頸性眩暈課件

頸性眩暈1提要先說(shuō)說(shuō)頸椎病頸性眩暈概念的演變?nèi)N發(fā)病機(jī)制主流發(fā)病機(jī)制的診療原則及途徑輔助檢驗(yàn)的困惑同志還需努力2診療頸椎病

同步具有三個(gè)條件中華骨科學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要1.椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性變化。（頸椎病變基礎(chǔ)，診療頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點(diǎn)診療頸椎?。?.在椎間盤和椎間關(guān)節(jié)退行性變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)鄰近組織和構(gòu)造受累，涉及脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受累。3.與上述病理學(xué)變化一致的臨床體現(xiàn)。3解剖4分型根據(jù)

鄰近組織構(gòu)造的受累情況脊髓型：椎間盤向后突出壓迫脊髓神經(jīng)根型：向后側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根椎動(dòng)脈型：向側(cè)方突出壓迫椎動(dòng)脈交感型：向前方突起壓迫交感神經(jīng)，引起交感興奮5先說(shuō)說(shuō)頸椎病沒(méi)有頸椎病，何來(lái)頸性眩暈？英文文件無(wú)規(guī)范的頸椎病的定義。只有頸椎骨質(zhì)增生，以及由此造成的壓迫性神經(jīng)根神經(jīng)病和脊髓病。沒(méi)有椎動(dòng)脈型或交感型頸椎病的概念。頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈非常少見(jiàn)。無(wú)法證明交感鏈的存在。6有關(guān)聯(lián)概念頸源性眩暈cervicogenicvertigo頸性眩暈cervicalvertigo頸性頭暈頸源性不穩(wěn)頸源性失衡頸源性頭暈cervicogenicdizziness7頸性眩暈概念的演變提出概念→推測(cè)發(fā)病機(jī)制→與臨床驗(yàn)證不符且無(wú)循證根據(jù)→不再使用頸性眩暈的概念全部有關(guān)頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制均為推測(cè)，無(wú)客觀科學(xué)的循證根據(jù)。目前國(guó)際上只有理療推拿科等非神經(jīng)科和非耳科的專業(yè)領(lǐng)域依然在使用頸性眩暈的概念。目前概念：與頸部姿勢(shì)（不論與重力關(guān)系）有關(guān)的頭暈、不穩(wěn)、失衡或眩暈。8頸性眩暈概念的演變1920-1930年代，Barre和Lieou等給動(dòng)物的高位頸區(qū)局部封閉，造成傾斜。1939年，Biemond提出高位頸神經(jīng)根與頭暈/眩暈有關(guān)。1955年Ryan和Cope首次提出頸性眩暈的概念。1961年切斷C1-2造成眼震。1996年定義頸性眩暈是頸部異常轉(zhuǎn)入造成的非特異性空間定向障礙和失平衡。是中樞敏化機(jī)制，推薦用局封和推拿治療，反對(duì)手術(shù)治療。2023年后韓國(guó)人提出旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈閉塞綜合癥的概念。9三種發(fā)病機(jī)制頸交感機(jī)制Barre-Lieou綜合征或頸后交感神經(jīng)綜合征機(jī)械壓迫機(jī)制Bow-Hunter‘s或Powers's綜合征或旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈閉塞綜合癥頸-前庭反射機(jī)制淺感覺(jué)-深感覺(jué)異常通路中樞敏化機(jī)制10CGD的機(jī)制頸交感鏈刺激椎動(dòng)脈受壓高位頸髓異常深感覺(jué)刺激頸椎損傷-傷害性刺激增長(zhǎng)-中樞敏化-深感覺(jué)刺激-頸前庭反射異常（頭暈眩暈/眼震；60%揮鞭樣損傷者有頭暈眩暈/頸痛）11頸交感機(jī)制1926年，Barre覺(jué)得頸椎的病理變化與VA的血流量有關(guān)。Barre與Lieou描述了涉及視物模糊、眩暈、耳鳴、頭痛、惡心嘔吐等在內(nèi)的一系列癥狀，稱為Barre－Lieou綜合征或頸后交感神經(jīng)綜合征。Barre與Lieou覺(jué)得頸椎退行性病變刺激VA周圍的交感神經(jīng)叢，引起VA-BA系統(tǒng)反射性血管收縮，致使迷路動(dòng)脈缺血，從而產(chǎn)生上述癥狀。12頸交感機(jī)制解剖交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶，其較短并成簇狀孤立排列，相互之間沒(méi)有交叉分支。頸鉤椎關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)后部及硬膜囊上也都有交感神經(jīng)纖維分布。Wang等推測(cè)：1.交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶或椎間盤；2.椎間盤退行性變化可能刺激后縱韌帶或椎間盤上的交感神經(jīng)纖維，并經(jīng)過(guò)特定通路引起交感神經(jīng)癥狀；3.切除后縱韌帶或椎間盤對(duì)有可能緩解交感神經(jīng)癥狀。