醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與患者安全計(jì)劃制度

文檔來(lái)源網(wǎng)絡(luò)整理侵權(quán)刪除PAGE通過(guò)科學(xué)全面的醫(yī)療質(zhì)量管理，完善我科科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院及我科醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，我科在院醫(yī)療質(zhì)量管理科、院辦管理下，特制定以下科級(jí)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與患者安全計(jì)劃制度。（一）

醫(yī)療質(zhì)量管理組織（1）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員：組長(zhǎng)：陸川副組長(zhǎng)：陳茂華秘書(shū)：林建虎成員：陳獻(xiàn)東、吳艷、朱麗娟（2）科室醫(yī)療搶救小組：組長(zhǎng)：陸川副組長(zhǎng)：陳茂華成員：陳獻(xiàn)東、林建虎、吳艷、朱麗娟（二）

科室質(zhì)控小組職責(zé)（1）結(jié)合神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施。（2）每月組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行基礎(chǔ)檢查和評(píng)價(jià)。（三）

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理辦法及評(píng)分細(xì)則按照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008）》，《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2010）》要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定本科室三級(jí)病歷考核制度，（1）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分細(xì)則類(lèi)別內(nèi)容分值檢查方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療指標(biāo)10分診斷質(zhì)量3分根據(jù)統(tǒng)計(jì)室報(bào)表中入院三日確診率及出入院診斷符合率計(jì)算得出入院三日確診率≥95%，減少1%扣0.3分；出入院診斷符合率≥95%，減少1%扣0.3分。治療質(zhì)量3分根據(jù)統(tǒng)計(jì)室報(bào)表中危重病搶救成功率及治愈好轉(zhuǎn)率計(jì)算得出危重病搶救成功率≥85%，減少1%扣0.3分；治愈好轉(zhuǎn)率≥全院平均水平，減少1%扣0.3分。醫(yī)療工作量4分根據(jù)統(tǒng)計(jì)室報(bào)表中病床利用率和平均住院日計(jì)算得出病床利用率≥90%，減少1%扣0.3分；平均住院日≤16天，延長(zhǎng)1天扣0.1分。病案文書(shū)質(zhì)量

20分歸檔病歷質(zhì)量10分每月抽查20%科室歸檔病歷，由病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查發(fā)現(xiàn)1份乙級(jí)病歷扣1分發(fā)現(xiàn)1份丙級(jí)病歷扣2分病歷歸檔情況3分根據(jù)統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)結(jié)果出院病歷5天內(nèi)歸檔，遲1天1份扣0.2分。(扣完為止)運(yùn)行病歷質(zhì)量7分病案及時(shí)完成（包括病歷，首程，上級(jí)醫(yī)師修改病程錄，會(huì)診）情況及病案質(zhì)量評(píng)估完成情況。按運(yùn)行病歷獎(jiǎng)罰規(guī)定每扣20元錢(qián)扣0.5分，發(fā)現(xiàn)1份病歷未完成科室自評(píng)扣0.1分。主要規(guī)章制度落實(shí)20分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2分檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本未記錄不得分；參加率≥90%，減少10%扣0.2分。病歷討論4分檢查疑難危重病歷討論記錄本，死亡病歷討論記錄本及術(shù)前討論記錄本未記錄到不得分，與病歷嚴(yán)重不符不得分。討論意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單扣1分。會(huì)診制度4分檢查病歷中的會(huì)診單及會(huì)診登記本會(huì)診單上會(huì)診日期未填，缺主治或主治以上簽字一次（及其他填寫(xiě)不規(guī)范）扣0.5分，會(huì)診未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，一次扣1分，無(wú)會(huì)診登記扣1分。三級(jí)查房制度4分檢查住院病歷未按時(shí)記錄，1例1項(xiàng)無(wú)記錄扣2分，記錄不詳細(xì)扣1分。交接班制度4分檢查交接班記錄本及住院病歷一次未交班扣0.5分，缺一個(gè)簽名扣0.2分，危重病交接班內(nèi)容在病程錄內(nèi)應(yīng)有記錄，如不一致扣0.2分?？剖屹|(zhì)管會(huì)議2分檢查科室質(zhì)管會(huì)議記錄（包括醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議和醫(yī)療安全會(huì)議）每月一次，無(wú)會(huì)議記錄扣2分醫(yī)療安全20分醫(yī)療安全制度執(zhí)行5分檢查日常安全醫(yī)療制度檢查記錄及重點(diǎn)病人報(bào)告記錄出現(xiàn)一起安全醫(yī)療制度檢查記錄未及時(shí)記錄扣1分。重點(diǎn)病人及時(shí)報(bào)告，未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告一次扣2分。如發(fā)生事故未及時(shí)報(bào)告扣5分。醫(yī)療差錯(cuò)和投訴5分按《溫州市第二人民醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)警管理辦法》評(píng)分一級(jí)差錯(cuò)扣1分、二級(jí)差錯(cuò)扣3分、三級(jí)差錯(cuò)扣5分。醫(yī)療事故及賠償10分查醫(yī)療事故鑒定和賠償記錄因醫(yī)療糾紛案造成賠償?shù)模?萬(wàn)元以下扣5分，2萬(wàn)元以上每萬(wàn)元加扣1分,扣完為止。出現(xiàn)一起次要或輕微責(zé)任醫(yī)療事故扣5分,扣完為止。出現(xiàn)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故不得分。門(mén)診質(zhì)量10分門(mén)診病歷4分隨機(jī)抽查在床門(mén)診病歷10份，或數(shù)碼拍攝門(mén)診病人的門(mén)診病歷10份，按《門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查。病歷不寫(xiě)1份扣2分；首頁(yè)不填1份扣1分；不合格1份扣0.5分。門(mén)診處方4分每月抽查門(mén)診處方30份，按《處方質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查。不合格1份扣0.5分。勞動(dòng)紀(jì)律2分查門(mén)診醫(yī)生站登錄時(shí)間和現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合。醫(yī)生站登錄時(shí)間遲到累計(jì)超過(guò)50分鐘扣1分，累計(jì)超過(guò)100分鐘扣2分；現(xiàn)場(chǎng)抽查遲到、早退或離崗1人扣1分。

