(zhì)疏松或手足搐搦癥。嚴(yán)重水腫的患兒應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)特別注意尿量和血壓，因患兒循環(huán)血量低，大量利尿藥可加重血容量不足，導(dǎo)致低血容量性休克和靜脈血栓。還應(yīng)注意有否電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺時(shí)，注意白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等，注意用藥期間多飲水和定期查血常規(guī)?？鼓腿芩ǒ煼芨纳颇I病的臨床癥狀，改變患兒對(duì)激素的效應(yīng)，從而達(dá)到理想的治療效果。用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。必考點(diǎn)總結(jié)：病因-不明，微小。臨床表現(xiàn)-水腫(凹陷)。輔助檢查-首選血、尿治療原則-激素中長(zhǎng)程治療。并發(fā)癥-感染、低鈉、腎靜脈血栓形成?；純?歲，全身嚴(yán)重指陷性水腫，24h尿蛋白定量0.15g/kg，血清蛋白(白蛋白)10g/L，血膽固醇9.2mmol/L，診斷為單純性腎病。該患兒不會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥是低鈉血癥B.感染C.心力衰竭D.低鉀血癥E.靜脈血栓形成【正確答案】C該患兒的治療及護(hù)理正確的是適當(dāng)戶外活動(dòng)飲食不必限鹽禁用環(huán)磷酰胺盡量避免皮下注射口服潑尼松總療程不超過(guò)8周【正確答案】D【答案解析】水腫。男孩，2歲。因顏面及四肢凹陷性水腫1周來(lái)診。查體：血壓85/55mmHg，尿蛋白4.Og/L,白蛋白20g/L,膽固醇6.2mmol/L，尿素氮5.5mmol/L。最可能的護(hù)理診斷是A.單純型腎病綜合征B.急進(jìn)性腎小球腎炎C.IgA腎病D.腎炎性腎病綜合征E.急性腎小球腎炎【正確答案】A【答案解析】腎炎性腎病綜合征：水腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓血清補(bǔ)體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。腎病綜合征的患兒在護(hù)理的病程中，突然出現(xiàn)肉眼血尿伴腰痛，最可能并發(fā)腎靜脈血栓間質(zhì)性腎炎腎衰竭腎結(jié)石泌尿系感染【正確答案】A第四節(jié)泌尿道感染4.泌尿道感染(1)病因熟練掌握(2)臨床表現(xiàn)熟練掌握(3)輔助檢查了解1(4)治療要點(diǎn)掌握（5）護(hù)理措施熟練掌握泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路，在尿中生長(zhǎng)繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲的部位不同可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。（一）病因1.病原體可為細(xì)菌、真菌、支原體、病毒，以細(xì)菌最常見(jiàn)。尿路感染的致病菌多為腸道革蘭陰性菌，80%以上為大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌見(jiàn)于血源性感染。感染途徑上行感染是尿路感染最主要的感染途徑，其他有血源感染等。易感因素（1）小兒泌尿道解剖生理特點(diǎn)：小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發(fā)育不全，易于擴(kuò)張而發(fā)生尿潴留而有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。女孩尿道短，尿道口接近肛門，易受糞便污染；男孩由于包皮過(guò)長(zhǎng)，包莖積垢，均易引起上行感染；便秘和排尿功能障礙也易致尿路感染。（2）先天畸形、尿路梗阻及膀胱輸尿管反流：均可增加尿路感染的危險(xiǎn)性，也是使尿路感染遷延不愈和導(dǎo)致重復(fù)感染的原因。（3）泌尿道抵抗感染功能缺陷：（4）其他：如小兒未能控制大小便，不及時(shí)更換尿布，以及患糖尿病等慢性疾病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，也容易導(dǎo)致感染的發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)急性感染不同年齡組臨床表現(xiàn)差異較大。（1）新生兒期：癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，可有發(fā)熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒乳、腹瀉、嗜睡和驚厥，而局部的尿路刺激癥狀多不明顯。（2）嬰幼兒期：仍以全身癥狀為主，可有高熱、嘔吐、面色蒼白、腹脹、腹瀉等，甚至出現(xiàn)精神萎靡和驚厥。局部癥狀表現(xiàn)為排尿時(shí)哭鬧、排尿中斷、夜間遺尿等，尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛隨年齡增長(zhǎng)而逐漸明顯。（3）兒童期：表現(xiàn)與成人相似，有些小兒以遺尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，上尿路感染常有發(fā)熱、腹痛、腎區(qū)叩痛、遺尿等。下尿路感染有尿頻、尿急、尿痛。2.慢性感染指病程在6個(gè)月以上，可無(wú)明顯癥狀，也可間斷表現(xiàn)為發(fā)熱、膿尿、菌尿等，或反復(fù)發(fā)作伴有乏力、貧血、體重減輕及腎功能減退。（三）輔助檢查1?尿常規(guī)清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞＞5個(gè)/HP即可懷疑尿路感染。如出現(xiàn)白細(xì)胞管型、蛋白尿，有助于腎盂腎炎的診斷，腎盞乳頭處炎癥及膀胱炎可出現(xiàn)血尿。2?尿涂片找細(xì)菌油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞105/ml以上，有診斷意義。3?尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)^105/ml可確診，104?105/ml為可疑，V104/ml為污染。通過(guò)恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即有診斷意義。清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞＞5個(gè)/HP即可懷疑尿路感染。尿涂片找細(xì)菌＞105/ml以上，有診斷意義。中段尿培養(yǎng)尿內(nèi)菌落數(shù)三105/ml可確診。（四）治療原則休息及多飲水。正確地選用有效的抗生素，減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。選用氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉鈉、頭孢曲松、磺胺藥、喹諾酮類等。18歲以下小兒禁用。急性感染第一次發(fā)作，療程10~14天。再發(fā)性感染（包括復(fù)發(fā)性及再感染）、急性發(fā)作用藥2周左右，急性感染控制后改用小劑量長(zhǎng)程抑菌治療，療程可持續(xù)4~6個(gè)月。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒大量飲水，通過(guò)增加尿量起到?jīng)_洗尿路作用。（2）飲食：給予足夠熱量、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，易消化的食物。對(duì)癥護(hù)理高熱、頭痛、腰痛的患兒遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。尿道刺激癥狀明顯者，酌情應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥或應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。送檢尿標(biāo)本應(yīng)避免污染，常規(guī)清潔消毒外陰后取中段尿標(biāo)本。用藥護(hù)理注意用藥的時(shí)間、方法和觀察藥物的不良反應(yīng)，飯后服藥可減輕胃腸道癥狀；服用磺胺藥時(shí)應(yīng)多喝水。健康教育指導(dǎo)家長(zhǎng)為嬰兒勤換尿布，如幼兒不穿開(kāi)襠褲或緊身褲，便后洗凈臀部，保持清潔；按時(shí)服藥，完成療程，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)與再感染。在療程結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作者每3~6個(gè)月復(fù)查一次，共2年或更長(zhǎng)。女，8歲。發(fā)熱，腰痛伴惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛1天。查體：WBC11.9X109/L,N0.82,尿常規(guī)：RBC5?8/HP