13頸交感機(jī)制解剖交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性小。診療推測(cè)非常少見(jiàn)。解剖交感神經(jīng)廣泛分布于血管、內(nèi)臟和腺體，難以鑒別癥狀僅起源于頸。診療診療非常困難。癥狀多，缺乏特異性；體征少，極少有異常體征。無(wú)法證明交感鏈損害。14頸交感機(jī)制解剖頸椎的周圍組織（涉及小關(guān)節(jié)囊和椎間組織）中具有大量的交感末梢，椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診療排他性診療椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)：過(guò)屈過(guò)伸位頸椎X線檢驗(yàn)。診療性治療：如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。151篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動(dòng)脈受壓及頭暈/眩暈癥狀有時(shí)候病人的頭暈是與轉(zhuǎn)頸有關(guān)的，是不是轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓迫，從而造成頭暈/眩暈?zāi)?？頸椎壓迫是否是造成頭暈眩暈的主要原因？2023年刊登在Neurology上的1篇經(jīng)典文章。Neurology2023；61：845-847Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation選擇1108例有多種心腦血管危險(xiǎn)原因的老年患者。進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后行TCD/CTA/DSA檢驗(yàn)。161篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動(dòng)脈受壓及頭暈/眩暈癥狀1.1108例患者，發(fā)覺(jué)僅5%有顱外椎動(dòng)脈（ECVA）受壓，闡明ECVA并非老年有多種血管性危險(xiǎn)原因人群的常見(jiàn)情況。2.對(duì)其中136例有不明原因的后循環(huán)缺血癥狀（即多種頭暈、眩暈、復(fù)視、肢體無(wú)力麻木、跌倒、意識(shí)障礙、構(gòu)音不清等）的人群進(jìn)行檢驗(yàn)，也只有12例（9.6%）有ECVA受壓，闡明在老年有頭暈眩暈等常見(jiàn)癥狀者中，ECVA受壓少見(jiàn)。3.這136例有癥狀者中，其中28例僅在轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀，分別是眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣體現(xiàn)4例、視物不清4例。檢驗(yàn)見(jiàn)ECVA受壓5例（5/28），提醒轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀時(shí)輕易伴隨有ECVA受壓現(xiàn)象。轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀中，頭暈眩暈多見(jiàn)，占20/28，這在我們?cè)S多醫(yī)生的認(rèn)識(shí)中，那就是經(jīng)典的頸性眩暈了?171篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動(dòng)脈受壓及頭暈/眩暈癥狀4.1108例患者中僅有5例患者：轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀，且ECVA受壓，但無(wú)1例體現(xiàn)為頭暈/眩暈，恰恰體現(xiàn)為暈厥樣體現(xiàn)或視物不清。20例患者轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀，并沒(méi)有ECVA受壓。闡明轉(zhuǎn)頭造成ECVA受壓的突出體現(xiàn)為意識(shí)障礙而非頭暈眩暈。5.在900多例沒(méi)有任何癥狀的老年人及108例非轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無(wú)差別（4.3%對(duì)7.4%）闡明絕大多數(shù)有頭暈眩暈等所謂的后循環(huán)癥狀人群沒(méi)有頸椎病造成的椎動(dòng)脈受壓。結(jié)論：頸椎骨質(zhì)增生機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)障礙造成患者頭暈/眩暈并沒(méi)有充分的證據(jù)。頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈不是頭暈/眩暈的主要原因，頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無(wú)有關(guān)性。18解剖與頸椎應(yīng)力學(xué)

頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈非常少見(jiàn)解剖學(xué)椎動(dòng)脈在橫突孔中走行頸椎應(yīng)力學(xué)椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位。（2/203）診療椎動(dòng)脈CTA或DSA/MRA動(dòng)脈受壓與臨床體現(xiàn)一致19