感染質(zhì)控20分

手衛(wèi)生開(kāi)展情況3分1.現(xiàn)場(chǎng)檢查手衛(wèi)生開(kāi)展的依從性（1）2.快速手消毒劑的消耗量（1）3.洗手設(shè)施齊全（0.5）

4.洗手方法正確（0.5）1.一處不符合扣0.5分2.未達(dá)要求扣1分3.不齊全扣0.5分4.洗手法缺一步扣0.1分無(wú)菌操作與物品管理2分1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則（1分）2.醫(yī)療器械使用后及時(shí)清理（0.5）3.一次性醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用（0.5）1.一處違反無(wú)菌操作原則扣0.5分2.不及時(shí)清理扣0.5分3.有重復(fù)使用扣0.5分醫(yī)生自身防護(hù)情況1.5分1.有標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)（0.5）2.根據(jù)不同傳播途徑采取防護(hù)措施（0.5）3.防護(hù)用品穿戴正確（0.5）1.發(fā)現(xiàn)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)扣0.5分2.不符合要求扣0.5分3.不正確扣0.5分多重耐藥菌管理2.5分1.負(fù)責(zé)醫(yī)生均能知道耐藥菌類(lèi)型（1）2.消毒、隔離措施執(zhí)行到位（0..5）3.抗生素使用合理（1）1.不知道耐藥菌類(lèi)型扣1分2.措施不到位扣0.5分3.抗生素使用不規(guī)范扣

1分感染病例監(jiān)測(cè)3分1.發(fā)現(xiàn)后及時(shí)上報(bào)（最遲在24小時(shí)內(nèi)）欄目填齊（0.5）2.發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)流行要及時(shí)口頭報(bào)告（0.5）3.按要求開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)與總結(jié)改進(jìn)（1）4.醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20％（1）1.未及時(shí)上報(bào)扣0.52.未及時(shí)報(bào)告扣0.53.未按要求開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣1分4.醫(yī)院感染漏報(bào)率＞20％扣1分抗生素管理3分1.圍手術(shù)期用藥規(guī)范（1）2.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物的使用（0.5）3.按規(guī)定分線使用，使用、更改、停用有分析記錄（1）4.治療用藥，做到有樣必采（0.5）1.未按規(guī)定使用扣1分2.未按規(guī)定嚴(yán)格控制扣0.5分3.不按規(guī)定分線使用，使用、更改、停用缺分析記錄扣1分4.缺有樣必采扣0.5分感染管理資料2分1.會(huì)議記錄完整、及時(shí)傳達(dá)到每人（1）2.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄完整（1）3.感染管理各項(xiàng)制度齊全，及時(shí)調(diào)整（1）1.記錄不完整、不及時(shí)扣0.5分，缺扣1分2.記錄不完整扣0.5分，缺扣扣1分3.無(wú)制度扣1，不全或未及時(shí)調(diào)整扣0.5醫(yī)院感染管理3分1.會(huì)議到會(huì)率（1）2.醫(yī)院感染管理知識(shí)掌握情況（1）3.培訓(xùn)參加率（1）1.按實(shí)際到會(huì)率扣分2.答不全扣0.5分，答不出扣1分3.按實(shí)際培訓(xùn)參加率扣分（2）運(yùn)行住院病歷考核1.歸檔住院病歷三級(jí)考核?？萍?jí)考核——根據(jù)2010《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》，標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí)≥90分，乙級(jí)<90分，丙級(jí)<80分。各科的質(zhì)控人員先對(duì)每一份住院病歷自行仔細(xì)檢查和評(píng)分，必須是≥90分的甲級(jí)病歷；并在評(píng)分表簽名，才可以歸入病案室。病案室工作人員也必須把好入庫(kù)關(guān)。院級(jí)考核——醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每個(gè)月及時(shí)對(duì)上個(gè)月的歸檔住院病歷進(jìn)行抽查；依照本科室的出院病歷數(shù)隨機(jī)抽查20%,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同上。在二級(jí)質(zhì)控檢查的基礎(chǔ)上專(zhuān)職醫(yī)學(xué)專(zhuān)家檢查隨機(jī)抽查20%結(jié)果上報(bào)質(zhì)管科科長(zhǎng)。對(duì)病歷檢查專(zhuān)家評(píng)定的乙級(jí)病歷，須交由質(zhì)管科復(fù)核審定。對(duì)評(píng)定的丙級(jí)病歷，質(zhì)管科復(fù)核后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)最后審定。最后，由質(zhì)管科確定本科室獎(jiǎng)罰方案。2.住院運(yùn)行病歷三級(jí)考核。根據(jù)《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、2010版《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》，各級(jí)臨床醫(yī)師各司其責(zé)，全程監(jiān)控，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)?？剖屹|(zhì)控小組每月不定期進(jìn)行運(yùn)行病歷抽查，每月查1次，抽查10份病歷。根據(jù)檢查結(jié)果，立即反饋，督促整改，確定處罰。對(duì)于運(yùn)行病歷的檢查，重點(diǎn)在于病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)重缺陷、核心制度的落實(shí)情況。根據(jù)不同醫(yī)師、不同時(shí)期存在的問(wèn)題，隨時(shí)調(diào)整檢查的內(nèi)容。（3）制定病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度歸檔住院病歷1.獎(jiǎng)勵(lì)金：歸檔住院病歷數(shù)×10元。2.處罰金1：發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷扣治療組100元/份；丙級(jí)病歷扣治療組500元/份。不合格病歷均退回整改，整改后病歷評(píng)價(jià)仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。3.處罰金2：遲歸檔總天數(shù)×5元（出院病歷歸檔時(shí)間為病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)。超過(guò)時(shí)限扣治療組5元/日。5.有關(guān)轉(zhuǎn)科病歷的規(guī)定如下：轉(zhuǎn)科病歷如發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷，扣轉(zhuǎn)出治療組100元/份；丙級(jí)病歷扣轉(zhuǎn)出治療組500元/份。6.病歷質(zhì)量檢查結(jié)果和個(gè)人評(píng)先及晉升掛鉤：一年出現(xiàn)二份以上丙級(jí)病歷或五份以上乙級(jí)病歷者取消評(píng)先資格。（四）醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)警管理辦法一、目的為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本預(yù)警機(jī)制。二、范圍

醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。三、原則醫(yī)療差錯(cuò)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人，從而確保醫(yī)療安全的目的。四、要求

科室各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，按職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，做好預(yù)警工作。五、差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。（一）

一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1.違反工作紀(jì)律（1）上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；1分（2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)；1分（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況；1分（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿；1分（5）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；1分（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。1分2.違反診療規(guī)范（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；1分（2）危重患者來(lái)診后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救；3分（3）門(mén)急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；2分（4）門(mén)診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查者只看病歷進(jìn)行“書(shū)面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；1分（5）門(mén)急醫(yī)師不見(jiàn)病人即開(kāi)具“住院通知單”；1分（6）病房醫(yī)師不查病人即開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑；1分（7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)；1分（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)；2分（9）疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；1分（10）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；1分（11）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)交班記錄；2分（12）發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；1分（13）對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；1分（14）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；1分（15）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；未按醫(yī)院要求準(zhǔn)時(shí)開(kāi)展手術(shù)；1分（16）一般護(hù)理事件（參照：護(hù)理部《2009護(hù)理工作指南-護(hù)理事件標(biāo)準(zhǔn)》）；1分（17）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；2分（18）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；1分（19）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；2分（20）患者轉(zhuǎn)科治療過(guò)程中，未提前聯(lián)系妥當(dāng)導(dǎo)致轉(zhuǎn)入拖延；1分（22）嚴(yán)重護(hù)理事件（參照：護(hù)理部《2009護(hù)理工作指南-護(hù)理事件標(biāo)準(zhǔn)》）；3分3.醫(yī)療保障缺陷搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；1分4.診療記錄缺陷（1）門(mén)急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷；1分（2）門(mén)急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史；1分（3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱(chēng)記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；1分（4）對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；1分（5）對(duì)意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；2分（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；1分（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書(shū)；2分（8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患；1分（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專(zhuān)業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；3分（10）各種診療記錄和資料書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽；1分（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；1分（12）保管不周造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。1分（二）二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1.因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；2分2.一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；3分3.由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予處理。5分（三）三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1.一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；5分2.由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予處理；5分3.出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過(guò)失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；10分4.發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較壞的社會(huì)影響。10分六、醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源（一）各級(jí)各類(lèi)查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；（二）職能管理部門(mén)日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；（三）各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；（五）醫(yī)院職能管理部門(mén)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；（六）患方反映、投訴、舉報(bào)；（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。七、醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序（一）處理程序1.限期整改并做好記錄。2.被投訴后，應(yīng)在投訴受理后48小時(shí)內(nèi)限期整改。3.被二、三級(jí)醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出檢討或說(shuō)明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。4.經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（三）處罰1.根據(jù)警示等級(jí)、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰度。2.做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。3.對(duì)于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的治療組和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則；對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。4.本制度扣分5分以上罰款200元。（五）臨床檢驗(yàn)危機(jī)值報(bào)告制度所謂檢驗(yàn)“危急值”即當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。所以，“危急值”是表示危及生命的檢驗(yàn)結(jié)果，故把這種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)稱(chēng)為危急值。這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉例中的重要部分，也是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。一、危機(jī)值范圍：項(xiàng)目危急值項(xiàng)目危急值茶堿>20mg/mlCL<80、>125mol/l地高辛>2mg/mlCA<1.5、>3.2mol/lHCT<0.2、>0.6P<0.32、>4.0mol/lWBC<0.5、>50MG<0.2、>3.56mol/lHB<50、>200g/lGLU<2.2、>25mol/lPLT<50NA<120、>160mol/lPH<7.2、>7.55K<2.2、>6.5mol/lPO2<5.9KPANH3>150umol/lPT-INR>5.0APTT>100SPCO2<1.3、>7.5KPA血滲透壓>265mOsm/kgHO2二、危急值處理：當(dāng)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，經(jīng)管或值班醫(yī)師知曉該報(bào)告后發(fā)現(xiàn)與臨床診斷或癥狀不符，應(yīng)檢查樣本的留取是否有問(wèn)題？如有必要，馬上重留標(biāo)本，重新復(fù)查。及時(shí)處理，不能處理請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行急會(huì)診。

