藥品集中采購(gòu)

藥品集中采購(gòu)“閔行模式”將在全國(guó)推廣存爭(zhēng)議來(lái)源：21世紀(jì)網(wǎng)-《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》2010年05月11日15:18閔行“榜樣”：藥品招采合一在實(shí)際操作中問(wèn)題頻出的基本藥物集中采購(gòu)，將很快有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的學(xué)習(xí)榜樣。目前《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》正在醞釀起草之中。實(shí)施了近五年的藥品集中采購(gòu)“閔行模式”，近日獲得高層批示，將在全國(guó)推廣。此前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦及衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已到上海進(jìn)行了考察。上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局實(shí)行藥品集中采購(gòu)，操作辦法是“一品一規(guī)一廠(chǎng)一配送”，避免生產(chǎn)商和配送商對(duì)醫(yī)院臨床用藥和進(jìn)藥進(jìn)行回扣促銷(xiāo)?！罢小薄ⅰ安伞焙弦婚h行模式是醫(yī)藥反商業(yè)賄賂的直接成果。2005年8月，上海市閔行區(qū)對(duì)中標(biāo)藥品實(shí)行聯(lián)合遴選，由政府部門(mén)集中采購(gòu)，同一品規(guī)只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。首批集中簽約的藥品品種由改革前的3000多種減少到1906種，配送商由43家減少到10家。這一模式直指當(dāng)下基本藥物招投標(biāo)中的隱患——同一品規(guī)藥品的中標(biāo)企業(yè)都在一家以上，有的多達(dá)二三十家。“用哪家的藥誰(shuí)說(shuō)了算？”閔行區(qū)衛(wèi)生局藥品集中采購(gòu)工作小組主任吳東暉指出，這為回扣促銷(xiāo)留下了空間。針對(duì)同一種常見(jiàn)病，不同醫(yī)院、甚至同一家醫(yī)院的門(mén)診和住院科室，所采用的藥品都不一樣，而'一廠(chǎng)一配送”使問(wèn)題迎刃而解。并且“招”、“采”合一更是其精髓：醫(yī)院向生產(chǎn)商提供單一來(lái)源承諾，每一品規(guī)都有明確的采購(gòu)數(shù)量?！皹?biāo)的很明確，’二次促銷(xiāo)'因此毫無(wú)必要”，吳東暉說(shuō)。改革后首次招標(biāo)采購(gòu)的藥品數(shù)量，是匯總各家醫(yī)院前一年的使用數(shù)據(jù)確定的；2008年年底又進(jìn)行了供應(yīng)鏈管理的改革，把醫(yī)院的庫(kù)存數(shù)據(jù)向生產(chǎn)商開(kāi)放，并由醫(yī)院和生產(chǎn)商分別確定藥房庫(kù)存的下限和上限，庫(kù)存不足時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成訂單以便補(bǔ)貨。而生產(chǎn)商和配送商的確定，則交由各醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人士組成的專(zhuān)家委員會(huì)，根據(jù)評(píng)選系統(tǒng)提供的評(píng)分結(jié)果，參考藥品質(zhì)量、臨床反應(yīng)、企業(yè)信譽(yù)和服務(wù)等，“三選一”來(lái)確定。吳東暉介紹，閔行區(qū)“一藥一廠(chǎng)”是在上海市藥品集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上挑選的，上海市一年一度的招投標(biāo)保證了中標(biāo)藥品的質(zhì)量；而閔行區(qū)一年的藥品采購(gòu)總額也就7億多元，每種藥只選一家廠(chǎng)商也不至于導(dǎo)致生產(chǎn)商對(duì)市場(chǎng)的壟斷。專(zhuān)家委員會(huì)都是根據(jù)擬采購(gòu)藥品的不同、隨機(jī)挑選組成的，成員數(shù)量不固定，召集時(shí)間很緊急，召集理由事先保密，參加投標(biāo)的生產(chǎn)商和配送商根本沒(méi)有時(shí)間“準(zhǔn)備”。遴選過(guò)程也挨棄了常用的無(wú)記名投票方式，改由專(zhuān)家在紀(jì)委的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督下，公開(kāi)發(fā)表意見(jiàn)，決策時(shí)'少數(shù)服從多數(shù)”?！斑^(guò)程全透明，沒(méi)有哪個(gè)專(zhuān)家會(huì)拿自己的聲譽(yù)去冒險(xiǎn)?！眳菛|暉說(shuō)。閔行模式是閔行區(qū)醫(yī)藥分離改革的核心部分，閔行區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)許速表示，改革的最終目的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，并因此獲得合理補(bǔ)償。為此，閔行區(qū)完善了收支分離、第三方結(jié)算、嚴(yán)格監(jiān)管等配套改革。