NEMC-PCR

單純的頭暈/眩暈癥狀占PCI中的百分比極少

NEMC-PCR（1986-1997）美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)的登記研究407例PCI患者，其中80%接受MRI檢驗(yàn)。全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢驗(yàn)。NEMC研究證明：?jiǎn)渭冾^暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。20PCI的常見(jiàn)癥狀NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。非常關(guān)鍵的問(wèn)題：PCI常見(jiàn)癥狀除了頭暈/眩暈，還涉及腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無(wú)力、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時(shí)候可發(fā)覺(jué)腦干或小腦損害的相應(yīng)體征。PCI癥狀往往伴隨如下5個(gè)D中的數(shù)個(gè)：Dizziness（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Dropattack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）。21TIA的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞低血流動(dòng)力學(xué)低血流動(dòng)力學(xué)近端血管狹窄機(jī)械壓迫？22機(jī)械壓迫機(jī)制機(jī)械壓迫機(jī)制Bow-hunter綜合征或旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈閉塞綜合癥頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無(wú)明確有關(guān)性；頸椎退行性病變或轉(zhuǎn)頸致椎動(dòng)脈受壓非常少見(jiàn)；臨床特征：椎-基底動(dòng)脈TIA的體現(xiàn)，而非單純頭暈/眩暈；超出了頸性眩暈的范圍，實(shí)際為非常少見(jiàn)的TIA；韓國(guó)3家醫(yī)院8年21例，平均每家醫(yī)院每年1例。23Case發(fā)作性意識(shí)喪失1年→暈厥，而非眩暈；每次都是因?yàn)橄蜃髠?cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)作，一旦向左轉(zhuǎn)頭連續(xù)幾秒鐘就會(huì)出現(xiàn)眩暈發(fā)作，向右側(cè)轉(zhuǎn)頭不會(huì)發(fā)作；經(jīng)內(nèi)科治療效果不明顯；頭顱MRI+MRA未見(jiàn)異常。24右側(cè)橫突孔（C5水平）狹窄，結(jié)合解剖圖能夠覺(jué)得右側(cè)椎動(dòng)脈受壓25術(shù)前動(dòng)態(tài)右側(cè)椎動(dòng)脈DSA，（A）頭正中位，血流正常（牙齒偽影），（B）頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，C6水平右側(cè)VA完全閉塞26術(shù)前動(dòng)態(tài)左側(cè)椎動(dòng)脈DSA，（A）頭正中位，血流正常，（B）頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，左側(cè)VA嚴(yán)重狹窄。27術(shù)后動(dòng)態(tài)DSA：（A）左側(cè)VA，（B）右側(cè)VA，提醒尚殘留部分狹窄。28頸-前庭反射機(jī)制1955年Ryan和Cope首次提出頸性眩暈的概念。推測(cè)：上頸椎（高位頸髓）區(qū)域的連續(xù)疼痛→頸部本體感覺(jué)感受器異常刺激→腦干前庭核群→眩暈癥狀。5個(gè)病例報(bào)告，其中4例的臨床癥狀與BPPV相同；1952年Dix和Hallpike就報(bào)道了100例此類患者，并命名為良性陣發(fā)性位置性眩暈。只有1例!29解剖-生理-病理解剖上頸椎深部肌肉的γ－肌梭存在豐富的機(jī)械感受器。（本體感覺(jué)系統(tǒng)的主要成份）生理控制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)通路與前庭系統(tǒng)和視覺(jué)系統(tǒng)相聯(lián)絡(luò)，將本體感覺(jué)信息傳遞給神經(jīng)中樞。病理淺感覺(jué)（疼痛刺激）與深感覺(jué)（本體感覺(jué)）形成異常通路（中樞敏化）→頸-前庭反射異常→頭暈/眩暈3031推測(cè)Morunaka等提出，頸部本體感受器和前庭核之間可能構(gòu)成一種循環(huán)通路。姿勢(shì)不平衡可引起頸部肌肉的攣縮和痙攣；反之，肌肉的痙攣可加重不平衡。上述解剖基礎(chǔ)可解釋上頸椎功能障礙輕易引起本體感覺(jué)傳入紊亂。Endo等經(jīng)過(guò)姿勢(shì)描記圖發(fā)覺(jué)，揮鞭傷后眩暈患者存在特殊的姿勢(shì)步態(tài)。Treleav-en等發(fā)覺(jué)揮鞭傷伴眩暈患者（102）比對(duì)照組（n=44）有更高關(guān)節(jié)位置異常和頸部疼痛指數(shù)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們覺(jué)得頸椎機(jī)械感受器功能障礙可能是頭暈/眩暈的病因。Yacovino等覺(jué)得揮鞭傷后頸部疼痛、頸活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)囊、椎旁韌帶、頸部肌肉受牽拉可能以一種連續(xù)的方式變化頸本體感覺(jué)平衡，從而引起頸性眩暈癥狀。3233入選原則：18-90歲，病程超出3月，伴頸部僵硬或疼痛的與頸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)的失衡為主的頭暈排除原則：其他可能的頭暈眩暈；不適合推拿按摩的情況結(jié)局指標(biāo)：VAS評(píng)估的頭暈程度34頸性眩暈的臨床特征頸部外傷、肌肉痙攣等頸部病變史；轉(zhuǎn)頸誘發(fā)癥狀，常伴有頸痛，伴或不伴頭痛；主訴癥狀常為頭暈、不穩(wěn)，平衡障礙或空間定向障礙，而非三維空間的視空間障礙；疼痛與頭暈有時(shí)間有關(guān)性；頭部運(yùn)動(dòng)增多或頸痛加重常造成癥狀加重，頸痛緩解則癥狀減輕；常伴頸部揮鞭樣損傷史（75%），少數(shù)是其他頸部病變；頸枕痛≠頸性眩暈，還有夾層、外傷后情況；能夠伴BPPV或Meniere病。35轉(zhuǎn)頭誘發(fā)的癥狀就是頸性眩暈？轉(zhuǎn)頭頸部本體感覺(jué)頸部血管頸動(dòng)脈竇前庭覺(jué)視覺(jué)3637一定是頸性眩暈嗎？