(六)手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)是否完成。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由本科室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（七）科室醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量核心制度一.首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師是指患者來(lái)院就診我科時(shí)，接診醫(yī)師的第一位醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者,應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行診治,耐心解答患者提出的問(wèn)題,不能處理的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治，不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,并向患者及家屬解釋清楚,不得以任何借口推諉、拖延診治。

(一)首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待救治患者,詳細(xì)檢查,認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種檢查申請(qǐng)單,提出診斷和處理意見(jiàn)。

(二)門(mén)診患者經(jīng)分診臺(tái)分診、掛號(hào)后到我科就診,首診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神,詳細(xì)詢問(wèn)病史,精心進(jìn)行診治。如：首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷患者病情屬他科疾患,應(yīng)給予認(rèn)真處理,耐心解釋,介紹患者到他科就診。

(三)如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者,首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查,及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或報(bào)告門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處進(jìn)行疑難病會(huì)診。

(四)病情涉及到兩科以上的患者,如需住院治療,應(yīng)按照"專(zhuān)病專(zhuān)治"原則根據(jù)患者的主要病情收住院,如有爭(zhēng)議提請(qǐng)門(mén)診辦公室主任根據(jù)病情決定,不得拒收患者。在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

(五)如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后,判斷確實(shí)為其他科疾患,亦應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)病歷、做必要的檢查和處理,尤其對(duì)于危重?fù)尵然颊?首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施,之后提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或申請(qǐng)轉(zhuǎn)科,在與有關(guān)科室當(dāng)面交接患者后方可離開(kāi)。在患者未正式轉(zhuǎn)科前,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。

(六)凡遇到不能明確診斷或診斷、治療有困難、涉及多科的患者,首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任,及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)查看患者,提出處理意見(jiàn),并及時(shí)記錄病歷,必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。在做出"除外本專(zhuān)業(yè)疾病"的結(jié)論時(shí)均應(yīng)非常慎重,在未確定接收科室前,首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。(七)首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診需先經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意,并要求會(huì)診科室做病歷記錄。

(十六)首診醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院,如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療,必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意,正常工作時(shí)間通過(guò)醫(yī)務(wù)部聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過(guò)總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn),或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí),不得轉(zhuǎn)院。

首診醫(yī)師應(yīng)以患者為中心,將患者生命安全放在第一位,以醫(yī)院整體利益為重,通力協(xié)作。二.三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)范與要求

1、三級(jí)醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，“三級(jí)醫(yī)師”是指一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師和三級(jí)醫(yī)師。

2、“三級(jí)醫(yī)師”的任職條件；

（1）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師，由科室提出、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，獲得一級(jí)醫(yī)師任職資格。（2）取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，由科室提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。獲得二級(jí)醫(yī)師任職資格。

（3）取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師，由科室提出、醫(yī)務(wù)科通過(guò)、主管院長(zhǎng)簽字，獲得三級(jí)醫(yī)師任職資格。3、各級(jí)醫(yī)師的崗位職責(zé)：

（1）一級(jí)醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日上午、下午至少各查房一次。

一級(jí)醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作：采集病史、進(jìn)行物理檢查、開(kāi)具基本輔助檢查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療(處置)等。按照規(guī)定，及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級(jí)醫(yī)師的指示。

（2）二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作向三級(jí)醫(yī)師匯報(bào)工作，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師的指示。二級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每日查房。

（3）三級(jí)醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會(huì)診工作、三級(jí)醫(yī)師每周查房1-2次。

4、具有下級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級(jí)醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可有履行下級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)。

5、下級(jí)醫(yī)師必須執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示

如下級(jí)醫(yī)師按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或執(zhí)行了上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

如下級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)、請(qǐng)示或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

6、上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的工作做出指示。

7、三級(jí)醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書(shū)、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者病情，查房意見(jiàn)病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容，二級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。

