肺結節(jié)診治中國專家共識(版)之歐陽學創(chuàng)編

歐陽學創(chuàng)編時：201.3 創(chuàng)歐學2015年首部"肺部結節(jié)診治中國專家共識"[1]發(fā)表以后，各個國家與地區(qū)相繼對肺結節(jié)診治指南進行了更新，這些指南與共識的更新完善了肺結節(jié)的診治與管理策略。在此背景下，為了與時俱進，博采眾長，在總結我國首部肺結節(jié)診治共識[1]的經(jīng)驗和推廣過程中遇到的問題，并廣泛聽取了多學科專家的意見，參考了"肺結節(jié)評估：亞洲臨床實踐指南"[2]及其他學科共識或指南[3,,,,]后，對原有共識進行了修訂。更新內(nèi)容主要有以下幾個方面：細化了肺結節(jié)的分類，對肺結節(jié)、微小結節(jié)進行了精確的定義；定義了我國肺癌高危人群，推薦進行低劑量T篩查；強調(diào)了肺結節(jié)的影像學診斷和鑒別診斷；注重準時隨訪并觀察肺結節(jié)的外部結構和內(nèi)部特征等，旨在提高我國各級醫(yī)院醫(yī)生對肺結節(jié)的診治水平。一、肺結節(jié)的定義和分類（一）肺結節(jié)的定[,2,,4,]影像學表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)，一般認為>10個的彌漫性肺結節(jié)多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾?。┧?；局部病灶直徑>3cm者稱為肺腫塊，肺癌的可能性相對較大，不在本共識討論的范圍內(nèi)。（二）分[23,]歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編1．數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發(fā)性。2．病灶大小分類：為便于更好地指導分級診療工作，對肺結節(jié)患者進行精準管理，特別將肺結節(jié)中直徑<5mm者定義為微小結節(jié),直徑為5~10mm者定義為小結節(jié)。微小結節(jié)可在基層醫(yī)院管理；小結節(jié)可在有診治經(jīng)驗的醫(yī)院，如中國肺癌防治聯(lián)盟肺結節(jié)診治分中心管理；1~0mm的肺結節(jié)則應盡早請有經(jīng)驗的專家診治。隨訪時間仍根據(jù)流程分別管理實性和亞實性肺結節(jié)。3．密度分[12,34,5]：可分為實性肺結節(jié)和亞實性肺結節(jié)，后者又包含純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)：（1）實性肺結節(jié)（dnodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結節(jié)（subsolidnodule）：所有含磨玻璃密度的肺結節(jié)均稱為亞實性肺結節(jié)，其中磨玻璃病變指T顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節(jié)中包括純磨玻璃結節(jié)（pureground-claodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節(jié)（mixdgrongasnoue，mGN），后者也稱部分實性結節(jié)（partsolidnodule）。如果磨玻璃病灶內(nèi)不含有實性成分，稱為pGG；如含有實性成分，則稱為。段]群2011年美國國家肺癌篩查試驗（NainlLugScenngTril，NLST）的隨機對照研究結果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使肺癌的病死率下降2推高危量T篩癌[9。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀，參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NlComprehensiveCancerNetwork,NCCN）肺癌篩查指南、美國胸科醫(yī)師學會（AeianColgeofCetP）發(fā)布的臨床指南[3,6及中華醫(yī)學會放學分會心胸學組發(fā)布低劑量螺旋T肺癌篩查專家共識"[9]，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡0歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或0年煙≥20包年（或400年支），戒煙時<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。（二）評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢1．臨床信息：采集與診斷和鑒別診斷相關的信息，如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。2．影像學檢[1,2,3,4,5,6,9：雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多<1m的結節(jié)在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃關于肺結節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結節(jié)患者行胸部CT檢查（結節(jié)處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結節(jié)的特征（1C級）。薄層（≤1mm層厚）的胸部T可特征。分析腫瘤體積可科學地監(jiān)測腫瘤生長。建議設定低劑量CT（1）射為.0mSv；kp為120，mAs≤40；機架旋轉速度為0.；探測器準直徑≤1.5；掃描層厚5m，圖像歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編重建層厚1m；掃描間距≤層厚（3D成像應用時需有50%重疊）。（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10s，呼吸時相為深吸氣末，CT器≥16，需注射比。3．腫瘤標物[1,0：目前尚無特異性生物學標志物應用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)[10：（1）胃泌素釋放肽前體（progastinrelesingpeptie，Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標志物；（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（neurnespecfcenlse，NSE）：用于小細胞肺癌的診斷和治療反應監(jiān)測；（3）癌胚抗原（carcin-emryoicantigen,CA）中A肺腺癌復發(fā)、預后以及肺癌治療過程中的療效觀察；（4）細胞角蛋白片段19（cytokertinfrgmnt，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細胞癌抗原（squarmoscelcarioaanien，SC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標志物有進行性增高，需要警惕早期肺癌。4．功能顯[12,,4：對于不定性直徑>8mm的實性肺結節(jié)采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-C）區(qū)分良性或惡[11。