固定頭位→轉(zhuǎn)頸/轉(zhuǎn)身誘發(fā)的癥狀未受累半規(guī)管球囊橢圓囊可能受累前庭神經(jīng)顱內(nèi)段38診療應(yīng)具有條件排他性診療1.眩暈癥狀與頸部疼痛親密有關(guān)；2.有頸部損傷或頸部病變病史；3.排除其他原因造成的眩暈。39診療途徑排他性診療第1步：是否伴有頸部疼痛或頸部肌肉的壓痛，沒(méi)有頸部疼痛排除診療。第2步：Dix－Hallpike試驗(yàn)，如陽(yáng)性則診療為后半規(guī)管BPPV。第3步：行前庭功能試驗(yàn)，如陽(yáng)性則考慮為前庭功能障礙有關(guān)疾病。如陰性則頸性眩暈的可能性較大。40國(guó)內(nèi)對(duì)頸性眩暈定義無(wú)臨床研究評(píng)價(jià)中華骨科學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要定義：起源于頸椎的、以頭暈為主訴的綜合征統(tǒng)稱為頸性眩暈。它一般與頸椎病有關(guān)，但又不一定完全由頸椎病所致。評(píng)價(jià)：頸椎X線檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)骨質(zhì)增生即是頸椎病，這是目前普遍存在的一種誤區(qū)。一般而言，50歲以上的人群在頸椎X線檢驗(yàn)中均存在不同程度的退行性變，但絕不能所以而扣上頸椎病的帽子。單憑影像學(xué)檢驗(yàn)并不能診療頸椎病。錯(cuò)與對(duì)是與非41若無(wú)特指，頸性頭暈僅指頸部深感覺(jué)異常造成的頭暈42頸性眩暈患者做什么檢驗(yàn)？頸椎影像學(xué)頸椎X線不能看到椎動(dòng)脈壓迫經(jīng)顱多普勒TCD不能探測(cè)顱外段的椎動(dòng)脈頸椎CT/MRI+MRA甚至DSA不能擬定狹窄與癥狀的有關(guān)性43找證據(jù)，

所以要做？能否證明患者的癥狀與此有關(guān)？44頸椎X線片檢驗(yàn)對(duì)判斷頭暈病因的價(jià)值KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59研究組：32例臨床診療繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI。對(duì)照組：32例同年齡同性別無(wú)癥狀患者。平均年齡：77歲成果：椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無(wú)差別。結(jié)論：作者強(qiáng)烈地反對(duì)是骨質(zhì)增生造成了這些癥狀。沒(méi)有理由將頸椎-X片檢驗(yàn)作為常規(guī)檢