醫(yī)療質(zhì)量管理方案與

大屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理

方案及實施計劃I三」

Mi為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案：一、醫(yī)療方面醫(yī)療文書書定規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每月至少抽查1次。1、門診病歷書寫要求：(1內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。⑵接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。2、門診處方書寫要求(1字跡清楚。⑵地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村。⑶涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤(5)須有sig并清楚無連筆，不含上述要求扣2元/份。3、入院記錄書寫要求（1內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體屬檢查、?？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆于病歷在左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。（2入院記錄應(yīng)在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師不得書寫）完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。⑶病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。4、病程記錄書寫要求（1首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師完成，不得缺項，漏項（尤其是不要漏掉鑒別診斷）。危重病人不論任何情況，均應(yīng)即時完成，并隨時記錄病情變化。不按時完成每份扣5元。⑵病人入院24小時內(nèi)須有主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師（或主任）查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。（3一般病人病程記錄應(yīng)1-2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨⑷病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。7、 臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。8、 急危重病人搶救：對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取行家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。二、值班醫(yī)師規(guī)范：采取定期不定期抽查的辦法行院、科兩級考核。1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所（包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等）。3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人前提下進行，違者罰款5元。4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交接班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。5、值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。6、值班醫(yī)師對住院病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。7、 收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。8、 8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50-100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。三、藥房、藥庫1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。2、 配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10%個人負擔(dān)。3、 毒性藥品管理:嚴(yán)格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。4、 藥庫：嚴(yán)格藥品進貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負擔(dān)藥品款的10%。四、 護理方面護理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每月至少抽查1次。1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。3、 病房管理:看是否符合達標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。4、 基礎(chǔ)護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標(biāo)準(zhǔn)。5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一管執(zhí)行率。以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5-10元。五、 值班護士規(guī)范采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩級考核。1、值班護士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者2、值班護士不得以任何理由離開工作場所（包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等）。3、 值班護士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。5、 值班護士不得帶孩子、干私活，違者罰款5元。6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50-100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。六、醫(yī)技科室1、 對醫(yī)療設(shè)備專人負責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意