8、二、三級(jí)醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負(fù)責(zé)人科根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例討論?？剖也榉恐贫?、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。2、危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。3、查房前，醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告及所需的檢查器材等。查房時(shí)，要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情并提需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。4、護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行依次查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5、查房?jī)?nèi)容：（1）科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（2）主治醫(yī)師查房：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士的反應(yīng)；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤的記錄；了解病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（3）住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并寫(xiě)出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的需要。

6、為保證查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求：（1）提前安排好工作，上級(jí)醫(yī)師查房不得隨意不到，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長(zhǎng)和教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。（2）查房時(shí)各級(jí)人員應(yīng)站在自己指定的位置上：主治醫(yī)師應(yīng)位于病人右側(cè)；護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士）帶檢查欄立于左側(cè)，配合主查醫(yī)師查體；報(bào)告病歷醫(yī)師立于左側(cè)下方，上級(jí)主管醫(yī)師立于右側(cè)下方；其他人員依次位于病床周?chē)?。?）注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論（4）查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽(tīng)清楚。（5）各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。（6）病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車(chē)。7、查房紀(jì)律：（1）嚴(yán)格時(shí)間觀念，無(wú)特殊情況，到時(shí)必須按時(shí)結(jié)束。（2）查房時(shí)要做到：衣帽整齊、姿勢(shì)端正，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，不許嬉笑。（3）精神集中，不許交頭接耳，要認(rèn)真做好記錄。（4）查房時(shí)不允許隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。（5）保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動(dòng)。附：查房程序和標(biāo)準(zhǔn)l、主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(jiàn)（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)。（3）問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)、答辯和解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。（4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。（5）解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長(zhǎng)）查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。（2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對(duì)療效的意見(jiàn)。（3）問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；②針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答。（4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見(jiàn)，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（l）檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（3）問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：①詳細(xì)詢問(wèn)病例病史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。（4）聽(tīng)：①認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；②聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見(jiàn)，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書(shū)寫(xiě)和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行）。（六）查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)1、檢測(cè)方法采用ABCD檢測(cè)法，由治療組自行檢測(cè)及科級(jí)檢測(cè)規(guī)范化查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問(wèn)”、“講’’，“解”水平。2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查水平A∶背、查、問(wèn)、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。

B∶有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。

C∶缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。

D∶有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。

（2）“問(wèn)”與“講”水平

A∶雙向問(wèn)答六項(xiàng)要求全面到位。

B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。

C∶有2－3項(xiàng)缺少或不充分。

D∶4項(xiàng)或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅(jiān)持查房頻次和考勤

A∶按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。

B∶達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。

C∶根據(jù)科室的實(shí)際情況和要求確定科室大查房周期。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律A∶查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。

B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。

C∶有2－3項(xiàng)不到位。

D∶4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。三.疑難病例討論制度

1、疑難病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難病例是指門(mén)診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。

2、遇門(mén)診疑難病例，應(yīng)當(dāng)由二級(jí)醫(yī)師以上進(jìn)行診察。必要時(shí)，組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。

3、遇住院疑難病例，由科室主任或三級(jí)醫(yī)師以上主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、疑難病例討論，可以科室內(nèi)舉行，也可以提請(qǐng)多科聯(lián)合舉行.5、疑難病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準(zhǔn)備。6、科內(nèi)疑難病例討論由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)。病歷由住院醫(yī)師報(bào)告，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。7、疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問(wèn)題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做那些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁(yè)抄寫(xiě)，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。討論記錄要規(guī)范、記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)。

8、院級(jí)疑難病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，提交醫(yī)務(wù)科。四.

會(huì)診制度1、疑難病例會(huì)診凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，提出會(huì)診要求，并做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對(duì)會(huì)診意見(jiàn)認(rèn)真組織實(shí)施。2、急診會(huì)診：

(1)因病情涉及我科范圍時(shí)，被邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。

(2)會(huì)診后，應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫(xiě)在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(3)如會(huì)診后診斷仍不能確定，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。(4)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。4、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科室科主任主持。6、院外會(huì)診：（1）遇有危重，疑難病人，本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量時(shí)，由科室經(jīng)管醫(yī)生提出，科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出請(qǐng)求外院醫(yī)生會(huì)診的申請(qǐng)。如家屬提出請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診，必須征得科主任同意，原則上應(yīng)在本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量的前提下，由醫(yī)務(wù)科決定是否會(huì)診，必要時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)、批準(zhǔn)。（2）不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)衛(wèi)生公共事件，干部保健任務(wù)，上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)指令性要求，其他特殊情況，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)同意后可請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診。（3）提出會(huì)診時(shí)，科室對(duì)專(zhuān)家來(lái)我院會(huì)診要做好各方面的準(zhǔn)備工作。會(huì)診后及時(shí)將意見(jiàn)告知家屬，并落實(shí)專(zhuān)家的會(huì)診意見(jiàn)。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、外出會(huì)診或手術(shù)（見(jiàn)下醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)的管理與審批程序）五.