PET-CT對pGGN及實性成≤8m肺結節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢[12]。對于實性成分>8mm的肺結節(jié)，PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注8氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FD）后，再測量被結節(jié)攝取的18F-FD，惡性結節(jié)18F-FDG攝取較多。標準化攝取值（standardizeduptakevalue，SUV）是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當SUV值5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項研究結果歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編顯示，PET-CT診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為72%~94%[3]。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。動態(tài)增強T掃描對良惡性肺結節(jié)的鑒別診斷有一定價值[3]。在一項評估5~40mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強T強>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98和58%[13]。5．非手術活檢[3：（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（tranbrnciallungbiopsy,TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。自熒光氣管鏡（autofluorescencebronchoscop，B）是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢術（EBB）采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導下BU-B，較傳統(tǒng)B技術的定位更精確，可進一步提高外周肺結節(jié)活檢的陽性率。一項隨機對照研究結果顯示，EBUS-TBLB對≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡B僅為23%[14]。虛擬導航氣管鏡（virtualbonhocopcnavigaton,VN）[15]利用薄層高分辨率T圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑N區(qū)域提供完全視覺化的引導。為保證達到目標肺組織，目前常采用可活檢的超細氣管鏡，在其引導下超細氣管鏡可進入到第8級支氣管進行活檢。電磁導航氣管鏡（eletoageicnavigationbronchoscopy，EB）[16,17]由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學、信息學、放射學技術和氣管鏡技術相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實S和N或NB聯(lián)合應歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應用前景。一項系統(tǒng)回顧分析結果顯示[15]，使用EBS、EB、N等氣管鏡檢查技術對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70，其中≤20mm病灶的診斷率為61，>20mm病灶的診斷率82%。最近我國一項單中心研究結果顯示，S聯(lián)合ENB對肺結節(jié)的診斷率達到82.5%[18。（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（trnshrcicneedlebiopsy，TTNB）[3：可在T或敏感度和特異度均較高[19,20。病變靠近胸壁者可在超聲引導下進行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在透視或CT。6．：（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術（TB）等檢查方法取得病理標本的肺結節(jié)，尤其是肺部微小結節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準，可彌補ES不。三學惡估[,]（像斷點[3,5]可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步判斷肺結節(jié)的良惡性，包括結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結構特征及隨訪的動態(tài)變化。功能顯像可進一步協(xié)助區(qū)分肺結節(jié)的良惡性。1．外觀評估：（1）結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節(jié)大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結合形態(tài)及密度的改變；（2）結節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性肺結節(jié)的形態(tài)為圓形或類圓形，與惡性實性結歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編節(jié)相比，惡性亞實性結節(jié)出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的比例較高；（3）結節(jié)邊緣：惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結節(jié)多數(shù)無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象則常提示結節(jié)為良性；（4）結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整，結節(jié)-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節(jié)邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節(jié)邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，N病變的浸潤性與實性結節(jié)相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現(xiàn)概率也相對較低。根據(jù)外觀判斷良惡性是"以貌取人"，盡管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡性病變的特點，但由于小結節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以同時需要內(nèi)部特征協(xié)助鑒別診斷。2．