區(qū)衛(wèi)生局建立了藥品購(gòu)銷(xiāo)活動(dòng)監(jiān)督員隊(duì)伍，按月對(duì)用量前10位的藥品以及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，將查證用量異常的藥品剔除閔行市場(chǎng)。近4年來(lái)全區(qū)共查處不合理用藥26例，更換藥品300多個(gè)品種。推廣爭(zhēng)議但是，業(yè)內(nèi)對(duì)閔行模式“二次議價(jià)”環(huán)節(jié)存有爭(zhēng)議。在閔行區(qū)的招標(biāo)采購(gòu)中，在上海市統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，生產(chǎn)商要對(duì)醫(yī)院實(shí)行批量作價(jià)，給予一定折扣。閔行區(qū)數(shù)據(jù)稱(chēng)，2005年8月至2008年12月，患者藥品費(fèi)用比改革前減少3.51億元。“這筆錢(qián)是從企業(yè)的利潤(rùn)中挖出來(lái)的”，上海一家藥品生產(chǎn)商的觀(guān)點(diǎn)頗具代表性。對(duì)此閔行區(qū)衛(wèi)生局指出，節(jié)約下的這筆費(fèi)用是合理用藥的結(jié)果，它體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。參與上海醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的一位上海市社科院專(zhuān)家認(rèn)為，閔行模式使藥品企業(yè)省去了回扣促銷(xiāo)的費(fèi)用，供應(yīng)鏈優(yōu)化更降低了其物流成本，從中拿出一部分讓利的制度設(shè)計(jì)是合理的。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心主任李憲法指出，企業(yè)混淆了“中標(biāo)價(jià)”和“結(jié)算價(jià)”這兩個(gè)概念。按照國(guó)際通行的做法，這是價(jià)格形成的兩個(gè)過(guò)程；要求采購(gòu)價(jià)無(wú)條件采用中標(biāo)價(jià)，是對(duì)集中采購(gòu)的誤讀，結(jié)算價(jià)應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況在采購(gòu)環(huán)節(jié)形成。在基本藥物制度試點(diǎn)實(shí)施地區(qū)，“二次議價(jià)”普遍存在。江蘇省有關(guān)文件中，就同時(shí)出現(xiàn)有“中標(biāo)價(jià)”和“中標(biāo)零售價(jià)”，后者相當(dāng)于“結(jié)算價(jià)”。江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，既然閔行模式規(guī)定“一廠(chǎng)一配送”，且采購(gòu)標(biāo)的明確，就應(yīng)該取消“二次議價(jià)”，否則還是會(huì)給“潛規(guī)則”留下空間。她同時(shí)指出，采購(gòu)價(jià)格壓得過(guò)低可能會(huì)影響藥品的質(zhì)量，或者危及企業(yè)生存。對(duì)此吳東暉認(rèn)為，價(jià)格機(jī)制適當(dāng)?shù)牡贡谱饔茫梢源偈蛊髽I(yè)提高標(biāo)準(zhǔn)做大做強(qiáng)。但上海一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人指，閔行模式對(duì)利潤(rùn)率高的藥企比較有利，而一些便宜的常用藥本來(lái)利潤(rùn)就很低，面臨被擠出的風(fēng)險(xiǎn)。此外，閔行模式中的獨(dú)家配送，對(duì)以省為單位進(jìn)行的基本藥物集中采購(gòu)不一定適用。吳東暉表示，“像新疆、四川等幅員廣闊、區(qū)域差異大的省份，強(qiáng)求實(shí)行一個(gè)配送商，反而會(huì)增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)成本?！白詈檬前词袌?chǎng)規(guī)律來(lái)辦?！遍h行模式：更具現(xiàn)實(shí)意義的全國(guó)范本？閔行模式獲高層批示將在全國(guó)推廣的消息不脛而走。據(jù)知情人士透露，“上海世博會(huì)后，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組將赴上?？疾扉h行模式”閔行模式的出現(xiàn)與商業(yè)賄賂有很密切的關(guān)系。曾經(jīng)因?yàn)樯婕八幤坊乜罨乜鄄徽?dāng)行為，閔行區(qū)多個(gè)醫(yī)院院長(zhǎng)落馬，閔行區(qū)委因此要求區(qū)衛(wèi)生部門(mén)盡快改革，在兩任區(qū)委書(shū)記的堅(jiān)持下，閔行區(qū)改革了過(guò)去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)制度。實(shí)施至今，業(yè)內(nèi)對(duì)閔行模式褒貶不一。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，盡管閔行模式仍然存在很多爭(zhēng)議，但相比于正在醞釀中的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》來(lái)說(shuō)，閔行模式對(duì)于解決價(jià)格控制、支付結(jié)算、供應(yīng)體系這三大問(wèn)題更具實(shí)際意義。