醫(yī)師外出會(huì)診及手術(shù)的管理與審批程序根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第42號(hào)部長(zhǎng)令，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》于2005年7月1日起實(shí)施。為了規(guī)范我科醫(yī)師外出會(huì)診的管理，保護(hù)患者、醫(yī)師及本院的合法權(quán)益，結(jié)合《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)我科情況，對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診實(shí)行《醫(yī)師外出會(huì)診和請(qǐng)求外院醫(yī)生會(huì)診管理暫行規(guī)定》：

1、院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)如需邀請(qǐng)我科專(zhuān)家外出會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療活動(dòng)，均需要由邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容應(yīng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格，會(huì)診目的、理由、時(shí)間等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章。

2、受邀請(qǐng)專(zhuān)家外出必須由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一管理和批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科建立外出會(huì)診登記制度，登記備案并注明外出的時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)，外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在返回本院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診邀請(qǐng)函交醫(yī)務(wù)科歸檔。

3、醫(yī)務(wù)科必須與外出會(huì)診專(zhuān)家所在的科室協(xié)調(diào)并加強(qiáng)管理，要求科主任及受邀外出會(huì)診的醫(yī)生安排好本科室的臨床工作，以保證本科室醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。

4、上級(jí)部門(mén)因突發(fā)醫(yī)療事件和干部保健等緊急或重要會(huì)診，指令我院派出有關(guān)專(zhuān)家時(shí)，由醫(yī)務(wù)科直接通知我科專(zhuān)家，必須服從醫(yī)務(wù)科指派，醫(yī)生必須按要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指定地點(diǎn)會(huì)診。

5、任何醫(yī)生未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批而擅自外出會(huì)診，將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不利后果。

6、會(huì)診審批程序：對(duì)方醫(yī)院向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)會(huì)診邀請(qǐng)書(shū)，醫(yī)務(wù)科審批，登記后通知我科專(zhuān)家。急會(huì)診可先電話邀請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意后可先去會(huì)診，在會(huì)診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。非工作時(shí)間急會(huì)診請(qǐng)與醫(yī)療總值班聯(lián)系，在會(huì)診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。7、醫(yī)師外出會(huì)診費(fèi)的收取、管理規(guī)定

（1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指令性任務(wù)不收取會(huì)診費(fèi)。凡醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療需要邀請(qǐng)會(huì)診屬于基本醫(yī)療服務(wù)，按當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；患者或家屬自愿要求邀請(qǐng)的會(huì)診屬特需醫(yī)療服務(wù)，按《浙江省特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》執(zhí)行，所有的會(huì)診費(fèi)用必須要求由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員通過(guò)帳號(hào)支付給本院。

（2）外出的醫(yī)務(wù)人員不得另行收取個(gè)人（病人或家屬）所饋贈(zèng)的錢(qián)物，如出現(xiàn)外出醫(yī)務(wù)人員收取個(gè)人的錢(qián)物現(xiàn)象，均是該醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為，一切責(zé)任和后果將由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，并視情況對(duì)其作出相應(yīng)處罰。（3）外出會(huì)診醫(yī)師所收取的（市場(chǎng)特需）會(huì)診費(fèi)用的分配標(biāo)準(zhǔn)如下：會(huì)診費(fèi)用將視工作時(shí)間會(huì)診和業(yè)余時(shí)間會(huì)診的不同情況在醫(yī)院、會(huì)診醫(yī)生個(gè)人間分配。工作時(shí)間外出會(huì)診，會(huì)診費(fèi)按照醫(yī)院50%，個(gè)人50%的比例分配；業(yè)余時(shí)間外出會(huì)診，會(huì)診費(fèi)按照醫(yī)院20%，個(gè)人80%的比例分配。醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)代扣代繳個(gè)人所得稅。8、外出會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)要求（1）一般應(yīng)具有副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員；（2）要求具有良好職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)務(wù)人員；（3）二年之內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)三級(jí)以上醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員。對(duì)未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自到外院會(huì)診或手術(shù)的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按《醫(yī)師法》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不參與處理，不提供相應(yīng)的幫助：若構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)部門(mén)依法追究其刑事責(zé)任。六.危重患者搶救制度1、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴(yán)重病理生理異常的患者。2、危重患者的預(yù)后較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎(chǔ)疾病、器官或系統(tǒng)的功能狀況，對(duì)治療的反應(yīng)等有關(guān)；同時(shí)，也與搶救是否及時(shí)、搶救措施是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。3、對(duì)于危重患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其親屬報(bào)書(shū)面病危通知、告知病情，填寫(xiě)病情告知書(shū)。同時(shí)，將危重患者的病危通知書(shū)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4、一級(jí)醫(yī)師(或值班醫(yī)師)給予危重患者基礎(chǔ)處理，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師(二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師)立即到搶救現(xiàn)場(chǎng)，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科的上級(jí)醫(yī)師(二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師)立即到搶救現(xiàn)場(chǎng)。5、二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師是危重患者搶救的組織者和指揮者，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，由醫(yī)務(wù)科或總值班指揮。特殊情況下，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)家會(huì)診。6、應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，特別時(shí)建立對(duì)呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護(hù)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解其它相關(guān)臟器的功能情況。7、應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定危重患者的搶救方案。根據(jù)搶救中患者的病情，及時(shí)調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和/或維持其它相關(guān)臟器的功能。8、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的護(hù)理工作。加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密觀察。必要時(shí)，給予特級(jí)護(hù)理。9、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。特殊情況下，先進(jìn)行搶救，條件允許時(shí)，及早據(jù)實(shí)補(bǔ)齊搶救記錄。10、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織病歷討論。討論會(huì)由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)人員參加討論。必要時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)務(wù)科參加討論組。將討論會(huì)記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁(yè)抄寫(xiě)，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。七.術(shù)前討論制度一、凡中等難度以上病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。二、討論時(shí)，提前進(jìn)行各種必要的檢查并做好一切準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病史，認(rèn)真分析，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、術(shù)中注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的問(wèn)題，要做出結(jié)論性意見(jiàn)，科主任簽字。三、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍確定手術(shù)者、助手以及麻醉師等。四、重大手術(shù)的討論由科室主任主持，主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師參加，如手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘疾者，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。五、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外，科主任應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。六、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，做出手術(shù)方法、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。八.死亡病例討論制度1、死亡病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。2、死亡病例討論由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。3、死亡病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時(shí)，與病理科聯(lián)合舉行，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”。4、死亡病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員，作發(fā)言準(zhǔn)備。5、死亡病例討論由主治科室或三級(jí)醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、死亡原因以及其它相關(guān)科室的問(wèn)題，并且提出分析意見(jiàn)，病歷由住院醫(yī)師報(bào)告，會(huì)診結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。6、死亡病例討論應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括：時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問(wèn)題、考慮診斷和治療方案、死亡原因，今后應(yīng)當(dāng)吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，其它注意事項(xiàng)，等等，記錄可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。討論記錄要規(guī)范、記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)。九.

