護(hù)理不良事件討論匯報(bào)

不良事件討論報(bào)告結(jié)核二科內(nèi)容簡(jiǎn)介※護(hù)理不良事件的概念※護(hù)理不良事件的分級(jí)※護(hù)理不良事件的處理流程 ※護(hù)理不良事件案例※護(hù)理不良事件的防范與對(duì)策護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件概念：

護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷?，而是由醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡，住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

護(hù)理不良事件分級(jí)◆Ⅰ級(jí)事件（警告事件） 非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。護(hù)理不良事件分級(jí)◆Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件)在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。1.發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增長(zhǎng)痛苦。2.發(fā)生Ⅱ級(jí)壓瘡。3.造成Ⅱ級(jí)燙傷。4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，造成推遲手術(shù)未造成嚴(yán)重后果5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。6.多種管道引流不通暢以及多種非計(jì)劃拔管。7.靜脈注射外漏外滲，造成不良后果。8.未留取標(biāo)本，影響診療治療。9.其他：如自殺，走失，針刺傷，跌倒，墜床，輸血輸液反應(yīng)等非正常事件。護(hù)理不良事件分級(jí)◆Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損傷，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1.標(biāo)本留取不及時(shí)，無(wú)正當(dāng)理由，還未影響診療治療。2.打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥,還未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無(wú)不良后果。3.靜脈注射外滲外漏，還未造成不良后果。4.多種檢驗(yàn)前準(zhǔn)備未達(dá)要求，還未影響診療。5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，還未影響不良后果。護(hù)理不良事件分級(jí)◆Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）因?yàn)榧皶r(shí)發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。護(hù)理不良事件處理流程出現(xiàn)不良事件及時(shí)糾正錯(cuò)誤，將危害降至最低親密觀察患者病情變化按要求逐層上報(bào)科室組織人員調(diào)查核實(shí)科室院內(nèi)分別進(jìn)行分析討論制定整改措施并落實(shí)組織全院護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)按要求予以獎(jiǎng)罰護(hù)理不良事件的不良影響影響醫(yī)院形象影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)形象增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)延長(zhǎng)病人住院天數(shù)增加病人痛苦不良影響發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因不陪

主要原因評(píng)估不足溝通不良疾病因素管理不當(dāng)培訓(xùn)不到位違規(guī)操作能力不足個(gè)人自律服務(wù)不一致環(huán)鏡因素設(shè)施設(shè)備缺陷醫(yī)囑錯(cuò)誤其它因素不良事件經(jīng)過(guò)42床，顏保國(guó)，男，37歲，住院號(hào)10114200。患者入院當(dāng)日醫(yī)師下達(dá)抽血醫(yī)囑，主班護(hù)士遵醫(yī)囑打條碼貼試管標(biāo)簽，但患者拒絕抽血，醫(yī)師將醫(yī)囑取消。次日，醫(yī)師再次下達(dá)一樣的抽血醫(yī)囑，護(hù)士未重新打印抽血標(biāo)簽，仍用前一天準(zhǔn)備好的試管。成果檢驗(yàn)科掃碼發(fā)覺(jué)該醫(yī)囑已取消，未給以檢驗(yàn)。醫(yī)師發(fā)覺(jué)后問(wèn)詢?cè)?，告知護(hù)士重新打印條碼，告知檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。科室召開(kāi)不良事件討論會(huì)科室由護(hù)士長(zhǎng)組織不良事件討論分析會(huì)。討論會(huì)上不良事件當(dāng)事人論述事件經(jīng)過(guò),大家主動(dòng)講話對(duì)該事件進(jìn)行原因分析，并提出有效地整改措施?？剖艺匍_(kāi)不良事件原因分析護(hù)士原因醫(yī)生原因患者原因其他原因護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，不細(xì)心核對(duì)方式不正確與護(hù)理人員缺乏溝通與患者溝通不足對(duì)復(fù)查血標(biāo)本的主要性認(rèn)識(shí)不足缺乏慎獨(dú)涵養(yǎng)患者家庭支持不完善工作環(huán)境嘈雜抽血的患者較多當(dāng)日醫(yī)囑較多護(hù)士原因主班護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)，不細(xì)心，醫(yī)生下達(dá)抽血醫(yī)囑，主班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，打印樣本送檢條碼，黏貼于試管上，醫(yī)囑取消執(zhí)行后未及時(shí)將標(biāo)簽從試管上撕毀。繼續(xù)保存

護(hù)士原因夜班護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度，抽閑腹血前醫(yī)囑核對(duì)不仔細(xì)，只核對(duì)了患者抽取血標(biāo)本送檢項(xiàng)目，未與標(biāo)本送檢單的標(biāo)本號(hào)進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)護(hù)士原因護(hù)理人員單獨(dú)值班時(shí)缺乏慎獨(dú)精神，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)流程。主管醫(yī)生取消醫(yī)囑后重新下達(dá)一樣的醫(yī)囑，未及時(shí)告知主班護(hù)士，引起注意，重新打印條碼標(biāo)簽。醫(yī)護(hù)之間溝通不暢。醫(yī)生原因醫(yī)生原因醫(yī)生對(duì)患者下達(dá)醫(yī)囑前，與患者溝通不足未將抽血檢驗(yàn)的主要性告知患者，對(duì)患者的家庭支持系統(tǒng)了解不完善。患者原因患者對(duì)抽取血標(biāo)本的主要性認(rèn)識(shí)不足，覺(jué)得沒(méi)有必要，揮霍錢，覺(jué)得打針，用藥才是治病的關(guān)鍵。患者原因患者家庭條件較差，對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)不足，家庭支持系統(tǒng)不完善。其他原因當(dāng)日新入院患者較多，環(huán)境嘈雜，抽血醫(yī)囑較多，造成護(hù)理人員疏忽。整改措施1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，主班護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑查明問(wèn)清后方可處理執(zhí)行。整改措施2.夜班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)按照流程將試管上的條碼與標(biāo)本送檢單上送檢號(hào)進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。整改措施3.科室組織學(xué)習(xí)我院《臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)范》和《檢驗(yàn)前的質(zhì)量確保》，對(duì)標(biāo)本送檢的流程及要求再次仔細(xì)學(xué)習(xí)整改措施4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，醫(yī)師下達(dá)新的醫(yī)囑時(shí)，尤其是比較特殊的醫(yī)囑要及時(shí)與護(hù)士溝通。整改措施

5、加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，增長(zhǎng)依從性整改措施6.科室主動(dòng)召開(kāi)不良事件分析會(huì)，對(duì)該不良事件進(jìn)行分析整改，主動(dòng)提倡﹑鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)分析“錯(cuò)誤”，提升對(duì)“錯(cuò)誤”的辨認(rèn)能力和“免疫”能力。護(hù)理不良事件的防范與對(duì)策

1.加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。2.護(hù)士樹(shù)立不良事件的防范意識(shí)。3.護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度。4.加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工具的及時(shí)性﹑有效性。善用多種告知書(shū)和評(píng)估計(jì)表。如，褥瘡高危患者告知書(shū)，入院患者評(píng)估表，住院患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，既有實(shí)施的多種評(píng)分量表等。5.如在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作或醫(yī)囑時(shí)病人和家眷如有疑問(wèn)，一定要核對(duì)清楚后方可執(zhí)行，不可主觀臆斷。6.加強(qiáng)本