二次議價(jià)惹爭(zhēng)議“在上海市已公布的中標(biāo)價(jià)格上，通過(guò)與醫(yī)院談判，再返一部分利給醫(yī)院。這種二次議價(jià)的方式讓生產(chǎn)企業(yè)很受傷?！鄙虾：：缃癯剿帢I(yè)市場(chǎng)總監(jiān)楊昌順告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者。在業(yè)界人士看來(lái)，二次議價(jià)的過(guò)程正是閔行模式的核心所在。全區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)，在上海市公布的中標(biāo)成交品種目錄范圍內(nèi)集中進(jìn)行遴選，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與供應(yīng)商達(dá)成買(mǎi)賣(mài)合同，并向供應(yīng)商提供單一來(lái)源承諾，而供應(yīng)商則要對(duì)醫(yī)院實(shí)行批量作價(jià)，在全市統(tǒng)一中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再給予一定折扣。通過(guò)進(jìn)一步壓縮生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格空間，二次議價(jià)使得政府采購(gòu)價(jià)格有所降低?！皬哪撤N程度而言，醫(yī)院與企業(yè)通過(guò)協(xié)商實(shí)現(xiàn)了制衡，但這仍是政府干預(yù)的結(jié)果。”廣東長(zhǎng)昊藥業(yè)董事長(zhǎng)馬樂(lè)新如是評(píng)價(jià)說(shuō)。而二次議價(jià)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的倒逼，影響也不能小視?！靶∑髽I(yè)肯定是抵制的。對(duì)大企業(yè)而言，這是促使生產(chǎn)集中的過(guò)程?！毙袠I(yè)資深專(zhuān)家王宏志認(rèn)為。在部分生產(chǎn)企業(yè)看來(lái)，二次議價(jià)損害了生產(chǎn)企業(yè)的利益，而且其操作與國(guó)家7號(hào)文件的精神相違背。爭(zhēng)議由此產(chǎn)生。來(lái)自上海的一位不愿具名的醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為:“閔行模式就是政府變相向企業(yè)收錢(qián)，交得起錢(qián)的企業(yè)能夠?qū)⑺庂u(mài)到醫(yī)院，交不起的就被迫退出，因此，很多便宜的藥品就無(wú)法進(jìn)入閔行區(qū)的公立醫(yī)院?！倍鹾曛景l(fā)現(xiàn)，在目前已出臺(tái)的地方醫(yī)改方案中，不少地方是允許在政府采購(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價(jià)的。在他看來(lái)，公立醫(yī)院改革主要是補(bǔ)償方式改革，二次議價(jià)是提高補(bǔ)償效率。“藥品補(bǔ)償為零，不如提高補(bǔ)償效率，二次議價(jià)可能成為發(fā)展趨勢(shì)?！蓖鹾曛菊f(shuō)。而楊昌順顯然不希望看到這一情景發(fā)生。他說(shuō):“二次議價(jià)等于將現(xiàn)在的區(qū)域繼續(xù)分割細(xì)化，將大大加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)。改革應(yīng)該是政府加大投入，而不是轉(zhuǎn)嫁到生產(chǎn)企業(yè)?！睂?duì)于企業(yè)爭(zhēng)議二次議價(jià)，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任研究員李憲法則認(rèn)為企業(yè)現(xiàn)在混淆了一個(gè)基本概念。他指出:“很多地方認(rèn)為中標(biāo)價(jià)等于結(jié)算價(jià)，省里公布了一個(gè)中標(biāo)價(jià)，各地必須無(wú)條件貫徹落實(shí)，如果現(xiàn)在的購(gòu)買(mǎi)不是中標(biāo)價(jià)，那就不合法。實(shí)際上，這是對(duì)集中采購(gòu)的誤讀。按照國(guó)內(nèi)外通行的作法，中標(biāo)價(jià)和結(jié)算價(jià)是價(jià)格形成的兩個(gè)過(guò)程。現(xiàn)在我們可以以省為單位，根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合的支付能力去做零售價(jià)，由政府來(lái)確定這個(gè)支付價(jià)格，可是最終的結(jié)算價(jià)必須依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況在采購(gòu)過(guò)程當(dāng)中形成。”某大型醫(yī)藥公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)此表示:“二次議價(jià)在上海的確頗有爭(zhēng)議，也讓閔行模式蟄伏了很久。不過(guò)，模式創(chuàng)新總是要突破一些政策窠臼的?！