醫(yī)療查對(duì)制度（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、批號(hào)。（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。十.病歷書(shū)寫(xiě)及醫(yī)療文件管理制度

嚴(yán)格按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)制度(1)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所、藥物過(guò)敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人或門(mén)診病歷出售人員填寫(xiě)完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。(2)

間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。(3)每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間并由急診室加蓋急診圖章。(4)被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)，診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

(5)門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷。(6)

門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。2、住院病歷書(shū)寫(xiě)制度(1)新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞?，首次病程錄由主管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)生不得代寫(xiě)。住院病歷不可代替首次病程錄。(2)住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫(xiě)全名，用藍(lán)黑筆，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名，同時(shí)保持原記錄可辨認(rèn)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)化字以“新華字典”1987年重排本為準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)不得隨意涂改或挖補(bǔ)。(3)病員入院后必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病人應(yīng)力爭(zhēng)在病人入院三日內(nèi)明確診斷。(4)病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄，危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過(guò)三天記錄一次，慢性病人不超過(guò)5天記錄l次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治、主任等上級(jí)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見(jiàn)并簽字。住院病人每月要寫(xiě)階段病程小結(jié)。(5)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診要填寫(xiě)記錄并簽字。(6)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé)，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時(shí)，可通知所在單位或請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字。(7)手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)者、助手均填寫(xiě)全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱(chēng)代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書(shū)寫(xiě)，主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書(shū)寫(xiě)。(8)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。(9)出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理意見(jiàn)和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過(guò)程中的簡(jiǎn)要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫(xiě)在門(mén)診病歷中。(10)定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術(shù)后病程記錄”、“第二次術(shù)后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗(yàn)及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結(jié)”、“會(huì)診記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標(biāo)題均寫(xiě)于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書(shū)寫(xiě)，各標(biāo)題下的記錄亦空二格書(shū)寫(xiě)。(11)不準(zhǔn)越格書(shū)寫(xiě)，末頁(yè)行寫(xiě)不完時(shí)另起一頁(yè)，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁(yè)，術(shù)前病程記錄后如有空頁(yè)該空則空，并標(biāo)注。(12)醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體，每頁(yè)病歷之姓名、頁(yè)數(shù)、住院號(hào)、床號(hào)應(yīng)填寫(xiě)清楚。十一.交接班制度

一、交接班制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度是對(duì)醫(yī)療科室管理與持續(xù)改進(jìn)的具體要求。二、醫(yī)師交接班1、在行政工作時(shí)間之外以及假日期間，必須設(shè)有值班醫(yī)師。根據(jù)我科的設(shè)置情況，安排醫(yī)師單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師在規(guī)定的接班時(shí)間之前10分鐘到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班薄，并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各種臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、填寫(xiě)病歷、給予必要的醫(yī)療處理。5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如急診會(huì)診離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。7、每日晨，值班醫(yī)生將值班期間病員的情況向經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。8、值班醫(yī)師不得脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，經(jīng)由科主任同意，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。三、護(hù)理交接班制度1、每日晨交接班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入院患者，并安排護(hù)理工作，做好交接班前一切準(zhǔn)備工作。2、當(dāng)班護(hù)士必須在交班前完成本班內(nèi)的各項(xiàng)工作。做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，用過(guò)物品妥善處理。遇到特殊情況，必須作詳細(xì)交班，與接班者共同做好查對(duì)方可離去。3、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。4、在接班過(guò)程中遇到搶救患者時(shí)，共同參與搶救，搶救完畢交接清楚。附：六個(gè)不交不接：（1）、本班任務(wù)沒(méi)有完成不交接；（2）、辦公室、治療室及病區(qū)環(huán)境不整潔不交接；（3）、用過(guò)物品處置不當(dāng)不交接；（4）、物品及急救藥品器材不齊不交接；（5）、危重患者護(hù)理不周不交接；（6）、工作人員衣著不整齊不交接。十二.