內(nèi)部特征：（1）密度[10,11]：密度均勻的pN，尤其是<5m的N常提示不典型腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AH）[2均的，實性成分超過50%常提示惡性可能性大[22，但也有報道微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadeoarinma，MIA）或浸潤性腺癌invasiveadenoarinma，I）也可表現(xiàn)為p；持續(xù)存在的N大多數(shù)為惡性，或有向惡性發(fā)展的傾向N的均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結合結節(jié)大小及其形態(tài)變化綜合判斷。（2）結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。為了更加準確評估結節(jié)病灶內(nèi)及周邊與血管的關系，可通過T將≤1m層厚的T掃描圖像經(jīng)圖像后處理技術進行分析、重建，結節(jié)血管征的出現(xiàn)有助于結節(jié)的定性。3．功能顯像：歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編對于pGGN和≤8mm的肺結節(jié)一般不推薦功能顯像[；對徑>8mm的實性肺結節(jié)建議進行功能顯像，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性。增強T增強>5U大。4．訪[]：定期隨訪比較肺結節(jié)的外部結構和內(nèi)部特征,對肺結節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數(shù)、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟件協(xié)助閱讀的條件下觀察。隨訪中肺結節(jié)有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時<15d；（）實性結節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，但這一特征并不適用于GN，因原位腺癌（adornmainsitu,AIS）和A的N可以長義過2年或時間，但究竟穩(wěn)定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。肺結節(jié)在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律；）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。（二）臨床惡性概率的評[,6]盡管不能可靠地區(qū)分多數(shù)肺結節(jié)的良惡性，但在活檢之前根據(jù)臨床信息和影像學特征評估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式。P指南采用的是由梅奧臨床研究人員開發(fā)的最廣泛應用的預測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影學檢查結直徑為4~30mm的歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編患者，確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結節(jié)發(fā)現(xiàn)前的胸腔外惡性腫瘤史5年（R值為3.）、結節(jié)直徑（OR為1.14/m）、毛刺征（OR值為2.8）和位于上葉（OR值為2.2）。預測模型：惡性概率=/（1+x）；X=-6.8272+（0.0391×年齡）+（0.7917×吸煙史）+（1.388×惡性腫瘤）+（0.1274×直徑）+（1.007毛刺征）（0.7838×位置），其中e是自然對數(shù)，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史1（否則0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史5年，則惡性腫瘤1（否則=0）；直徑為結節(jié)的直徑（m），如果結節(jié)邊緣有毛刺征，則毛刺征1（否則0）；如果結節(jié)位于上葉，則位置1（否則0）。值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準確性，盡管模型預測結果和臨床醫(yī)生判斷結果相近，但兩者之間的相關性較差，故建議依據(jù)目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外P指中大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因為上葉尖后段也是肺結核的好發(fā)部位。四、孤立性實性肺結節(jié)的評估與處理原則（一8~0m的肺結節(jié)[1,2,3,,5]可根據(jù)圖1的流程估直徑為8~30mm的實性結節(jié)，同時考慮表2中列出的影響直徑8~30mm實性結節(jié)評估和處理的因素。注：流程中手術活檢步驟如下：手術并發(fā)癥風險高的人群中，推薦T掃描隨訪（當臨床惡性腫瘤的概率是低到中等）或非手術活檢（當臨床惡性腫瘤的概率是中到高度）圖1直徑8~30m實性肺結節(jié)的臨床管理流程1．單個不明原因結節(jié)直徑>8mm者：建議臨床醫(yī)生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率2C級）。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編2．單個不明原因結節(jié)直徑>8mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET-C，以便更好地描述結節(jié)的特征2C級）。3．單個不明原因結節(jié)直徑>8mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度>65）者：視情況決定是否使用功能成像（2C級）[27，對于高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PETCT12,因其可同時進行手術前的預分[28。4．單個不明原因結節(jié)直8mm者：建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，并根據(jù)患者對管理的意愿而決定1C級）。5．單個不明原因結節(jié)直徑>8mm者，建議在下列情況下采用定期T（2C級）：（1）當臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當臨床惡性概率低<30%~40%）且功能成像檢測結果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強t掃描顯示增強≤1>8mm的實性結節(jié)應使用低劑量CT。6．徑>8mm者：建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量T掃（2C級）。需注意的是：）定期T掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的T掃描；（2）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶的生長。7．