爆F(xiàn)代物流的空間眾所周知，公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)之一就是如何補(bǔ)償失去的藥品加成收入。從目前情況看，完全補(bǔ)償公立醫(yī)院損失的難度比較大。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)補(bǔ)償機(jī)制這樣認(rèn)為:“國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的資金的增速已經(jīng)超過(guò)財(cái)政收入增長(zhǎng)的速度，但是公立醫(yī)院改革不能是缺多少補(bǔ)多少，真正的改革就應(yīng)該改革公立醫(yī)院的機(jī)制?！泵鎸?duì)補(bǔ)償?shù)碾y題，閔行模式在建立了現(xiàn)代物流制度之后，獲得了一個(gè)意外收獲，那就是其物流為公立醫(yī)院帶來(lái)了新利潤(rùn)。李憲法告訴本報(bào)記者:“企業(yè)有三個(gè)利潤(rùn)，物流是企業(yè)的第三利潤(rùn)源泉，這是所有人都明白的。公立醫(yī)院的物流為什么不能也形成一個(gè)新的利潤(rùn)來(lái)源呢?實(shí)際上，現(xiàn)在公立醫(yī)院的采購(gòu)渠道對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，這個(gè)渠道本身的價(jià)值完全可以帶來(lái)收益，去補(bǔ)償由于取消藥品加成給醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益的損失。”李憲法對(duì)此舉例表示，假設(shè)以前財(cái)政只能給公立醫(yī)院500億元的撥款，而如果建立現(xiàn)代物流可以為這筆撥款節(jié)省300億元，那由此可見(jiàn)采購(gòu)這一環(huán)節(jié)本身具有極大的成本壓縮空間。據(jù)調(diào)查，2008年，全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入加起來(lái)不到600億元，其中60%用到醫(yī)院內(nèi)部采購(gòu)供應(yīng)系統(tǒng)的消耗上，也就是常說(shuō)的供應(yīng)鏈成本。甚至在一些中西部地區(qū)的省份，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成的75%都消耗在內(nèi)部采購(gòu)供應(yīng)系統(tǒng)上，而從藥品加成拿出來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的只是很小一部分。供應(yīng)鏈管理受贊譽(yù)在閔行模式中，最被廣為推崇的是其供應(yīng)鏈管理?！伴h行在供應(yīng)鏈優(yōu)化方面應(yīng)該說(shuō)也是剛剛起步，目前是做到對(duì)醫(yī)院實(shí)行自動(dòng)補(bǔ)貨。”有業(yè)內(nèi)人士指出。供應(yīng)鏈管理正在成為醫(yī)藥領(lǐng)域的新寵。其目標(biāo)是在滿(mǎn)足客戶(hù)需要的前提下，對(duì)整個(gè)供應(yīng)鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管理，把物流與庫(kù)存成本降到最小。對(duì)醫(yī)藥行業(yè)而言，供應(yīng)鏈管理重點(diǎn)就在于改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在醫(yī)院和藥品供應(yīng)企業(yè)之間形成供應(yīng)鏈。醫(yī)院利用條形碼技術(shù)管理藥品的入庫(kù)和出庫(kù);藥品供應(yīng)企業(yè)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出的藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行自動(dòng)補(bǔ)貨，努力達(dá)到醫(yī)院零庫(kù)存，不斷減少在途庫(kù)存?！肮?yīng)鏈優(yōu)化管理也是提高補(bǔ)償效率的方式之一?！蓖鹾曛颈硎?。而包括閔行模式在內(nèi)的供應(yīng)鏈改革，都面臨著共同的難題一一至今物流標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，包括藥品條碼和藥品計(jì)算機(jī)編碼等，這對(duì)醫(yī)院和藥品供應(yīng)企業(yè)之間的對(duì)接造成了極大障礙。公立醫(yī)院的內(nèi)部藥品物流管理都是手工操作，用條形碼的不多。閔行區(qū)的處方藥中有30%?40%仍沒(méi)有條形碼。此外，現(xiàn)在閔行區(qū)的醫(yī)院讓出庫(kù)存的控制權(quán)，庫(kù)存不再屬于醫(yī)院而屬于上游企業(yè)，實(shí)現(xiàn)真正的零庫(kù)存也存在一定的政策難度。據(jù)負(fù)責(zé)閔行區(qū)70%配送量的某國(guó)內(nèi)大企業(yè)上海公司的老總表示：“醫(yī)院讓出庫(kù)存控制權(quán)后，所有的庫(kù)存都是醫(yī)院的在途庫(kù)存，這是國(guó)際上通行的作法，現(xiàn)在只能轉(zhuǎn)為鋪底庫(kù)存，所有權(quán)給醫(yī)院，但管理權(quán)屬于企業(yè)?！边€有一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題