新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)必須具備的條件：（1）主要針對(duì)目前國(guó)內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問(wèn)題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、具有創(chuàng)新性，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，且有一定的研究水平。（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項(xiàng)目的開(kāi)展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。2、申報(bào)：開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)到醫(yī)務(wù)科取《開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目》申報(bào)表一式三份，將該技術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫(xiě)清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。3、論證：新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，參加由醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)的專(zhuān)題報(bào)告會(huì)，參考有關(guān)專(zhuān)家論證意見(jiàn)，進(jìn)行修改，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。4、審批：申報(bào)市級(jí)以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家論證，再報(bào)送上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批。經(jīng)審批后方能開(kāi)展。十三.

手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)管理辦法

為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范我科醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》和《浙江省基本醫(yī)療制度》，結(jié)合醫(yī)院有關(guān)管理要求，并參照有關(guān)資料，制定本辦法。1、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類(lèi)開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將分為四級(jí)：（一）、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。（二）、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三）、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四）、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1)住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3)

主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5)副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7)

主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。8)資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。9)對(duì)資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。10)新聘任各級(jí)醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行考核認(rèn)定。11)任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。,4、手術(shù)權(quán)限1)在設(shè)備及技術(shù)條件允許情況下，可施行所有級(jí)別手術(shù)。2)單列有施行資格準(zhǔn)入手術(shù)規(guī)定的，必須已獲得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)的資格準(zhǔn)入授權(quán)。5、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。⑴常規(guī)手術(shù)1)四級(jí)手術(shù)：科主任審批。2)三級(jí)手術(shù)：正副主任或科主任審批。3)二級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。4)

一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。（主治醫(yī)師不在，由高年資住院醫(yī)師審批。）(2)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

(3)急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示，情況允許即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生參與手術(shù)。(4)新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。2)

高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生局審批。十五.

臨床輸血工作制度（一）、臨床醫(yī)師和輸血技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。（二）、輸血申請(qǐng)1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同貼好標(biāo)簽的受血者血樣于預(yù)定輸血日期前，擇期用血病人于手術(shù)前一天中午前，送交輸血科，急診用血與輸血科聯(lián)系后調(diào)配。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書(shū)上簽字。輸血同意書(shū)入病歷。3、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)送醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案，并記入病歷。4、親友互助獻(xiàn)血，由輸血會(huì)診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫(xiě)登記表，到血站無(wú)償獻(xiàn)血，再由有關(guān)部門(mén)按照規(guī)定為患者辦理相關(guān)手續(xù)。5、患者治療性血液成分去除，血漿置換或紫外線照射自身血回輸，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科參加制定方案并負(fù)責(zé)采血和制備，由輸血科會(huì)診醫(yī)師和主治醫(yī)師負(fù)責(zé)回輸及治療過(guò)程中患者的監(jiān)護(hù)。6、對(duì)于Rh0(D)陰性血型和其他稀有血型患者，應(yīng)提前半天與輸血科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源。（三）、受血者血樣采集與送檢1、醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)清單和貼好標(biāo)簽的試管，到病室當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。2、由專(zhuān)門(mén)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。（四）、發(fā)血1、確定輸血后，由醫(yī)護(hù)人員持提血單到輸血科取血。2、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2°～6℃冰箱七天。3、血液發(fā)出后，不得退回血庫(kù)。（五）、輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床邊核對(duì)病案號(hào)、患者姓名、床號(hào)、性別、血型等，確認(rèn)受血者本人后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。5、輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

（1）、減慢或停止輸血。；（2）、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下檢查：（1）、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單、交叉配血試驗(yàn)記錄。（2）、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿。觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。（3）、立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)。（4）、核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測(cè)ABO血型，Rh0(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。（5）、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白（6）、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查。（7）、必要時(shí)，溶血反應(yīng)后6小時(shí)檢測(cè)受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)及相關(guān)抗體效價(jià)。7、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。十六.

醫(yī)患溝通制度為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和新形勢(shì)的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求并結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。（一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，全院醫(yī)務(wù)人員必須與患者和/或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。（二）醫(yī)患溝通的時(shí)間：1、門(mén)診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范接診的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭(zhēng)取患者對(duì)診療的理解。必要時(shí)，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門(mén)診病歷上。2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有關(guān)疾病診療、住院事項(xiàng)等方面加以溝通。3、住院患者的主管醫(yī)師必須在患者入院后盡早、及時(shí)地與患者或患者的委托人（監(jiān)護(hù)人）就疾病的診斷和治療相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行充分的交流和溝通，然后簽署《診療知情同意書(shū)》。4、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通：（1）患者病情變化時(shí)；（2）有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前；（3）變更治療方案時(shí)；（4）