單個不明原因結節(jié)直8mm者：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據(jù)時，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢[14,15,16,17,18,19,20]（或）手術切除[29,30]（1C級）。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編8．單個不明原因結節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術活檢（C級）]：（1）臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾??；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術并發(fā)癥風險高時。需注意的是，選擇非手術活檢應基于：①結節(jié)大小、位置和相關氣道的關系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風險③可行的技術及術者的熟練程度。9．單個不明原因結節(jié)直8mm者：建議在下列情況下行手術診斷2C級）[293,1:（）臨床惡性腫瘤概率高（>%）；（2）PET-CT顯示結節(jié)高代謝或增強CT（可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一種明確診斷的方法。1．單個不明原因結節(jié)直>8mm者：選擇外科斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術[29,30,31]（1C級）。需注意的是,對深部和難以準確定位的小結節(jié)，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。（二）≤8mm的肺結節(jié)[1,2,3,]可根據(jù)圖2流評估≤8mm的實性結節(jié)，并注意以下具體事項：（1）單個實性結節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險因素者，建議根據(jù)結節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（2C級）：①結節(jié)直徑≤4mm者不需要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結節(jié)直徑mm者應在12個月重新評估，如無變化，其后轉為常規(guī)年度徑m在個月之間隨訪，如未發(fā)生變化，則在個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查。T檢測實性結節(jié)>8mm時，建議使用低劑量CT（直徑≤8mm的單個實性結節(jié)者，建議根據(jù)結節(jié)的大小選擇歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編T隨訪的頻率和持續(xù)時間（2C級）：①結節(jié)直徑≤4mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規(guī)年度檢查②結節(jié)直徑為4~6mm者應在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度隨訪③結節(jié)直徑為6~8mm者應在最初的36個月之間隨訪，隨后在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內(nèi)再次隨訪，其后轉為常規(guī)年度檢查T測節(jié)≤8mm時，建議使用低劑量CT。圖2直徑≤8m實性肺結節(jié)的臨床管理流程五、孤立性亞實性肺結節(jié)評估與處理原則可參照表3列出的亞實性肺結節(jié)的隨診推薦方案和注意事項進行管理。（一）評估pGGN的細則[1,2,3,4,5,6]pGGN以5mm大小為界進行分類觀察：（）pGGN直徑≤5mm者：建議在6個月隨訪胸部C部CT年（2）N直徑>5m在3訪胸部CT，隨后行胸部T年度隨訪；如果直徑超過10m，需非手術活檢和（或）手術切除（2C級）。需注意的是：①pGGN的CT隨訪應對結節(jié)處采用薄層平掃技術；②如果結節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。（二）評估m(xù)N則[]于N，除評估N病灶大小外，其內(nèi)部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。1．單個N直徑≤8mm者：建議在、、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：）混雜性結節(jié)的CT處歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編采用病灶薄層平掃技術；（2）如果混雜性結節(jié)增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；（3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；（4）如果發(fā)現(xiàn)結節(jié)的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。盡管經(jīng)驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經(jīng)驗性抗菌治療。2．N直徑8m者：建議在3個月重復胸部T檢查，適當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結節(jié)持續(xù)存在，隨后建議使用PET-C、非手術活檢和（或）手術切除進一步評估（2C級）。需注意的是：（1）PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8mm的混雜性病灶；（2）非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續(xù)手術切除的定位；（3）非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（）N直徑>15mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和（或）手術切除。3．對于6m及以上實性成分的，應考慮個月行CT掃描隨訪來評估結節(jié)。對于具有特別可疑形態(tài)（即分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或實性成分>8mm的mN，建議采用PET-C、活檢或切除術。大量的證據(jù)提示N的實性成分越多，發(fā)生侵襲和轉移的風險越大，實性成5mm與局部侵襲的可能性相關。六、多發(fā)性肺結節(jié)評估與處理原則[1,23,45]非孤立多發(fā)性結節(jié)應意如下面。1．評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導地位的結節(jié)和（或）多個小結節(jié)者，建議單獨評估每個結節(jié)。2．除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療2C級）。歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編3．對于多發(fā)性1個病變直>5m，但<10mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月再行T隨少3年年1次T隨訪，其后也應長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發(fā)現(xiàn)病灶變化，應調(diào)整隨訪周期；如果結節(jié)增多、增大、增濃,應縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結節(jié)減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。4．盡管PET-CT較難鑒別直徑≤8mm結節(jié)的性質(zhì)，但是PET-CT掃描仍有助于診斷轉移性肺癌，指導進一步評估。5．對有1個以上肺結節(jié)的肺癌患者進行分類和采取最佳治療存在困難時，建議多學科討論。6．可考慮新技術，如ES、N和N，一檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。7．一般認0胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節(jié)伴有一個或多個小結節(jié)的現(xiàn)象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。七、物聯(lián)網(wǎng)技術輔助評估與管12]由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直徑1cm的結節(jié)內(nèi)，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基于臨床信息和影像學特征的臨床惡性概率評估對診斷早期肺癌具有重要意義。但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間醫(yī)學影像診斷和臨床經(jīng)驗差別很大，形成水平高低不一、手工業(yè)作坊式的診療模式，無法做到同質(zhì)化，結果造成部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌延誤診斷率較高，部分醫(yī)院和醫(yī)生對早期肺癌的過度治療率較高。所以，即使有了早期肺癌診斷技術，沒有同質(zhì)化的推廣和質(zhì)量控制方法，簡單易行的早期肺癌診斷技術也無法產(chǎn)生應有的社會和經(jīng)濟效益。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學的出現(xiàn)為達到這一目的創(chuàng)造了新契機[7]，基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編平臺，既有利于廣泛篩查無癥狀的肺結節(jié)患者，對早期肺癌及時進行同質(zhì)化的精準診斷與科學有效的管理，也有利于聯(lián)合云中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可從二方面協(xié)助肺結節(jié)診斷和鑒別診斷，提高早期肺癌診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術，包括視頻、電話和網(wǎng)絡鏈接，推動肺結節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利于改善偏遠地區(qū)的衛(wèi)生保健服務并提升當?shù)貙I(yè)水平。如有必要，具備網(wǎng)絡醫(yī)療技術能力的醫(yī)院應該考慮應用遠程醫(yī)療協(xié)助診斷肺結節(jié)。應用遠程醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)、信息挖掘和監(jiān)控功能協(xié)助同質(zhì)化管理，協(xié)助多學科專家會診和隨訪。1．采集信息：物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學技術可方便地采集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情和病歷等發(fā)送給其主治的?？漆t(yī)生，為鑒別診斷提供重要參考意見。2．信息深度挖掘:為提高肺結節(jié)的鑒別診斷率，在低劑量T檢查時需描述肺結節(jié)所在部位（葉、段以及是否位于胸膜下）、大?。y量最長徑，有條件的單位可計算結節(jié)體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環(huán)型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規(guī)則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對于隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結節(jié)無明顯變化，注明病灶穩(wěn)定時間；若結節(jié)有變化，則注明目前結節(jié)數(shù)量、大小、密度等與基線特征[1,2,3,4,5,6。應用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學三加二式肺結節(jié)鑒別診斷法發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)發(fā)生變化時，需給予及時處理[7：（1）基線直徑≤15mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大2m；（2）基線直徑5mm的結節(jié)，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGG原中實性成分增多；（4）新出現(xiàn)的肺部結節(jié)；（5）發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內(nèi)結節(jié)者。肺結節(jié)患者參歐陽學創(chuàng)編歐陽學創(chuàng)編數(shù)發(fā)生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含E-、VN及EBN等）或胸腔鏡微創(chuàng)手術。3．協(xié)助管理：與常規(guī)管理比較，物聯(lián)網(wǎng)技術輔助評估與管理具有以下優(yōu)勢：（1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結節(jié)內(nèi)部結構、評估血管及其生長狀態(tài)；（2）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（）自動計算體積倍增時間。應根據(jù)本共識對肺結節(jié)患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關風險，并征求患者的意愿進行評估和管理。與我國肺癌防治聯(lián)盟簽約成立中國肺癌防治聯(lián)盟肺結節(jié)（早期肺癌）診治分中心，按照聯(lián)盟計劃篩查管理，并且端口開放進行質(zhì)控，此外，需明確分級診療的責任制：）基層醫(yī)院：肺結<55"10="">10mm且肺結節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導管理。八、小結鑒于我國的高肺癌發(fā)病率和死亡率，端口前移，合理管理肺結節(jié)，及時診斷早期肺癌患者可產(chǎn)生顯著的社會和經(jīng)濟效益。如要既適合中國的分級診療模式，又同時安全有效地診斷